NCCN2010版头颈部肿瘤临床实践指南解读陈晓钟（浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022）
NCCN肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。NCCN指南制定专家组汇集多学科团队,充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 2010版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读。
1按AJCC分期第7版对TNM分期进行了更新
几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a、T4b分期中分别增加了描述性的说明：T4a为局部中度浸润的疾病；T4b为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。
1.1唇癌和口腔癌TNM分期
T4a增加了局部中度浸润的疾病。
(唇)肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤(如颏或鼻)。
(口腔)肿瘤侵犯邻近结构[如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤]。
T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。
1.2咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM分期系统
鼻咽部：鼻咽癌中第6版的T2a（肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7版的T1，而T2b（咽旁间隙侵犯）作为第7版的T2(T2不分a、b)。而淋巴分期中的改变为：N1增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm。
口咽：T3增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。
下咽：T3增加了肿瘤累及食管(原为T4a)。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。
口咽、下咽淋巴结分期无变化。
1.3喉部TNM分期
声门上：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。
声门型：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。
声门下：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。
N分期未见变化。
1.4大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM分期
T4a增加中度浸润的疾病。T4b增加非常广泛浸润的疾病。
1.5鼻腔、鼻窦TNM分期
T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。
收稿日期：2010-07-05述评
Interpretation on Clinical Guide of Head and Neck Cancer NCCN,2010Edition
CHEN Xiao-zhong
摘要：2010版头颈部肿瘤NCCN指南较2009版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。
主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN
中图分类号：R739.91文献标识码：A文章编号：1671-170X（2010）07-0511-05
Journal of Oncology,2010,Vol.16,No.7
1.6头颈部黏膜恶性黑色素瘤TNM分期
为新增加病种的分期方法。
T3：黏膜疾病。
T4a：中度浸润的疾病，肿瘤侵犯深部软组织，软骨、骨或覆盖皮肤。
T4b：非常广泛浸润的疾病，肿瘤侵犯脑、硬脑膜、颅底、后组颅神经(Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ)、咀嚼肌间隙、颈动脉、椎前间隙或纵隔结构。
NX：局部淋巴结不能评价。
N0：无局部淋巴结转移。
N1：有局部淋巴结转移。
2各种肿瘤的顺序进行了重新排列
2010版NCCN不仅对肿瘤的排列顺序进行调整，而且增加了完全新的3个章节“黏膜黑色素瘤”、“随访建议”、“手术治疗原则”，并对“涎腺肿瘤”、“原发灶不明的颈部转移癌”章节的内容作了重大的更新。
3对头颈部肿瘤的放射治疗剂量作了全面的调整
3.1根治性放疗
原发灶以及受侵淋巴结：①常规分割放疗由“≥66Gy”（口咽癌由“70Gy”、鼻咽癌由“≥70Gy”）均更新为“66~74Gy”。②非常规分割放疗剂量由“6次/周加速放疗；肉眼可见病变照射剂量为70Gy，亚临床病变照射剂量≥50Gy”更新为“肉眼可见病变照射剂量为66~74Gy，亚临床病变照射剂量44~64Gy”。对所有头颈部肿瘤的颈部未受侵淋巴结区域，由常规分割放疗的“≥50Gy（2.0Gy/d）”更新为“44~64Gy （1.6~2.0Gy/次）”[1]。
3.2术后放疗
原发灶及受侵淋巴结区域：“≥60Gy”更新为“60~66Gy”，未受侵淋巴结区域由“≥50Gy（2.0Gy/ d）”更新为“44~64Gy（1.6~2.0Gy/次）”。
3.3同步化放疗
常规分割放疗原发灶以及受侵淋巴结仍为≥70Gy（2.0Gy/d），颈部及未受侵淋巴结区域由“44~60Gy”更改为“44~64Gy（1.6~2.0Gy/次）”。黏膜黑色素瘤、涎腺肿瘤及一些特殊照射方法的照射剂量在不同肿瘤中有不同的要求。调强放疗（IMRT）在2010版的指南中得到进一步的推荐，对于口咽癌、上颌窦或鼻窦肿瘤及鼻咽癌患者中明确推荐进行IMRT治疗，以便将一些重要组织结构的照射剂量减少至最低并在降低远期毒性方面起到作用[2~6]。
4化疗及靶向药物在头颈部肿瘤中的推荐应用明显增加
诱导化疗后给予化/放疗（3类）被列入鼻咽癌分期为T1，N1~3；T2~T4，任何N期患者，作为一种新的治疗选择方案加入指南中，诱导化疗也被列为需要做全喉切除T3、N0及不需要全喉切除T1~2、N+和选择性的T3、N1患者的治疗选择方案。关于诱导化疗的疗程数，以往的指南中对不同的肿瘤有2个及3个疗程的指导，但在最新的指南中对所有的诱导化疗均不作疗程数的指定，但指出在临床试验中，诱导化疗的疗效评估在治疗2个或3个周期后进行。而且在指南中对诱导化疗的机构进行了推荐，诱导化疗只有在三级医疗机构中才能实施。
在全身治疗原则中对化疗药物及化疗方案作了较大更新。⑴对头颈部鳞癌（包括唇、口腔、口咽、下咽、声门型喉癌、声门上型喉癌、筛窦、上颌窦、原发灶不明癌）：①全身治疗＋同步放疗中，单药顺铂推荐由“2A类”更新为“1类”[7~9]，西妥昔单抗由“2A 类”更新为“1类”[10]，其循证医学的依据是基于“Bonner”的Ⅲ期随机试验，放疗联合西妥昔单抗治疗局部晚期头颈癌，424例患者被随机分为单纯放疗组213例，放疗联合西妥昔单抗组211例，放疗联合西妥昔单抗组患者的中位总生存期为49.0个月，单纯放疗组为29.3个月，放疗联合西妥昔单抗组患者的5年总生存率为45.6%，单纯放疗组为36.4%。卡铂/紫杉醇作为新的选择方案（2B类）被加入指南中[11]，仍然保留了原来指南中的5-Fu/羟基脲，顺铂/紫杉醇，顺铂/5-Fu灌注，卡铂/5-Fu灌注的化疗方案[12~14]。②术后化放疗中，单药顺铂，对于高危患者为“1类”推荐[15~17]。③诱导/后续化疗中，强调如果选作诱导化疗，多西他赛/顺铂/5-Fu作为“1类”推荐[18~20]，其循证医学的依据主要是基于2个临床研究结果（TAX323Ⅲ期临床研究和TAX324Ⅲ期临床研究）。
并对诱导化疗后的同步化疗药物作了推荐：在同步化放疗中应用的药物通常包括每周1次的铂类药物，每周1次的紫杉类药物或者西妥昔单抗[21]。⑵在鼻咽癌中，放疗/顺铂序贯顺铂/5-Fu由“2A”类更改为“1类”[22]。⑶对复发的、不可切除的或转移性的（无法治愈的）病变：“顺铂或卡铂＋5-Fu±西妥昔单抗”更新为“顺铂或卡铂＋5-Fu＋西妥昔单抗（1类）”，其循证医学的依据是基于“Extreme”Ⅲ期随机试验[23]，西妥昔单抗在复发和/或转移的头颈部鳞癌（SCCHN）的治疗中获得了很大的成功。442例复发和/或转移的SCCHN随机分为220例接受铂类（顺铂或卡铂）联合5-Fu治疗，222例接受在铂类（顺铂或卡铂）联合5-Fu治疗的基础上联合西妥昔单抗治疗，结果联合西妥昔单抗显著提高了肿瘤缓解率（20%vs 36%）和中位生存期（7.4个月vs10.1个月），且进展风险降低了46%。并且三药方案的毒性可以耐受。顺铂＋5-Fu被加入指南作为新的可供选择的方案[24，25]。
5黏膜黑色素瘤
头颈部黏膜黑色素瘤虽然其病因学并不清楚，但在临床中并不少见，并且流行病学的资料显示其发病率有增高的趋势。头颈部黏膜黑色素瘤临床表现恶性程度高，预后差，该指南为黏膜黑色素瘤患者提供了检查、治疗、随访以及放疗的建议。
指南中对黏膜黑色素瘤的诊断强调活检取得病理并进行适当的免疫组化（HMB-45、S-100、Melan-A）以明确诊断，要求进行仔细完整的临床检查和必要的影像学检查以了解肿瘤的局部侵犯范围和远处转移情况。
对黏膜黑色素瘤的治疗根据发生的解剖学部位不同，指南进行不同的推荐：⑴对发生于鼻窦或鼻腔的黏膜黑色素瘤：Ⅲ期行原发肿瘤广泛手术切除并强烈考虑对原发部位进行术后放疗；T4a、N0行广泛手术切除，对原发部位进行术后放疗；T3~4a、N1行广泛手术切除+阳性颈部症状者行颈清扫，对原发部位和颈部进行术后放疗；Ⅳb、Ⅳc期推荐临床试验，或者进行原发灶放疗，生物治疗或最佳支持治疗。⑵对发生于口腔、口咽、喉或下咽的黏膜黑色素瘤：Ⅲ期行原发肿瘤广泛手术切除，选择性颈清扫，强烈考虑术后放疗；Ⅳa期行广泛手术切除+颈清扫，术后放疗；Ⅳb、Ⅳc期推荐临床试验，或者进行原发灶放疗或全身治疗，或最佳支持治疗。⑶原发灶不明的黑色素瘤治疗：Ⅴ区、枕部淋巴结行侧后方淋巴结清扫，其他所有淋巴结部位行颈清扫，并可考虑行淋巴结瘤床放疗及辅助全身治疗[26]。⑷对黏膜黑色素瘤术后放射治疗的靶区确定：鼻窦区为原发部位及2~3cm的边缘或解剖区域；口腔、口咽、下咽区为原发部位及2~3cm的边缘或解剖区域，同时对有淋巴结转移的颈部进行放疗，对局部术后复发的原发部位强烈推荐放疗。放疗的剂量和分割模式为：原发灶和高危颈部区域（包括≥2个淋巴结转移、单个淋巴结≥3cm、淋巴结包膜外受侵、单个淋巴结切除，未作深入的淋巴结区域清扫、术后淋巴结区域复发）60~66Gy（2.0Gy/次），低危、颈部未进行淋巴结清扫或未受侵区域50~60Gy（2.0Gy/次)。
6随访建议
既往的NCCN各个疾病均有随访的内容，最新的NCCN将随访内容统一归为单独的一章“随访建议”。指南中为头颈部肿瘤所有病变部位的患者提供随访建议，主要有三个方面的内容：①对不同时间及不同内容的随诊频次进行规定。②对肿瘤的随诊项目进行了要求：包括原发灶、可能转移的部位及可以作为监测的指标。③治疗后正常组织及器官功能的评价和康复建议。
7手术原则
对所有需要进行手术治疗的头颈部肿瘤患者提供一般原则，包含以下几方面的内容：（1）评价：术前进行综合的评价，对患者有一个全面的了解，制定完善的综合治疗计划，既要考虑肿瘤治疗最大限度提高生存率，又要尽可能保留患者的器官功能，并有前瞻性康复计划。（2）综合治疗：强调多学科的协调和整合在肿瘤治疗中作用。（3）可切除性评估：列举了头颈部肿瘤中可能无法切除的侵犯部位，引起临床医生注意。（4）原发肿瘤切除：强调了以治愈为目的的原发肿瘤的完全切除原则，并保证有足够的无肿瘤切缘。（5）切缘：手术强调有足够的切缘，并定义了原发肿瘤的各种切缘情况及颈清扫的分区切缘。（6）颅神经Ⅶ、Ⅹ（包括喉返神经）、Ⅺ、Ⅻ的手术处理：术前对肿瘤与颅神经的关系有充分的了解，手术既不
Journal of Oncology,2010,Vol.16,No.7
能留下大块肿瘤组织又要尽最大努力保留颅神经的结构和功能，必要时可考虑术后放化疗。（7）颈部处理：原发肿瘤的部位和临床分期是头颈部肿瘤进行颈部淋巴结处理的决定因素，包括颈清的区域和类型。（8）复发的处理：原发肿瘤的复发仍可考虑行积极的外科处理，颈部淋巴结的复发可行挽救性手术，初次出现的颈淋巴结转移行颈清扫，以上情况根据临床要求也可考虑非手术治疗。（9）化放疗或放疗后的颈部评价：对未能进行手术治疗的颈部肿瘤经放化疗或放疗后定期进行肿瘤情况评价，根据检查的结果来决定进一步的处理方案[27]。（10）监测：肿瘤治疗后的随访监测是肿瘤科医生必须有计划完成的工作，不仅要追踪肿瘤的情况，还要观察患者的器官功能变化，以及精神、社会行为的状况。
8涎腺肿瘤
在涎腺肿瘤治疗指南中对复发的治疗进行了较大的更新，强调以初次治疗有无放疗病史来选择不同治疗方案。（1）无放疗史的局部区域复发：可手术切除的患者选择外科完整切除，术后根据肿瘤的不同预后因素及病理类型进行随诊观察或放疗，或化/放疗，不可手术切除者行放疗或化/放疗。（2）有放疗史的局部区域复发或第二原发肿瘤，可再次手术切除者推荐行手术治疗，或推荐进行临床试验，也可再次放疗±化疗。（3）远处转移患者推荐进行临床试验，或对全身情况好的PS0~2患者可考虑行化疗、期待治疗或选择性转移灶切除术，对PS3的患者推荐最佳支持治疗。
9原发灶不明的颈部转移癌
对原发灶不明的颈部转移癌在2010版NCCN 中主要有三个方面的更新：（1）特别强调了取得病理的重要性以进一步指导查找原发灶和指导治疗，增加了进行腔镜检查的推荐，并在推荐针吸活检的基础上，必要时可考虑开放性活检。（2）对行颈清术后的淋巴结不同侵犯情况的进一步治疗进行了更系统的分类。对无包膜外受侵的不同区域的N1选择性地进行相关区域放疗；对无包膜外受侵的不同区域的N2、N3，除了选择性地进行相关区域放疗外，还增加了化疗/放疗作为2B类证据的方案供选择；对有包膜外受侵的转移淋巴结患者颈清术后化疗/放疗作为1类证据推荐并进行相关区域放疗[15~17]。（3）对未进行颈清扫的颈部转移癌，化/放疗由3类证据提高为2B类证据，并且对经治疗后达完全临床缓解的该类患者进行治疗后评估，再选择进一步的检查和治疗方案，并在“手术原则”中进行详细的指导。
总之，2010版头颈部肿瘤临床实践指南为医生在临床工作中提供原则性的指导，并且随着新的临床研究结果的不断提供，指南的原则及方案也将不断更新和修正。
参考文献：
[1]Overgaard J,Hansen HS,Specht L,et al.Five compared
with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck:DAHANCA6 and7randomised controlled trial[J].Lancet,2003,362 (9388):933-940.
[2]Dogan N,King S,Emami B,et al.Assessment of different
IMRT boost delivery methods on target coverage and nor-mal-tissue sparing[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2003, 57(5):1480-1491.
[3]Lee NY,de Arruda FF,Puri DR,et al.A comparison of
intensity-modulated radiation therapy and concomitant boost radiotherapy in the setting of concurrent chemothera-py for locally advanced oropharyngeal carcinoma[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,66(4):966-974.
[4]Lee NY,O'Meara W,Chan K,et al.Concurrent
chemotherapy and intensity modulated radiotherapy for lo-coregionally advanced laryngeal and hypopharyngeal can-cers[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2007,69(2):459-468.
[5]Schoenfeld GO,Amdur RJ,Morris CG,et al.Patterns of
failure and toxicity after intensity-modulated radiotherapy for head and neck cancer[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2008,71(2):377-385.
[6]Wolden SL,Chen WC,Pfister DG,et al.Intensity-modu-
lated radiation therapy(IMRT)for nasopharynx cancer:up-date of the Memorial Sloan-Kettering experience[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2006,64(1):57-62.
[7]Forastiere A,Maor M,Weber R,et al.Long term results of
Intergroup RTOG91-11:a phaseⅢtrial to preserve the larynx-induction cisplatin/5-Fu and radiationtherapy versus concurrent cisplatin and radiation therapy versus radiation therapy[J].J Clin Oncol,2006,24(Suppl):abstr5517. [8]Adelstein DJ,Li Y,Adams GL,et al.An intergroup phase
Ⅲcomparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients
with unresectable squamous cell head and neck cancer[J].
J Clin Oncol,2003,21(1):92-98.
[9]Chan AT,Leung SF,Ngan RK,et al.Overall survival after
concurrent cisplatin radiotherapy compared with radio-therapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma[J].J Natl Cancer Inst,2005,97(7):536-539. [10]Bonner JA,Harari PM,Giralt J,et al.Radiotherapy plus
cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer:5-year survival data from a phase3randomised trial,and relation between cetuximab-induced rash and survival[J].Lancet Oncol,2010,11(1):21-28.
[11]Suntharalingam M,Haas ML,Conley BA,et al.The use of
carboplatin and paclitaxel with daily radiotherapy in pa-
tients with locally advanced squamous cell carcinomas of the head and neck[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2000, 47(1):49-56.
[12]Garden AS,Harris J,Vokes EE,et al.Preliminary results
of Radiation Therapy Oncology Group97-03:a randomized phaseⅡtrial of concurrent radiation and chemotherapy for advanced squamous cell carcinomas of the head and neck[J].J Clin Oncol,2004,22(14):2856-2864.
[13]Taylor SG4th,Murthy AK,Vannetzel JM,et al.Randomized
comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infu-sion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer[J].J Clin Oncol,1994,12
(2):385-395.
[14]Denis F,Garaud P,Bardet E,et al.Final results of the94-
01French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma[J].J Clin Oncol,2004,22(1):69-76.
[15]Cooper JS,Pajak TF,Forastiere AA,et al.Postoperative
concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck[J].N Engl J Med,2004,350(19):1937-1944.
[16]Bernier J,Domenge C,Ozsahin M,et al.Postoperative ir-
radiation with or without concomitant chemotherapy for lo-cally advanced head and neck cancer[J].N Engl J Med, 2004,350(19):1945-1952.
[17]Bernier J,Cooper JS,Pajak TF,et al.Defining risk levels
in locally advanced head and neck cancers:a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC(#22931)and RTOG(#
9501)[J].Head Neck,2005,27(10):843-850.
[18]Vermorken JB,Remenar E,van Herpen C,et al.EORTC
24971/TAX323Study Group.Cisplatin,fluorouracil,and docetaxel in unresectable head and neck cancer[J].N En-gl J Med,2007,357(17):1695-1704.
[19]Posner MR,Hershock DM,Blajman CR,et al.Cisplatin
and fluorouracil alone or with docetaxel in head and neck cancer[J].N Engl J Med,2007,357(17):1705-1715. [20]Pointreau Y,Garaud P,Chapet S,et al.Randomized trial
of induction chemotherapy with cisplatin and5-fluo-
rouracil with or without docetaxel for larynx preservation [J].J Natl Cancer Inst,2009,101(7):498-506.
[21]Chitapanarux I,Lorvidhaya V,Kamnerdsupaphon P,et al.
Chemoradiation comparing cisplatin versus carboplatin in locally advanced nasopharyngeal cancer:randomised,non-inferiority,open trial[J].Eur J Cancer,2007,43(9):1399-1406.
[22]Al-Sarraf M,LeBlanc M,Giri PG,et al.Chemoradiothera-
py versus radiotherapy in patients with advanced nasopha-ryngeal cancer:phaseⅢrandomized intergroup study 0099[J].J Clin Oncol,1998,16(4):1310-1317.
[23]Vermorken JB,Mesia R,Rivera F,et al.Platinum-based
chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer[J].
N Engl J Med,2008,359(11):1116-1127.
[24]Gibson MK,Li Y,Murphy B,et al.Randomized phaseⅢ
evaluation of cisplatin plus fluorouracil versus cisplatin plus paclitaxel in advanced head and neck cancer (E1395):an intergroup trial of the Eastern Cooperative Oncology Group[J].J Clin Oncol,2005,23(15):3562-3567.
[25]Forastiere AA,Metch B,Schuller DE,et al.Randomized
comparison of cisplatin plus flurouracil and carboplatin plus fluorouracil versus methotrexate in advanced squa-mous cell carcinoma of the head and neck:a Southwest Oncology Group Study[J].J Clin Oncol,1992,10(8):1245-1251.
[26]Ang KK,Peters LJ,Weber RS,et al.Postoperative radio-
therapy for cutaneous melanoma of the head and neck re-gion[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,1994,30(4):795-798.
[27]Kutler DI,Patel SG,Shah JP.The role of neck dissection
following definitive chemoradiation[J].Oncology(Williston Park),2004,18(18):993-998.
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 美国国家综合癌症网络(NCCN)指南是目前国际上应用最广泛的肿瘤学临床指南之一。近期，NCCN发布了2014年第一版头颈部肿瘤临床实践指南，该指南与2013年第二版相比，诊治原则方面仅在细节上进行了部分修订。本文主要对新版NCCN头颈部肿瘤指南外科治疗及放化疗方面的更新进行解读，希望能为临床医生深入理解和应用该指南提供帮助。 头颈部肿瘤外科手术治疗方面的更新 对临床未发现肿大淋巴结的口腔癌患者是否需要行颈清扫术，一直存在较大争议，这取决于医生对颈淋巴结的病理状态的正确评估。故对T1~2、N0，即原发灶直径≤6cm淋巴结转移阴性者，新版指南增加“原发灶切除±前哨淋巴结(SLN)活检”这一项目，目的是根据SLN病理结果指导手术者决定是否为患者进一步行颈清扫术。 旧版指南对于声门型喉癌原位癌的治疗方法有两种:内镜下切除和放疗，新指南则进一步指出推荐内镜下切除术。而对于T1~2，N0和某些T3术后切缘阳性者的处理方式应选择二次手术或放疗，不再对≥T2或伴其他危险因素者考虑联合放化疗。 2013年指南列出了7种与预后相关的肿瘤累及区域，即①侵犯翼内肌;②肉眼可见颅底侵犯;③直接侵犯上鼻咽，深部侵犯咽鼓管和鼻咽侧壁;④侵犯颈总动脉;⑤侵犯皮肤;⑥侵犯纵膈、颈椎或椎前筋膜;⑦皮下转移。新版指南仍沿用，但进一步提出对于有癌肿完整切除可能的患者，这些区域累及都不能作为绝对禁忌证。 对于原发灶的切除，新版指南新增了两点:1、骨髓腔侵犯是节段性切除的指征，骨髓冰冻切片有助于指导手术切除范围;2、随着机器人及激光辅助切除术在头颈部肿瘤原发灶治疗中逐渐普及，指南指出，合理运用新技术是关键，重点是要求医生具有熟练的操作技能和丰富的临床经验。 头颈部肿瘤化疗方面的更新 2014年的新版指南中推荐的一线化疗方案没有改变，仍然是同期顺铂化疗联合放疗。随机对照Ⅲ期临床试验研究发现序贯放化疗和同期联合放化疗较联合诱导化疗在生存率上没有明显差异。故新版指南在鼻咽癌辅助化疗后放化疗方案中，将PF方案(顺铂+5-氟尿嘧啶)治疗后行顺铂+放疗的推荐级别由1类降为2A类证据，同样将顺铂+5-氟尿嘧啶治疗后行卡铂+放疗的推荐等级由2A降为2B类证据。诱导/贯续化疗中，新指南中增加DP方案(多西他赛+顺铂)，推荐等级2B类证据。
头颈部肿瘤是全球第六大癌症，占所有恶性肿瘤的2.8%，主要的治疗措施有手术，放疗和化疗。 吞咽障碍是头颈部肿瘤常见症状，也是肿瘤治疗后的一种并发症，头颈部肿瘤的治疗导致神经肌肉和感觉功能受损，影响吞咽的各个时期。吞咽障碍的严重程度与肿瘤的侵犯位置，大小，切除的程度、自然重建和药物副作用等因素有关。 ｛临床表现｝ 头颈部肿瘤相关的吞咽障碍可能由于肌肉、骨骼、神经等组织结构的外科切除所致，也可能由抗肿瘤治疗所致。 1.放疗对吞咽功能的影响 外放疗对吞咽功能的影响包括早期和晚期效应。 早期包括口腔干燥症、表皮红斑溃疡，出血，疼痛及黏膜炎等，这些症状通常会引起吞咽疼痛，从而导致饮食习惯发生改变，需要药物控制疼痛或者依赖非经口进食。口腔干燥症一般持续时间较长，且随着时间延长而加重。 晚期包括放射性骨坏死、牙关紧闭、味觉退减、肌肉血供减少造成肌肉纤维化和肌纤维数量减少等，放疗数年后可能出现舌骨复合体固定、舌运动幅度减少，声门关闭不全及环咽肌松弛，最终导致误吸发生。 2.化疗对吞咽功能的影响 头颈部肿瘤的化疗会对患者的吞咽功能及营养状态产生多种副作用，包括恶心，呕吐，口腔炎，无力及疲劳，厌食和体重降低等。据报道黏膜炎的发病率约40%。多表现为咀嚼和吞咽疼痛，口腔出血，进食困难，脱水，恶心等。另外，细胞毒性药物如甲氨蝶呤和氟尿嘧啶也会导致吞咽障碍，放射性增敏剂在增强放疗疗效的同时也增加了发生放疗后黏膜炎的风险。 3.吞咽和术后放疗 尽管术式，范围及切除位置对吞咽功能预后起主要作用，但是术后放疗也会影响吞咽功能的康复。经过放疗的患者，口腔和咽部功能严重受损，包括口腔运送时间延长延长、咽部残留
头颈部肿瘤用药 一、尼妥珠单抗Nimotuzumab 制剂与规格：注射液：50mg（10ml）/瓶 适应证：与放疗联合治疗EGFR基因阳性表达的Ⅲ～Ⅳ期鼻咽癌。 合理用药要点： 1.首次给药应在放射治疗的第一天，并在放射治疗开始前完成。之后每周给药一次，共8周，患者同时接受标准的放射治疗。 2.用药期间必须注意常见的皮肤反应和腹泻。 3.尚未确定18岁以下儿童使用本品的安全性和疗效。 4.应由熟练掌握EGFR检测技术的专职人员进行EGFR表达水平的检验。 5.尼妥珠单抗冻融后抗体大部分活性将丧失，故在储存过程中严禁冷冻。 6.尼妥珠单抗配制的溶液在输液容器中2～8℃时，其物理和化学稳定性可保持12小时，在室温下可保持8小时。储存时间超过上述时间，不宜继续使用。 7.孕妇或没有采取有效避孕措施的妇女应慎用。本品属于IgG1类抗体，由于人IgG1能够分泌至乳汁，建议哺乳期
妇女在本品治疗期间以及在最后一次给药后60天内停止哺乳。 二、索拉非尼Sorafenib 制剂与规格：片剂：200mg 适应证：治疗局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性分化型甲状腺癌。 合理用药要点： 1.空腹给药，用药前无需进行基因检测。若长期病情稳定，不需服用此类药物。 2.存在可疑的药物不良反应时，可能需要暂停和/或减少索拉非尼剂量。 3.最常见的不良反应有腹泻，乏力，脱发，感染，手足皮肤反应，皮疹。 4.对索拉非尼或本品任一非活性成分有严重过敏症状的患者禁用。 5.与UGT1A1途径代谢/清除的药物联合应用时，需谨慎；与多西他赛联合应用时，需谨慎；与CYP3A4诱导剂联合应用时可导致索拉非尼的药物浓度降低；与新霉素联合应用可导致索拉非尼的暴露量下降。 三、纳武利尤单抗 Nivolumab 制剂与规格：注射液：40mg（4ml）/瓶、100mg（10ml）/瓶
中国疝和腹壁外科 专业指南 （２０１２年版） 中华医学会外科学分会 疝和腹壁外科学组 ２０１２年６月
成人腹股沟疝诊疗指南 前 言 中华医学会外科学分会疝和腹壁外科学组分别于２００１年和２００３年组织有关专家编写和修订了《成人腹股沟疝、股疝手术治疗方案》（以下简称“方案”），对推动我国疝和腹壁外科的发展发挥了重要作用。近年来，随着手术技术的进步、材料学的发展以及循证医学的深入，疝和腹壁外科的临床证据也在不断的积累，目前诊治原则及方法趋于达成共识。为此，学组在２０１１年就以上的“方案”进行反复的专题讨论，今年５月完成全面修订，并更名为《成人腹股沟疝诊疗指南》现公布如下： １、定义 腹股沟疝是指发生在腹股沟区域的腹外疝，即在腹股沟区域有向体表突出的疝囊结构存在，腹腔内器官或组织可通过先天的或后天形成的腹壁缺损进入疝囊。典型的腹股沟疝具有疝环、疝囊、疝内容物和疝被盖等结构。依据解剖学“耻骨肌孔”的概念，腹股沟疝包括斜疝、直疝、股疝及较为罕见的股血管前、外侧疝等。 ２、 病因和病理生理 ２．１ 病因 ２．１．１ 鞘状突未闭 是腹股沟疝发生的先天性因素。 ２．１．２ 腹腔内压力 腹内压和瞬间的腹内压变化是产生腹外疝的动力。 ２．１．３ 腹壁薄弱 各种引起组织胶原代谢及成份改变所致的腹壁薄弱如老年人的组织胶原成分改变和腹壁肌肉萎缩与腹股沟疝的发病有关。 ２．１．４ 其它 遗传因素，吸烟，肥胖，下腹部低位切口等可能与疝发生有关。 ２．２ 病理生理 当腹腔内器官或组织进入疝囊后，由于疝环的存在，可压迫疝内容物，形成嵌顿疝。若为肠道时，可造成肠道的机械性梗阻而产生一系列临床表现和病理生理变化。随着受压时间延长，肠道出现水肿、渗出和血运障碍，尚未及时治疗，可导致疝内容物坏死，穿孔，产生严重的腹膜炎，甚至危及生命。 ３、 分类与分型 疝的分类与分型目的在于准确的描述病情，选择适宜的治疗方式和比较及评价各种治疗的效果。 ３．１ 分类 ３．１．１ 按疝发生的解剖部位，腹股沟疝可分为斜疝、直疝、股疝、复合疝等，这是临床上最常见的分类。 １） 斜疝：自内环进入腹股沟管的疝。
NCCN 结肠癌指南（2015.2 最新版） 作者：月下荷花 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS 基因状态，包括KRAS 外显子2 和非外显子2 以及NRAS，还需检测BRAF 基因状态，不论是否有RAS 突变。 2. FOLFOX+Cetuximab 作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6 个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1. 指南中分期按TNM 分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20% 的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA 错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6 和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR 蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1 蛋白缺失，还需检测BRAF 突变，后者可致MLH1 启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN 支持对所有小于70 岁病人或是大于70 岁、满足Bethesda 指南的病人进行MMR 检测。另外对II 期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、
NCCN胰腺癌外科治疗指南解读 张太平，肖剑春，赵玉沛 （中国医学科学院北京协和医院外科，北京100730） 胰腺癌是一种恶性程度极高的消化系统肿瘤，其发病率在全球范围内逐年上升。2009年美国胰腺癌新发病例数42470例，死亡病例数35240例，在恶性肿瘤死亡率中居第四位,5年生存率<5%[1]。我国胰腺癌发病率也有逐年增长的趋势。根治性手术切除是胰腺癌综合治疗的核心，也是胰腺癌患者获得长期生存的唯一希望，目前胰腺癌根治术后5年生存率可达15%～25%。近年来大的医疗中心胰头十二指肠切除术的死亡率已经<5%[2]，胰腺癌的外科治疗取得了一定的进展，本文结合最新的NCCN指南，就其外科治疗的关键问题加以讨论，以期进一步规范胰腺癌的外科治疗。 1根治性手术可切除性标准 根治性手术切除是延长胰腺癌患者生存时间的最有效治疗方式，然而胰腺癌发病隐蔽、进展快、恶性度高、早期诊断率低，80%以上的患者在诊断时已经无法接受根治性手术[3]。因此术前评估肿瘤范围及可切除性极为重要，近来有meta分析指出多排螺旋三维重建CT预测肿瘤可切除性的准确率在52%～96%,不可切除的准确率为90%～100%，是评估胰腺癌术前可切除性的最佳方法[4]，除此之外超声内镜、PET、腹腔镜、腹腔镜超声等也是胰腺癌可切除性评估的重要方法。2009年胰腺癌NCCN 指南中定义可切除性胰腺癌为：肿瘤无远处转移；与腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）周围有清晰的脂肪层；且肠系膜上静脉（SMV）/门静脉清晰可见。将不可切除的胰腺癌分别定义为：1胰头癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA大于180度、侵犯腹腔干（任何度数）、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者肿瘤侵犯围绕腹主动脉；2胰体癌：肿瘤有远处转移、围绕SMA或腹腔干大于180度、SMV/门静脉闭塞且无法重建或者侵犯腹主动脉；3胰尾癌：肿瘤有远处或者转移围绕SMA或腹腔干大于180度；4淋巴结状态：淋巴结转移范围超出手术所能切除范围。[5]国内在2007版胰腺癌诊治指南中对胰腺癌可切除性标准也有相应定义。[6]然而目前并无一致公认的胰腺癌可切除标准，在实际工作中上述判断还受其它因素如影像学检查的准确率、术者的经验及手术团队的专业性等影响，尽管如此能否获得R0切除应是胰腺癌可切除性评估的重点。 2可能切除性胰腺癌 在可切除和不可切除胰腺癌之间存在“灰色地带”即可能切除性胰腺癌。[7]2009年胰腺癌NCCN 指南定义可能切除性胰腺癌为：严重的单侧或双侧的SMV/门静脉侵犯；肿瘤围绕SMA小于180度；肿瘤围绕或包裹肝动脉，但可以重建；SMV闭塞，但受累部分很短可以重建。[5]可能切除性胰腺癌成功进行R0切除风险较大，因此术前应先接受包括全身化疗和放化疗的新辅助治疗后再评估其可切除性，决定患者下一步治疗方案。M.D.Anderson癌症中心回顾分析了该中心1999年至2006年中160例诊断为可能切除的胰腺癌患者，其中125例进行了新辅助治疗。经过可切除性再评估，66例进行了根治性手术其中62例患者获得了R0切除。手术患者中位生存期40月，非手术患者中位生存期13月两者具有统计学差异（P<0.001）。[8]该中心还通过非随机Ⅱ期临床实验发现新辅助治疗增加了胰腺癌的R0切除率[9]。有meta分析（总结1966－2009年111项临床研究共4394例患者）显示经新辅助治疗大约1/3可能切除患者可以获得根治性手术切除，术后患者生存时间和可切除患者无差异。[10]由此可见血管受累并非胰腺癌手术的绝对禁忌症，临床中应重视可能切除的胰腺癌患者，积极进行新辅助治疗以期获得R0切除。然而目前新辅助治疗的具体疗程和方案还并未统一[11-13]因此还期待更多临床研究。 3是否术前胆道引流 大约70％胰头癌患者以梗阻性黄疸为首发症状[19]，有研究认为黄疸增加了手术的并发症因此建议术前经皮穿刺或者内镜下进行胆道引流。[14-16]然而这一观点备受争论，有meta分析认为术前减黄反而增加了手术并发症并且延长了患者住院时间增加了住院费用。[17-18]但限于这些分析所基于的临床研究严谨性有待提高，所以结果的可信度受到置疑。近来新英格兰杂志发表了一篇多中心前瞻性随
《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南2020年版）》更新要点 乳腺癌是严重威胁女性健康的第一大恶性肿瘤，随着生活方式的改变，中国乳腺癌的发病率呈上升趋势。2015年中国新发女性乳腺癌病例约30.4万例，发病率为45.29/10万，死亡约7万余例。尤其是在每年新发乳腺癌病例中，约3%～10%的妇女在确诊时即有远处转移。即使是早期患者中，有30%～40%可发展为晚期，5年生存率仅20%。 目前，早期乳腺癌的规范治疗思路清晰，治疗效果也很好。对于晚期乳腺癌患者的治疗仍然有诸多困境亟待解决。 近日，《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南2020年版）》正式发布，是中国晚期乳腺癌患者的福音，也必将是中国晚期乳腺癌规范化诊疗征途中的里程碑。 与2018年版共识相比，《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南》（2020年版）进行了诸多更新，徐兵河教授也在指南发布会上进行了细致的阐述，这里进行归纳总结，以飨读者。 一、晚期乳腺癌的定义
在本次指南更新中，晚期乳腺癌的定义进行了具体化。晚期乳腺癌包括局部晚期和复发/转移性（Ⅳ期）乳腺癌。其中局部晚期乳腺癌仅针对初始不可手术、尚未扩散至远处的局部晚期乳腺癌，即ⅢB、ⅢC期乳腺癌。 二、晚期乳腺癌治疗的基本原则 指南增加了对晚期乳腺癌患者在相关靶向药物临床可及的情况下建议明确PI3K、PD-L1和BRCA状态以指导治疗；修改了相对局部的局部复发晚期乳腺癌的治疗原则：达到根治性治疗的患者应积极开展全身治疗策略，具体方案在结合既往治疗史的基础上可参考辅助或新辅助治疗策略。无法达到根治性治疗的患者，全身治疗仍应作为主要治疗手段，在全身治疗的基础上，对于急需缓解症状或解除并发症的患者，可联合采用局部治疗。 三、不可手术局部晚期乳腺癌的治疗 指南细化局部晚期乳腺癌患者，分为可能转化为根治性手术的患者和经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者。对于局部晚期可能转化为根治性手术的患者，应积极采用新辅助治疗策略；而经评估即使新辅助治疗后仍不能达到根治性治疗的患者，则需要参考转移性乳腺癌全身治疗的策略。
原发中枢神经系统（CNS）淋巴瘤由于其复杂性和治疗手段局限性，成为神经肿瘤中最具争议的话题。早在2013年，欧洲神经肿瘤协会通过多学科合作制定了免疫功能正常的原发CNS 淋巴瘤循证治疗指南。最近该指南根据最新的循证医学证据进行了更新，发表在Lancet oncology杂志上。 原发CNS淋巴瘤是一种侵袭性非常高的疾病，主要累及大脑、脊髓、眼睛、脑膜和颅神经，很少全身累及。大多数（＞90%）原发CNS淋巴瘤组织学与弥漫大B细胞淋巴瘤相同。 据统计，原发CNS淋巴瘤大约占所有淋巴瘤的1%，结外淋巴瘤的4%～6%，中枢神经系统肿瘤的 3%。流行病学数据显示，其发病率在80年代和90年代持续上升后，在发达国家，特别是年轻AIDS患者中，其发病率有所下降。相比之下，原发CNS淋巴瘤的发病率在老年患者中继续上升，而老年患者也占免疫功能正常原发CNS淋巴瘤中的大多数。 尽管原发CNS淋巴瘤预后仍较差，但最近二十年由于新治疗方案的出现，其预后大大改善。原发CNS淋巴瘤对化疗和放疗都很敏感，但患者缓解的持续时间通常较短，而血脑屏障又使很多化疗药物不能进入中枢。此外，老年患者极有可能出现严重的治疗相关神经毒副作用，这就给治疗带来了很大的挑战性。 目前治疗该疾病的建议或共识主要来自循证证据，已完成的临床研究中仅有三项证明对原发性CNS淋巴瘤的治疗有效：一项3期临床研究和两项2期临床试验。本指南目的在于为临床医生提供循证建议和专家的共识意见，主要专注于免疫功能正常的人群。 注射对比剂之前和之后，颅骨MRI神经影像使用液体衰减反转恢复和T1加权数列是诊断和随访的方法。弥漫，动态敏感性造影剂，质子能光谱MRI和氟脱氧葡萄糖-PET可用于鉴别诊断，但是特异性不足。 原发CNS淋巴瘤治疗前必须要经过组织病理学确认，其活检应在立体定向或导航引导下进行穿刺。临床上，一般不建议在活检前使用类固醇。虽然类固醇可迅速缩小肿块和改善症状，但类固醇可掩盖病理学特征，影响诊断。对于活检前已经使用类固醇的患者，活检时已经缓解或活检提示非特异性炎症，推荐连续MRI监测提示肿块增长时再次活检。
头颈部恶性肿瘤nccn指南解读 摘要：2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较2009 版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91 文献标识码：A 文章编号：1671-170X （2010 ）07-0511-05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。 NCCN 指南制定专家组汇集多学科团队, 充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 鼻咽部：鼻咽癌中第6 版的T2a （肿瘤侵犯口咽和/ 或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7 版的T1 ，而T2b （咽旁间隙侵犯）作为第7 版的T2(T2 不分a 、b)。而淋巴分期中的改变为：N1 增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm 。口咽：T3 增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a 增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。下咽：T3 增加了肿瘤累及食管( 原为T4a) 。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。口咽、下咽淋巴结分期无变化。2010 版的头颈部
肿瘤临床实践指南进行解读。1 按AJCC 分期第7 版对TNM 分期进行了更新几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a 、T4b 分期中分别增加了描述性的说明：1.3 喉部TNM 分期声门上：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。声门型：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a 的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6 版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。声门下：T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非常广泛浸润的疾病。T4a 为局部中度浸润的疾病；T4b 为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1 唇癌和口腔癌TNM 分期T4a 增加了局部中度浸润的疾病。(唇) 肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤( 如颏或鼻) 。( 口腔) 肿瘤侵犯邻近结构[ 如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤] 。N 分期未见变化。 1.4 大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM 分期T4a 增加中度浸润的疾病。T4b 增加非常广泛浸润的疾病。T4b 增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2 咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM 分期系统收稿日期：2010-07-05 肿瘤学杂志2010 年第16 卷第7 期1.5 鼻腔、鼻窦TNM 分期T4a 增加局部中度浸润的疾病。T4b 增加局部非
2020 CSCO 头颈部肿瘤指南更新要点 此次指南更新分为两个部分：2020年CSCO鼻咽癌指南更新和2020 CSCO复发/转移性头颈部鳞癌指南更新要点。 鼻咽癌指南更新要点 WHO将鼻咽癌分为I型、II型和III型。在流行地区，非角化癌超过95%，且与EBV病毒的感染相关，而在非流行病区，则I型鼻咽癌相对更常见。影响鼻咽癌放化疗预后的高危因素有：N3或T4N2，转移灶大结节（至少一个结节＞4cm）。 今年指南新增：根据免疫组化结果明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤，推荐原位杂交检测以确定与EBV感染有关（针对鼻咽癌）（I级专家推荐）。 早期鼻咽癌的治疗 对于T1N0期鼻咽癌患者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据），对于T1N1/T2N0-1期患者，适宜使用顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）、放疗+顺铂（1B类证据）；不适宜顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）。 ①I期鼻咽癌（T1N0）应采用单纯放疗的治疗模式。 ②放疗计划应至少采取三维适形，强烈推荐强调放疗（IMRT）。 ③II期鼻咽癌（T1N1/T2N0-1）的治疗存在较大争议。 ④多项回顾性研究显示采用IMRT技术的单纯放疗对于中期鼻咽癌具有很好的疗效，但其中T2N1的患者具有较高的远处转移发生率，提示似乎更应该同期联合化疗。 局晚期鼻咽癌的治疗 对于T1-2N2-3/T3-4任何N期患者，适宜使用顺铂者，I级专家推荐为放疗+顺铂（1A类证据）、诱导化疗序贯放疗+顺铂（1A类证据），II级专家推荐为放疗+顺铂序贯辅助化疗（1B类证据）； 不适宜使用顺铂者，I级专家推荐为单纯放疗（2A类证据）、放疗+卡铂（2A类证据），II级专家推荐为放疗+奈达铂（1B类证据）、放疗+奥沙利铂（1B类证据）、放疗+西妥昔单抗/尼妥珠单抗（2A类证据）。 ①同期放化疗是局部晚期鼻咽癌患者的主要治疗模式，对于不适合接受化疗的患者。 ②放疗+西妥昔单抗或尼妥珠单抗是可选方案，但目前缺乏随机对照研究证据。 ③诱导化疗序贯同期放化疗是局部晚期患者的另一种治疗模式，通常用于IV期或肿瘤进展迅速的患者。 ④同期放化疗序贯辅助治疗是另一种可选治疗模式，但既往研究提示由于放疗的毒性导致完成度并不理想。 局部和/或颈部复发鼻咽癌的治疗 对于局部或颈部复发患者，若适合手术且局部复发，I级专家推荐为手术（2A类证据）、再程治疗（2A类证据），II级专家推荐为治疗参照远处转移；若适合手术且颈部复发，I级专家推荐为手术（2A类证据）；若不适合手术，I级专家推荐为再程放疗（2A类证据），II 级专家推荐为治疗参照远处转移。 ①对于复发性鼻咽癌患者，IMRT的广泛应用促使鼻咽原发灶的局控率超过90%，因此
对HNC 复发的监测 治疗结束后第一年，应该每1～3 个月进行详细的癌症病史和体格检查，第二年每2～6 个月进行一次，第三至五年每4～8 个月进行一次，第五年以后每年进行一次；由耳鼻喉专科医生或NHC 专家进行头颈部重点检查。 对有吸烟史的高危HNC 幸存者进行低剂量CT 扫描筛查肺癌，筛查HNC 幸存者是否有其他头颈部肿瘤或食管癌。 评估和管理HNC 及治疗对生理和心理的长期和晚期反应 1. 手术 长期反应：肩关节及颈部活动受限、疼痛；口干、吞咽困难、口腔感染 晚期反应：脊神经异常；神经性淋巴水肿；颈部神经根病变 2. 放疗 长期反应：口干、吞咽困难；颈部肌力障碍、牙关紧闭；肩部功能障碍；放射性皮炎；淋巴水肿；口腔感染 晚期反应：过早白内障；颈动脉阻塞；构音困难、吞咽障碍；肺炎、肺纤维化；臂丛神经损伤；颈部神经根病变；股骨头坏死；颈动脉狭窄；听力损伤；眼部问题；味觉改变或丧失 3. 化疗 长期反应：感觉/运动神经病变，感觉性共济失调；步态异常；眩晕；异常肥胖、体重增加；疲倦；贫血；体毛减少；眼干 晚期反应：心脏异常、心肌病；骨质疏松、骨折；代谢综合征；心血管疾病（可能增加心肌梗死的风险）；糖尿病；胆固醇增高；脂肪增加、肌肉减少/萎缩；静脉血栓栓塞；认知功能障碍 并发症和处理 1. 术后脊髓副神经（SAN）麻痹 康复科，以提高运动范围和能力。 2. 术后颈部肌张力障碍、肌肉痉挛、神经病变 颈部肌张力障碍以颈部肌肉痛性痉挛为特点，可由颈淋巴结清扫术或/和放疗引起；一旦确诊颈部肌张力障碍或神经病变，应建议患者寻求康复科专家进行综合神经肌肉管理；
为控制疼痛或痉挛，可使用神经稳定剂，如：普瑞巴林，加巴喷丁，度洛西汀，或咨询有关专家，向受累肌肉内注射 A 型肉毒毒素。 3. 肩部功能障碍 评估治疗后肩部功能的基线，包括肌力、ROM 及撞击征，并继续评估后续持续的并发症或病情恶化情况。肩关节障碍发生时，应就诊康复科，改善疼痛、伤残和运动范围。 4. 牙关紧闭 一旦确诊应立即治疗，使用神经稳定剂治疗疼痛和痉挛 5. 吞咽困难/误吸/食管狭窄 出现吞咽困难、餐后咳嗽、不明原因的体重减轻和/或肺炎等情况，医生应评估吞咽功能，管理吞咽困难和误吸等症状、关注患者的心理问题，怀疑食管狭窄者首选由语言病理学家进行电视透视检查，确诊存在食管狭窄应行食管扩张术。 6. 胃食管反流病 监测GERD 的发展或恶化情况；告知患者患食管癌的风险及相关症状；使用质子泵抑制剂或抗酸药，教育患者使用楔形枕头或床头摇高 3 英寸，睡前 3 小时内不进食水，戒烟酒；若上述处理后症状未缓解，建议患者转诊消化科 8. 淋巴水肿 评估患者淋巴水肿的情况，建议转诊康复科进行徒手淋巴引流、加压包扎等 9. 癌症相关性疲乏（CRF） 评估疲乏情况，治疗导致疲乏的任何因素，对于未查明原因的患者，应考虑其他影响因素（如，情绪障碍，睡眠障碍，疼痛等）并予以治疗，建议患者经常参加体育活动 10 .味觉改变或丧失 咨询营养师的意见，额外使用调味品，避免难闻的食物，扩大食物选择 11. 听力丧失、眩晕和前庭神经病变 咨询相关专家（如听觉病矫治专家） 12. 睡眠障碍/睡眠呼吸暂停
小儿腹股沟疝诊疗指南 一、小儿腹股沟斜疝 【病因】 在胚胎发育过程中，睾丸受激素作用及引带的牵引由腹膜后间隙下降至阴囊的同时，腹膜在内环处向外突出形成腹膜鞘状突并穿过腹股沟管下降至阴囊内。在女性，相当于男性胎儿睾丸下降的时期，也有一腹膜鞘状突穿过腹股沟管降人大阴唇内，称为Nuck管，在正常情况下出生时约90%的腹膜鞘状突尚未闭合，至生后第二年约半数仍然呈开放状态。鞘状突的开放和腹腔压力的增高，如便秘、咳嗽、腹水、腹部肿瘤和长期哭闹等腹腔内脏器进入鞘状突便形成腹股沟疝。男孩右侧睾丸较左侧下降晚。右侧鞘状突闭合相对较晚是右侧腹股沟疝发病率高的原因。鞘状突部分未闭合时使鞘状突形成一狭窄的管腔，腹腔内脏器难以进入，但腹腔中的液体可以进入其中，从而形成多种类型的鞘膜积液。 【病理】 根据鞘状突闭塞的不同形态小儿腹股沟斜疝可以分为以下两种类型，一种是腹膜鞘状突完全未闭，疝囊的主要部分为睾丸固有鞘膜囊和精索鞘膜，睾丸在疝囊内，称为睾丸疝，此种类型多见于睾丸下降不全的病例；另一种类型是鞘状突位于精索部分未闭合，疝囊止于精索固有鞘膜之间，疝囊内看不到睾，称精索疝。是临床上最常见的一种疝，约占95％以上。疝内容物随不同年龄有所不同，婴幼儿时疝内容物多为小肠、盲肠，有时阑尾也可进入疝囊；年长儿大网膜可进入疝囊内。女性疝内容物除上述以外，有时还有卵巢输卵管。极少数患儿疝囊较大，盲肠、膀胱或卵巢构成疝囊的一部分，称为滑动性疝。疝入的脏器有时容易发生嵌顿，但因小儿腹壁发育较差疝囊颈组
织薄弱，腹横筋膜多有弹性，腹股沟管比较短，因此较少发生坏死，且多数可通过手法复位获得成功。 【临床表现】 典型症状是一侧腹股沟出现一个圆形有弹性的可复性肿块，大多数出现在婴儿期，小儿哭闹、大便、站立、腹部用力时肿物出现或增大，腹压减低时包块变软或还纳。还纳过程中常可听到气过水声，俗称“疝气”源于此体征。将肿块还纳后可扪及该侧皮下环扩大、精索增粗，患儿咳嗽或腹部用力时用手指触摸皮下环内有冲击感，手指离开皮下环时肿物又复出现。还纳肿物后用手指压迫内环口，肿物则不再出现。一般疝内容物降下时并无症状，年长儿可能有下坠感，在男性60%腹股沟斜疝在右侧，左侧占30%，双侧腹股沟疝在国内报告约20%，国外有人报告超过30%。 检查腹股沟疝患儿同时应注意有无隐睾、鞘膜积液的存在。 【诊断及鉴别诊断】 典型的病例阴囊或腹股沟部可复性肿物诊断并不困难，但有时需与下列疾病相鉴别。 1．鞘膜积液阴囊或腹股沟部有一囊性肿物，边界清楚，透光试验阳性，甚难还纳，有时疝与鞘膜积液合并存在。 2. 睾丸下降不全睾丸下降不全时，腹膜鞘状突未闭可在腹股沟管内扪及睾丸，质软为实质性与腹腔内肠管不难鉴别，有时二者可以合并存在。 3．睾丸肿瘤阴囊内肿块为实性、质硬，不能还纳腹腔。 【治疗方案及原则】 小儿腹股沟斜疝最好的治疗方法是手术疗法。手术的时机最好在6个月后进行，如发生疝内容物的嵌顿，手术应当提早进行以防反复
NCCN结肠癌指南（2015.2最新版） 一．重要的更新内容： 1. 检测RAS基因状态，包括KRAS外显子2和非外显子2以及NRAS，还需检测BRAF基因状态，不论是否有RAS突变。 2. FOLFOX+Cetuximab作为治疗选择时需注意如下注释：对潜在可切除肝转移疾病的治疗数据仍有争议。 3. 对可切除的转移性疾病，围手术期总的治疗时间不超过6个月。 二．概述 美国的结直肠癌诊断位列第四，癌症导致死亡位列第二，数据显示发病率和死亡率呈下降趋势。发病率与死亡率的改善是癌症预防、早期诊断、更好治疗决定的。临床医生在使用指南时要明确以下几点：1.指南中分期按TNM分期；2. 除非有特别标注，所有推荐级别均为2A。 三．风险评估 大约20%的结肠癌有家族聚集性，新诊断结直肠癌腺癌或腺瘤病人的一级亲属患结直肠癌风险增高。结直肠癌遗传易感性包括：明确定义的遗传综合征如林奇综合征和家族性腺瘤样息肉增生。推荐所有结肠癌病人要询问家族史及风险评估。 1. 林奇综合征是最常见的遗传性结肠癌易感综合征，占所有结直肠癌2%-4%。由DNA错配修复基因（MMR）突变所致，包括MLH1、MSH2、MSH6和PMS2。目前检测林奇综合征的方法有免疫组化分析MMR蛋白表达和分析微卫星不稳定性（MSI）。若免疫组化MLH1蛋白缺失，还需检测BRAF突变，后者可致MLH1启动子甲基化影响蛋白表达。 NCCN支持对所有小于70岁病人或是大于70岁、满足Bethesda指南的病人进行MMR检测。另外对II期病人也要进行检查。 2. 结直肠癌的其它风险因素 炎症性肠病患者结直肠癌风险增加，其它可能风险因素包括吸烟、红肉和加工肉类的食用、饮酒、糖尿病、体力活动少、代谢综合征、肥胖或高BMI。吸烟、代谢综合征、肥胖或红肉和加工肉类的食用可能与预后差相关，结直肠癌家族史则预后相对好，数据尚有争论。 四．分期 第七版AJCC分期手册对结肠癌分期作了部分调整。II期疾病根据T3还是T4，及T4侵犯程度分为IIA和IIB、IIC。N1和N2也进一步细分，反应受累淋巴结数量对预后的影响。浆膜下层、肠系膜、非腹膜的结肠周围或直肠周围组织肿瘤沉积定义为N1c。根据远处转移只局限于1个还是多个组织或器官，细分为M1a和M1b。
畸胎瘤诊疗指南 【儿童畸胎瘤常见部位】 骶尾部、卵巢、睾丸、前纵隔、腹腔及腹膜后。睾丸畸胎瘤泌尿科治疗，前纵隔畸胎瘤胸外科治疗。骶尾部、卵巢、腹腔及腹膜后畸胎瘤我科治疗。 【适应症】: 1、V18岁，未进行手术，仅影像学检查提示骶尾部、卵巢、腹腔及腹膜后畸胎瘤病人； 2、v18岁，院外已经手术切除或活检，病理检查明确诊断为畸胎瘤，需继续综合治疗病人。 【治疗前检查】 1、彩超、CTA和/或MRI增强 2、正侧位胸片和/或胸部CT 3、心电图 4、必要时全身骨扫描 5、血AFP 6、血常规、大、小便常规 7、血生化术前全套（包括肝肾功和电解质等） &血凝五项 9、免疫术前全套（肝炎标志物+HIV+梅毒+结核抗体） 10、必要时性激素
11、必要时HCG 12、必要时交叉配血 【治疗原则】 1.手术治疗 a.良性肿瘤及肿瘤局限、无周围器官组织受侵犯者行肿瘤切除术。 b考虑恶性肿瘤不能一期切除者行肿瘤活检术。 c.良性肿瘤复发、残留窦道者，应再次手术，彻底切除肿瘤。 d.恶性肿瘤经过充分化疗后，二次探查切除肿瘤。 e.肿瘤扭转、破裂或出血，有危及生命可能者，需急诊手术切除病灶。 2.化疗 a.良性肿瘤不需要化疗。未成熟畸胎瘤（□、山级）、恶性畸胎瘤术后需行辅助化疗。 b.肿瘤较大、切除手术有可能残留或损伤重要器官者且AFP 明显升高，诊断为恶性肿瘤者，行3-6个疗程术前新辅助化疗。 c.骶尾部恶性肿瘤有尿潴留者、肿瘤侵犯骶骨和侵入骶孔 或骶管、下肢肌力下降或瘫痪者，行3-6个疗程术前新辅助化疗。 d.良性肿瘤术后复发恶变、AFP出现异常升高者，应化疗。以 骶尾部畸胎瘤为例的手术规范： 1、术前放置导尿管，直肠内放置油纱条或扩管器
2020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南 引言：自2018年CSCO头颈部肿瘤指南首次发布以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生广泛的关注和好评。2020年初在CSCO副秘书长、头颈肿瘤专委会主委郭晔教授的带领下，《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》专家组共同基于最前沿的国内外循证医学研究进展，在2019版的基础之上，结合中国临床实践，调整了不同方案的证据级别和推荐等级，重磅推出《2 020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》。 1.兼顾国际前沿性和中国可行性 本次指南首次增加了Ⅲ级专家推荐，而2019版的指南只有Ⅰ级和Ⅱ级专家推荐。不同等级的专家推荐是基于不同的证据级别，比起Ⅰ级、Ⅱ级专家推荐，Ⅲ级专家推荐的内容证据级别较低，相当于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的ⅡB类推荐，其证据多是回顾性研究、个例报道的文献等，存在一定的争议性，但是在临床上可以选择，结合我国医疗、经济水平以及药物的可及程度方面存在明显地区差异的实际情况，对于二、三线医院及基层医生具有更大的参考价值。 2.进一步明确MDT多学科团队的构成和推荐
“头颈部肿瘤诊疗总则”部分：由于头颈部肿瘤的诊疗需要兼顾肿瘤缓解、生存延长及生活质量提高等多个方面，新版指南继续强调多学科诊疗（MDT）模式，强调包括外科、放疗科和肿瘤内科在内的三大学科以及放射科、核医学科、营养科等相关学科部门，并强调MDT的治疗原则应当贯穿始终。研究表明，和传统单一学科诊疗模式相比，MDT 有助于缩短治疗等待时间和改善治疗预后，并且大约三分之一的治疗模式有可能发生改变[1][2]。因此，针对“MDT学科构成”我们增加了Ⅲ级专家推荐。我们在Ⅲ级专家推荐中，增加了口腔科和康复科的参与，心理科由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅲ级专家推荐。 3.立足中国实际，诊断原则更具针对性 “头颈部肿瘤的诊断原则”部分：“影像诊断”部分的标题修改为“临床和影像诊断”，其中Ⅲ级专家推荐中增加了颈部B超；“病理学诊断”中主要增加了“EGFR免疫组化检测（针对鼻咽癌）”和“HPV DNA或RNA检测（针对口咽癌）”的Ⅱ级专家推荐；“根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤”对于“所有手术标本”都适用，是Ⅰ级专家推荐；原来Ⅱ级专家推荐中的“测量原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）”调整为针对“根治性手术标本”的Ⅰ级专家推荐，针对“根治性手术标本”，新增“原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯”、“切缘有无肿瘤、上皮中或重度异型增生淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态”为Ⅰ级专家推荐；2019版指南推荐口咽癌
NCCN2010版头颈部肿瘤临床实践指南解读陈晓钟（浙江省肿瘤医院，浙江杭州310022） NCCN肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症研究和治疗最高水平的肿瘤中心组成的学术联盟组织编写，它的宗旨是为医生和患者提供当前最佳的治疗建议，提高肿瘤治疗水平。NCCN指南制定专家组汇集多学科团队,充分采用循证医学证据作为推荐标准；每条建议都拥有自己的共识分类，供医生使用时参考。头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样，需要各个领域的专家合作以获得最佳的治疗及随访，其指南在临床工作中尤为重要。本文对NCCN 2010版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读。 1按AJCC分期第7版对TNM分期进行了更新 几乎所有头颈部肿瘤分期中进行了更新的内容为在T4a、T4b分期中分别增加了描述性的说明：T4a为局部中度浸润的疾病；T4b为局部非常广泛浸润的疾病，但侵犯的具体结构变化不大。 1.1唇癌和口腔癌TNM分期 T4a增加了局部中度浸润的疾病。 (唇)肿瘤侵犯骨皮质，下牙槽神经，口底或面部皮肤(如颏或鼻)。 (口腔)肿瘤侵犯邻近结构[如穿透骨皮质（下颌骨或上颌窦）进入舌的深部（外部）肌肉（颏舌肌、舌骨舌肌、舌腭肌和茎突舌肌），上颌窦，面部皮肤]。 T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。 1.2咽部（包括舌底、软腭、悬雍垂）TNM分期系统 鼻咽部：鼻咽癌中第6版的T2a（肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔，无咽旁间隙侵犯）归入第7版的T1，而T2b（咽旁间隙侵犯）作为第7版的T2(T2不分a、b)。而淋巴分期中的改变为：N1增加了单侧和/或双侧咽后淋巴结转移，最大径不超过6cm。 口咽：T3增加肿瘤浸润会厌舌面。T4a增加了局部中度浸润的疾病：肿瘤侵犯喉，舌的外部肌肉，翼内肌，硬腭或下颌骨。T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。 下咽：T3增加了肿瘤累及食管(原为T4a)。T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及。T4b增加了局部非常广泛浸润的疾病。 口咽、下咽淋巴结分期无变化。 1.3喉部TNM分期 声门上：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。 声门型：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病，并且在T4a的描述时说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外皮质，而在第6版中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨。 声门下：T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。 N分期未见变化。 1.4大唾液腺（腮腺、下颌下腺、舌下腺）TNM分期 T4a增加中度浸润的疾病。T4b增加非常广泛浸润的疾病。 1.5鼻腔、鼻窦TNM分期 T4a增加局部中度浸润的疾病。T4b增加局部非常广泛浸润的疾病。 收稿日期：2010-07-05述评 Interpretation on Clinical Guide of Head and Neck Cancer NCCN,2010Edition CHEN Xiao-zhong 摘要：2010版头颈部肿瘤NCCN指南较2009版的内容有重大的更新，整合了已取得的重要临床数据，调整了部分治疗原则。 主题词：头颈部肿瘤；临床指南；NCCN 中图分类号：R739.91文献标识码：A文章编号：1671-170X（2010）07-0511-05
胆囊癌 流行病学和高危因素 胆囊癌是最常见的胆道恶性肿瘤，在美国今年大约有5000例的新增病例。胆囊癌诊断时年龄一般在70-75岁之间，女性多于男性，两者比为3:157- 60。世界范围内，最多见于以色列、墨西哥、智利、日本和美国土族妇女，尤其是新墨西哥州。 胆结石是胆囊癌最重要的高危诱发因素，尤其是伴发胆囊炎的患者。其它高危因素包括胆囊钙化（瓷化胆囊），胆囊息肉，伤寒携带者以及致癌物接触（如氮芥, 亚硝胺）。 诊断及初步病理检查 遗憾的是，胆囊癌多数确诊病例均为肿瘤晚期，无法进行手术。其临床表现通常并无特异性，如腹痛、体重下降、食欲下降、恶心、急性胆囊炎、黄疸。近20%可切除患者均是在偶然情况下确诊。目前尚无特异实验室检查或标记物用于辅助诊断。 对于B超发现可疑团块患者应行进一步检查，包括CT或MRI、肝功能、胸片以及腹腔镜检查疾病分期。如无远处转移，腹腔镜也可做为手术治疗的手段。B超检查如发现息肉样变，
则在胆囊癌根治前考虑胆囊切除。对于伴有黄疸的患者，应进一步行辅助检查，如ERCP（内窥镜逆行胰胆管造影术），PTC（经皮肝胆管造影术）或MRP（核磁共振胆管造影术）。病理学及疾病分期 大多数胆囊癌主要为腺癌。组织学类型分为包括乳头状，结节状和管状。高分化癌及粘膜癌（随访偶然发现）预后最好。除此之外，乳头瘤浸润较为少见（预后较好）。 AJCC 制定了胆管癌的疾病分期标准（详见表二）。尽管其它标准也有使用，但目前仅单个分期标准无法涵盖所有胆囊癌的相关内容，包括病理学。 治疗措施 手术评估。 与其它胆系肿瘤相同，手术是唯一能根治胆囊癌的方法。下述两类患者1）手术中偶然发现肿瘤，或术后病理检查发现的患者；2）B超可见团块，伴有黄疸或转移病灶的患者，其治疗手段不尽相同。在上述患者中（除伴有转移灶者），可行手术切除与无法手术切除的治疗方案并不相同。 对于术中偶然发现、可以手术切除的胆囊癌患者，可行胆囊切除、肝整块切除及淋巴结清扫，胆管切除可以选择。此方
阴囊急症诊疗指南 【概述】 小儿阴囊急症是一组以阴囊红肿疼痛为主要表现的疾病，以睾丸附件扭转、睾丸扭转、急性鞘膜炎较多见，其中睾丸附件扭转在小儿阴囊急症中发病率占首位。另有睾丸附睾炎、睾丸肿瘤、腹股沟崁疝、阴囊脓肿、特发性阴茎阴囊水肿等疾病均可引起阴囊的包块、红肿疼痛。急性附睾炎的发病率远低于成人，急性单纯性睾丸炎偶见于流行性腮腺炎的并发症。 【诊断】 (1) 病史要点 1)发病年龄：新生儿以睾丸扭转、急性鞘膜炎多见，婴幼儿以急性附睾炎多见，学龄儿以睾丸附件扭转或睾丸扭转多见； 2)红肿：明确红肿的范围及其与疼痛的关系，以及疼痛与红肿的先后关系; 3)伴发症状：明确有无发热、尿路症状或消化道症状等。 (2) 体检重点 1)明确阴囊红肿程度，能否在阴囊内扪及睾丸或附睾； 2)明确睾丸的位置、大小及形态； 3)明确病变组织与睾丸附睾的关系；
4)提睾反射及透光试验； 5)同时检查腹部体征。 (3) 重要的辅助检查 1)彩超：首选的辅助检查。能了解病变的性质、部位，了解睾丸、附睾的位置、大小、血供等。应警惕在少数睾丸扭转的病例，其彩超结果可能提示睾丸血供无明显异常；结果也受超声科医师经验的影响； 2)血液及尿液分析：了解有无全身疾病、感染症状等，有利于分析病因。 【治疗】 (1) 睾丸扭转 1)发病高峰为学龄儿童和新生儿； 2)表现为睾丸部位剧烈疼痛，婴儿表现为哭闹，很快出现睾丸肿胀，可伴有恶心、呕吐； 3)患侧阴囊肿大，睾丸位置上移呈横位，睾丸肿大，压痛明显，提睾反射消失； 4)新生儿及小婴儿症状常不明显，睾丸虽增大变硬但无明显疼痛； 5)彩超提示睾丸血供减少或消失，准确率约为95%； 6)急症手术是挽救睾丸的唯一措施。 (2) 睾丸附件扭转 1)发生率居首位；