外感发热临床路径与诊疗方案培训稿整理版

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外感发热(上呼吸道感染、流行性感冒)门诊中医临床路径

外感发热(上呼吸道感染、流行性感冒)门诊中医临床路径奚肇庆;余婉蓉
【期刊名称】《中国中医急症》
【年(卷),期】2013(022)006
【摘要】本文就外感发热(上呼吸道感染、流行性感冒)门诊中医临床路径进行扼要阐述,以供中医、中西医结合门诊临床参考.
【总页数】2页(P916-917)
【作者】奚肇庆;余婉蓉
【作者单位】江苏省中医院,江苏南京210029;南京中医药大学,江苏南京210029【正文语种】中文
【中图分类】R254.9
【相关文献】
1.外感发热(上呼吸道感染、流行性感冒)诊疗方案 [J], 奚肇庆;余婉蓉;刘清泉;崔咏
2.急性上呼吸道感染中医临床路径及疗效观察 [J], 余嗣崇
3.外感发热(上呼吸道感染、流行性感冒)诊疗方案 [J], 奚肇庆;余婉蓉;刘清泉;崔咏梅
4.外感发热(上呼吸道感染、流行性感冒)住院中医临床路径 [J], 奚肇庆;余婉蓉
5.外感发热中医临床路径门诊实施70例临床分析 [J], 江耀广;何嘉莉;周红;丁邦晗;覃晓兰;陈伯钧;罗翌
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外感发热(上呼吸道感染)中医临床路径(2014年)

（九）出院标准 1．体温恢复正常超过 24 小时以上、上呼吸道症状消失或明显减轻。 2．没有需要住院治疗的并发症。（十）有无变异及原因分析 1．治疗期间合并其他疾病需要其他治疗时，退出本路径。 2．病情加重或出现严重并发症时，退出本路径。 3．因患者及其家属意愿而影响本路径执行时，退出本路径。
二、外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径住院表年）
一、外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径标准住院流程
（一）适用对象中医诊断：第一诊断为外感发热（TCD 编码为；外感热病类 BNW，感冒病：BNW010，时行感冒病 BNW011，外感高热：BNW020）。西医诊断：第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10 编码：J06.903）或流行性感冒（ICD-10 编码：J11．151）。
（4）卫气同病证：自觉发热重，烦渴，小便短赤，舌红苔黄。恶寒或恶风，或高热寒战，流涕，咽痒咽痛，头痛头胀，喷嚏。舌红苔薄黄或黄腻，脉浮数或洪大。
（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）
诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。 1．诊断明确，第一诊断为外感发热（上呼吸道感染）。 2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤7 天。（五）进入路径标准 1．第一诊断必须符合外感发热（TCD 编码为：外感热病类 BNW，感冒病：BNW010，时行感冒病 BNW011，外感高热：BNW020）和上呼吸道感染（ICD-10：J06．903）／流行性感冒（ICD-10：J11．151）的患者。 2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。 3．内伤发热患者不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参,收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目 1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。（2）肝功能、肾功能、电解质。（3）心电图。

外感发热(上呼吸道感染)中医临床路径

外感发热中医临床路径一、外感发热（上呼吸道感染）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断:第一诊断为外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）。

西医诊断:第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10编码:J06.903）或流行性感冒（ICD-10编码：J11.151）。

（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》。

（2）西医诊断标准：参照《内科学》第9版（陆再英、钟南山主编，人民卫生出版社）。

2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”。

外感发热（上呼吸道感染）临床常见证候：风寒束表证风热犯表证暑湿袭表证卫气同病证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案”及中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。

1．诊断明确，第一诊断为外感发热（上呼吸道感染）。

2．患者适合并接受中医治疗。

（四）标准住院日为≤7天。

（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）和上呼吸道感染（ICD-10:J06.903）／流行性感冒（ICD-10：J11.151）的患者。

2．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

3．内伤发热患者不进入本路径。

（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。

注意证候的动态变化。

（七）入院检查项目1．必需的检查项目（1）血常规、尿常规、便常规。

（2）肝功能、肾功能、电解质。

（3）心电图。

（4）胸部X线片。

2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如痰培养、咽拭子培养、血培养、血清病毒抗体、心肌酶谱、传染病相关检查等。

外感发热(上呼吸道感染)临床路径

□密切观察，防止病情变化，必要时监护
□与家属沟通，交代病情及注意事项
□上级医师查房，根据病情调整诊疗方案
□中医四诊信息采集
□进行中医证候判断
□预防并发症和诊治
□病历书写和病程记录
□完善入院检查
重
点
医
嘱
长期医嘱
□内科外感发热护理常规
□分级护理、卧床
□病情较重者重症监护
□清淡饮食
□辨证服用中药汤剂、中成药
□分级护理
□清淡饮食
□辨证服用中药汤剂
□辨证静点中药注射液
□辨证应用口服中成药
□基础治疗
临时医嘱
□对症处理
长期医嘱
□停止所有长期医嘱
临时医嘱
□开具出院医嘱
□出院带药
主要
护理
工作
□护理常规
□完成护理记录
□观察并记录病情变化
□配合监护和急救治疗
□交代出院后注意事项
□协助办理出院手续
□送病人出院
病情
变异
记录
1．诊断明确，第一诊断为外感发热（上呼吸道感染）。
2．患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准
1．第一诊断必须符合外感发热（TCD编码为：外感热病类BNW,感冒病：BNW010，
— 41 —
急诊科中医临床路径
时行感冒病BNW011，外感高热：BNW020）和上呼吸道感染（ICD-10:J06.903）／流行性
□无
□有，原因:
1.
2.
□无
□有，原因:
1.
2.
责任
护士
签名
医师
签名
□辨证静点中药注射液
□基础治疗

外感发热(上呼吸道感染).

外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案一、诊断㈠疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11－2008）。

⑴发热，体温高于37.4℃，一般急性起病，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。

⑵有感受外邪病史。

⑶理化检查：血白细胞总数降低或明显升高，中性粒细胞增高，出现核左移。

2．西医诊断标准：参照《临床诊疗指南•呼吸病学分册》（中华医学会2005年）⑴根据病史、流行情况、鼻咽部症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。

进行细菌培养和病毒分离，或病毒血清血检查、免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血凝抑制试验等，可能确定病因诊断。

⑵血象：因多为病毒性感染，白细胞计数常正常或偏低，伴淋巴细胞比例升高。

细菌感染者可有白细胞计数与中性粒细胞增多和核左移现象。

⑶病原学检查：因病毒类型繁多，且明确类型对治疗无明显帮助，一般无需明确病原学检查。

需要时可用免疫荧光法、酶联免疫吸附法、血清学诊断或病毒分离鉴定等方法确定病毒的类型。

细菌培养可判断细菌类型并做药物敏感试验以指导临床用药。

㈡证候诊断：参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T11－2008）。

⑴表寒证：恶寒重、发热轻、无汗，头项疼痛、肢节酸痛，鼻塞、声重、喷嚏、流涕、咳嗽，口不渴，或渴喜热饮，苔薄白，脉浮紧。

⑵表热证：恶寒轻，或微恶风、发热较著，头胀痛、面赤，鼻塞、喷嚏、流涕稠涕，咳嗽痰稠，口干欲饮，舌边尖红、苔薄黄、脉浮数。

⑶秋燥证：咳嗽，痰少或无痰，喉痒，咽干唇燥，头痛，恶寒，发热，无汗。

苔薄白而干，脉浮紧。

⑷表湿证：身热不扬，恶寒，并见头重身困，胸脘胀闷，苔腻，脉濡。

⑸邪郁少阳证：症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者。

⑹邪伏膜原证：感受疫疠之邪初期，邪伏于膜原之处，以寒热定时发作，头痛如劈，身痛如被杖，胸胁胀闷，呕吐痰涎，苔白如积粉。

⑺气分热盛证：壮热面赤，烦渴引饮，口舌干燥，大汗出，脉洪大有力。

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清肺润燥。 ❖ 此类药多为芳香清宣之品，不宜久煎，过煮则味厚入中焦。
辨证分型
2 风热犯表证 2.1 银翘散加味组 2.7 麻黄连翘赤小豆合桔梗汤组 2.8 双黄连口服液组 2.9 银黄颗粒组 2.1 中药注射剂组
总病例数
4h内即刻退热>0.5℃
平均解热时间（h）
痊愈（率）
显效（率）
317 258(81.39%) 33.06 276(87.07%) 37(11.67%)
辨证分型
总例数
4h内即刻退热>0.5℃
平均解热时间（h）
痊愈（率）
显效（率）
1 风寒束表证
65 53(81.54%) 42.32 58(89.23%) 6(9.23%)
1.1 麻黄汤加味组
19 18(94.74%) 50.19 18(94.74%) 0(0.00%)
1.2 葛根汤加减组
12 11(91.67%)
辨证分型
总病例数
4h内即刻退热>0.5℃
平均解热时间（h）
痊愈（率）
显效（率）
3 暑湿袭表证
48 32(66.67%) 38.83 38(79.17%) 10(20.83%)
3.1 藿香正气散加减组
17 15(88.24%) 39.33 14(82.35%) 3(17.65%)
3.2 新加香薷饮加减组
解读
❖ 藿香正气散当以恶寒发热、腹痛吐泻、舌苔白腻为其辨证要点 ❖ 本方辛香温燥，阴虚火旺者忌用；夹有风热者宜加清热解毒之品。 ❖ 新加香薷饮中有金银花、扁豆花、连翘，药性偏凉，兼能内清暑热。夏
月暑湿感冒，身热心烦，有汗不畅，胸闷者。湿困卫表，肢体酸重疼痛，可加藿香、佩兰芳化宣表；里湿偏盛，胸闷脘痞，泛恶便溏，加苍术、陈皮化湿和中。 ❖ 可辨证选用中成药：藿香正气水（胶囊、软胶囊）、暑热感冒颗粒。 ❖ 暑热感冒颗粒主要成分为连翘、竹叶、北沙参、竹茹、荷叶、生石膏、知母、佩兰、丝瓜络、香薷、菊花等，祛暑解表，清热，生津。证见发热重，恶寒轻，汗出热不退，心烦口渴，溲赤、苔黄、脉数。
外感发热中医诊疗方案临床实施及应用
国家中医管理局重点专科急诊协作组外感发热协作组江苏省中医院奚肇庆
方案研究背景
❖ 2007年国家中医管理局批准全国23家急诊科为国家中医管理局重点专科，成立中医外感发热协作组，在急诊协作组领导下开展工作。
❖ 2008年协作组整理、梳理各重点专科，国家中医药行业专项、国家传染病等重点课题的基础上，完成外感发热验证方案
❖ 确诊标准：具有临床表现，以下1种或1种以上的病原学检测结果呈阳性者，可以确诊为流感，包括：流感病毒核酸检测、流感病毒快速抗原检测、流感病毒分离培养、急性期和恢复期双份血清的流感病毒特异性IgG抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
解读
外感发热的诊断应按以下步骤进行： ❖ 详细采集病史，判断是否为外感发热，确定发病时间。 ❖ 进行临床症状体征检查，首诊测量体温，根据体温观测表
13 12(92.31%) 44.14 11(84.62%) 2(15.38%)
3.3 藿香正气水（/胶囊/滴丸）组 18 5(27.78%) 36.33 13(72.22%) 5(27.78%)
例（0.32%）
3. 暑湿袭表证
❖ 治法：清暑祛湿 ❖ 推荐方药及参考剂量：（1）藿香正气散加减：藿香，大腹皮，白芷，紫苏，茯苓，半夏曲，白术，
陈皮，厚朴，桔梗，甘草。（2）新加香薷饮加减: 香薷，银花，鲜扁豆花，厚朴，连翘，半夏，六一
散。 ❖ 中成药：藿香正气水(胶囊、软胶囊)、暑热感冒颗粒。
大枣、生姜、桔梗、银花、生甘草。 ❖ 中成药：疏风解毒胶囊、双黄连口服液、银黄颗粒
解读
❖ 当辨清病邪性质。若风寒之症误用辛凉，汗不易出，病邪难以外达；而风热之证误用辛温，则有助热燥液动血之弊，或引起传变。
❖ 银翘散为“辛凉之平剂”，若衄血，为热伤血络，可去荆芥、淡豆豉之辛温，加白茅根、栀子炭等凉血止血；胸膈满闷夹有湿邪秽浊之气者，加藿香、郁金芳香化湿，辟秽化浊。
35.5
11(91.67%) 1(8.33%)
1.3 荆防败毒散加减组
15 11(73.33%)
52.58
12(80.00%) 3(20.00%)
1.4 时行感冒风寒束表基本方3组 2(66.67%)
72
3(100.00%) 0(0.00%)
1.5 正柴胡ห้องสมุดไป่ตู้粒剂组
13 10(76.92%) 10.54 11(84.62%) 2(15.38%)
的时点记录体温。 ❖ 尽快完成血常规检查，检查结果符合外感发热（上呼吸道
感染、流行性感冒）诊断标准及进入路径标准者方可进入本路径。 ❖ 必要时进行胸部X片检查，排除肺部感染、肺结核、肿瘤等其它疾病引起的发热患者。 ❖ 病情较重或诊断流行性感冒者,可进行病毒学检测及其它病原学检查。
（二）适用对象
涕、无汗或少汗、头痛、全身不适、肌肉酸痛。
2．西医诊断标准
❖ 症状：恶寒发热，鼻塞、流涕、咽痛、头痛，全身酸痛、乏力。
❖ 主要体征：鼻黏膜充血、水肿，有分泌物，咽部充血，扁桃体肿大。
❖ 实验室检查：血常规白细胞总数多为正常或偏低。
3. 流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）
❖ 诊断要点：在流感流行时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状；在任何时期，出现发热伴咳嗽和/或咽痛等急性呼吸道症状，并且可以追踪到与流感相关的流行病学史—如患者发病前7天内曾到有流感暴发的单位或社区；与流感可疑病例共同生活或有密切接触；从有流感流行的国家或地区旅行归来等。
❖ 临床应用时，可根据地域特点和临床经验，选择与本诊疗方案推荐药物具有相同功效的中成药。
❖ 外感发热病在卫表，邪从表解，一般无传变。但老人、婴幼儿、体弱,或感受时邪较重者，可见化热入里犯肺，逆传心包（如并发肺炎，流感的肺炎型、中毒型）的传变过程，当以温病辨治原则处理。
（一）辨证选择口服中药汤剂或中成药
91 68(74.73%) 41.16 73(80.22%) 17(18.68%)
6 5(83.33%) 40.52 6(100.00%) 0(0.00%)
25 17(68.00%) 31.4 22(88.00%) 2(8.00%)
16 11(68.75%) 22 16(72.73%)
21.53 20.57
12(75.00%) 3(18.75%) 14(63.64%) 7(31.82%)
❖ 外感发热临床路径研究报告显示：风热犯表证纳入病例317例 ❖ 平均门诊/住院日4.84天， ❖ 4h内即刻退热>0.5℃258例（81.39%） ❖ 平均解热时间33.06h ❖ 临床痊愈276例（87.07%）、显效37例（11.67%）、有效3例（0.95%）、无效1
一、诊断
（一）疾病诊断
❖ 1. 中医诊断标准（参照中华中医药学会发布《中医内科常见疾病诊疗指南》（ZYYXH/T11-2008）。）
❖ （1）诊断要点 ❖ 发热，初起常伴恶寒、咳嗽、头身疼痛。 ❖ 有感受外邪病史。 ❖ 理化检查：血常规，白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞比例
增高。 ❖ （2）主要症状：恶寒发热，咽痒或痛、鼻塞、打喷嚏、流
❖ 使用解表散寒剂后，应卧床休息，加盖衣被以助汗。 ❖ 在使用解表药物时候，煎煮时间不宜太长，时间太长，有效
成分容易挥发，一般煮沸在煎煮5-6分钟即可，温服之，病止则药停。 ❖ 外感发热临床路径研究病历报告显示：纳入病例65例 ❖ 平均门诊/住院日3.95天 ❖ 4h内即刻退热>0.5℃53例（81.54%） ❖ 平均解热时间42.32h ❖ 临床痊愈58例(89.23%)、显效6例(9.23%)、有效1例(1.54%)、无效0例
❖ 卫气同病证根据叶天士“温邪入气，邪未伤津，犹可透表” 的原则，邪在卫分即可清气，邪在气分仍可透表，把住卫气关，可有效地阻断病情的传变。
❖ 根据患者具体情况和临床经验，将诊疗方案中的各种治疗方法进行有机结合，而不是简单的叠加。
❖ 本诊疗方案中提供的方剂为基本处方，可根据具体情况酌情调整药味、剂型等，并参照相关法规和临床经验确定药物剂量。
❖ 2011年11月完成780例外感发热临床路径评估，完成外感发热中医药行业专项随机、双盲270例分析。
❖ 2011年12月-2012年2月综合各协作单位病历资料统计和反馈意见表，完成外感发热门诊、住院国家中医临床路径的修订工作，制定外感发热临床路径和实施方案培训材料和推广应用。
外感发热（上呼吸道感染）诊疗方案
❖ 麻黄连翘赤小豆汤适用于表证未解，湿热内蕴，解表发汗以散在表之寒，清利小便以泄在里之热。
❖ 疏风解毒胶囊疏风清热，解毒利咽，用于风热症。含虎杖、连翘、板蓝根、柴胡、败酱草、马鞭草、芦根、甘草等。
❖ 双黄连口服液含有金银花、黄芩、连翘等，清热解毒。用于风热感冒。 ❖ 银黄颗粒主要成分是金银花、黄芩提取物，清热解毒，透表祛邪。 ❖ 若风热化燥伤津，或秋令感受温燥之邪，可酌配南沙参、天花粉、梨皮
根、炙甘草、羌活、苏叶 ❖ 中成药：感冒清热冲剂、正柴胡饮颗粒、九味羌活颗粒、散
寒解热口服液。
解读
❖ 若有兼夹它邪者又可复入清热、祛湿、补益等药物，达到兼顾治疗。 ❖ 麻黄汤为风寒表实基础方，为辛温发汗之峻剂，凡表虚自汗、体虚外感、
产后、失血等均不宜使用。运用时兼顾地域不同，西北天寒之地，麻黄用量可适当加大剂量，东南温热之地，麻黄用量亦小。 ❖ 葛根汤方由桂枝汤加葛根、麻黄而成。方中葛根为主药，升津液、舒筋脉；桂枝汤解肌发表，调和营卫。本证与麻黄汤证均为伤寒表实，但葛根汤证太阳经输不利症状突出，表现为项背拘急不舒。 ❖ 荆防败毒散辛温发汗，疏风祛湿，用于时行感冒，风寒夹湿证。 ❖ 感冒清热冲剂由荆芥穗、桔梗、柴胡、苦杏仁等组成，具有疏风散寒，解表清热作用，适用于风寒感冒。 ❖ 正柴胡颗粒适用于外感风寒轻证。 ❖ 九味羌活颗粒解表除湿，适用于风寒表征，兼见头痛、肢体酸痛，退热功效较好。 ❖ 散寒解热口服液功能散寒解表，宣肺止咳。用于感冒风寒证。