下载文档原格式
2019十大CSCO肿瘤指南更新要点一览（下篇）（结直肠、食管、卵巢癌、胃、胰腺、肾、头颈）4月26-27日，2019年CSCO新版肿瘤指南正式发布。
会上公布了各大癌种的指南新加推荐方案及用法。
CSCO指南指定除了考虑临床疗效，更顾及了国内药物的可及性及价格，综合考虑各个推荐方案的证据级别及适用性，打造最合适中国人的用药指南。
本次找药宝典记者亦前往现场，带给大家国内最新的肿瘤诊治方案。
结直肠癌与2018版相比，今年的指南中大约有25处更新，主要涉及：影像、病理学、外科、辅助治疗、放疗及内科治疗。
在内科治疗，特别是晚期转移性肠癌病人的内科治疗更新最多。
1.首次把左半右半写进了CSCO的指南当中，但是仅仅限于潜在可切除的病人和姑息一线治疗的病人。
RAS/BRAF野生型且原发灶位于左半结肠和RAS/BRAF野生型FOLFOXIRI+/-西妥昔单抗为ⅠA类推荐RAS/BRAF野生型且原发灶位于右半结肠和RAS/BRAF突变型FOLFOXIRI+/-贝伐珠单抗由Ⅱ类推荐改为Ⅰ类推荐2.提升了三药化疗±靶向在转化治疗中的推荐强度为I级推荐，特别是针对右半肠和RAS或BRAF突变的患者。
3.对不适合化疗的MSI-H/dMMR一线治疗患者和所有MSI-H/dMMR二线及以上的患者，增加了免疫检查点抑制剂作为Ⅱ级推荐4.针对BRAFV600E突变的二线及以上的治疗，新增「伊立替康+西妥昔单抗+维莫非尼」三药联合的Ⅱ级推荐5.瑞格非尼推荐剂量递增的治疗方法：第一周80mg/日，第二周120/日，第三周160mg/日6.首次纳入中国自主研发新药，增加呋喹替尼作为三线治疗的ⅠA 类的推荐7.在晚期病人的治疗，增加HER2以及NGS检测，鼓励患者参加临床研究食管癌2019 CSCO食管癌指南在去年发布的基础上，根据一年来循证研究证据的积累与新型抗肿瘤药物的探索应用，更新情况如下：抗血管生成药物推荐主要集中于复发/转移性食管癌的二线及以上治疗方面，指南中对抗血管生成治疗药物给予了充分的推荐。
2019 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV）是肿瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。
据统计，如果不进行止吐预防，70%-80% 的化疗患者会出现 CINV 。
CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗肿瘤治疗。
有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。
我国存在着肿瘤患者第二天之后发生 CINV 的防治不足的情况。
国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性CINV ，但调查显示，化疗第 2、3 日使用止吐药物的患者比例仅 71.5% 与54.0%。
因此，更多采用中国人群数据的 CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐指南, 更适合中国临床实践。
CSCO 止吐指南 2019 更新亮点：提出「按计划」使用抗 CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主；明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后 2-4 天巩固给药；根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗；根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后 2-4 天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素——化疗因素——特异性因素。
注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。
既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素止吐药物分类：•5-HT3RA：第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等• NK-1RA：阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等• 糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等•多巴胺RA：甲氧氯普胺、多潘立酮等• 精神类：奥氮平，吩噻嗪类(异丙嗪、氯丙嗪等)、苯丁酮类(氟哌啶醇)，劳拉西潘，阿普唑仑• 大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等• H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等• H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等• 质子泵抑制剂：奥美拉唑、兰索拉唑、索美拉唑等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险✦预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；✦选择止吐方案基于抗肿瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；✦在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予 5-HT3RA 疗效一致：静脉注射、口服、透皮贴剂等；✦注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用；✦关注引起呕吐的其他因素：1.肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、2.电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多3.其他药物导致（如阿片类）4.焦虑、预期性恶心呕吐单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略:1. 联合预防2. 三联方案（5-HT3RA、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础3. 预防的时间为用药当天及之后 3 天其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为 12 -8 mg。
2019年非小细胞肺癌CSCO指南更新要点肺癌筛查推荐高危人群进行低剂量螺旋CT筛查（Ⅰ级推荐，1类证据）高危人群：年龄55-74岁，吸烟≥30包年，仍在吸烟或者戒烟＜15年（I类证据）；吸烟≥20包年，需附加另一项危险因素（IIA类证据），高危因素包括：氡气暴露史，职业暴露史，恶性肿瘤病史，一级亲属肺癌家族史，慢性阻塞性肺疾病或肺纤维化病史获取病理诊断在获取组织或细胞学技术上，增加了经支气管内超声(EBUS)或食管腔内超声(EUS)穿刺活检检查（Ⅰ级推荐，2A类证据）。
增加了“痰细胞学”检查（III级推荐，2A类证据）。
痰细胞学是可行的病理细胞学诊断方法，但由于容易产生诊断错误，在组织活检或体腔积液如胸腔积液等可行的情况下，应尽可能减少痰细胞学的诊断分子分型对肺鳞癌患者的基因检测限定为“不吸烟的经活检小标本诊断的鳞癌或混合腺癌成分的患者建议EGFR突变、ALK融合及ROS1融合检测（Ⅱ级推荐，2A类证据）”。
删除了2018版Ⅱ级推荐中“鳞癌EGFR ARMS 或 Super ARMS法检测（2B类证据）对于不可手术Ⅲ期及Ⅳ期NSCLC患者，需要行PD-L1检测时，建议组织标本采用免疫组化检测PD-L1表达（Ⅱ级推荐，1类证据）并对需要进行PD-L1的情形进行说明。
选择帕博利珠单抗单药作为一线治疗时，需进行PD-L1检测；二线使用PD-1抑制剂，不需要进行PD-L1检测；PD-1抑制剂联合化疗作为一线治疗可以考虑PD-L1检测，但不作为常规推荐；驱动基因阳性（EGFR/ALK）的NSCLC，免疫治疗获益有限，通常不建议进行PD-L1检测。
尤其值得一提的是，由于PD-L1表达检测使用不同的抗体和平台，对于阳性的定义存在差异，临床判读需谨慎。
分期治疗（1）I-II期原发性NSCLC的治疗2019年指南将“对于IA-IB期，推荐微创技术下（胸腔镜）的解剖性肺叶切除+肺门纵膈淋巴结清扫术”由“II级推荐”升为“I级推荐”；同时新增“对于IIA期（UICC第8版T2bN0M0 4cm< 肿瘤大小≤5cm），推荐术后采用含铂双药方案辅助化疗”为III级推荐。
最新：中国肿瘤整合诊治指南—头颈肿瘤要点（全文）第一章下咽癌第一节下咽癌的筛查和诊断下咽又称喉咽，位于喉的后面及两侧，起于舌骨延线以下，止于环状软骨下缘平面，向上连接口咽，向下连接食管。
下咽癌（HPC）约占全身恶性肿瘤的0.5%，头颈恶性肿瘤的3%～4%。
1 下咽癌的症状HPC患者早期缺乏特异性症状，可有咽异物感、吞咽梗塞感及吞咽痛等症状，易被误诊为慢性咽炎或咽异感症，晚期可有声音嘶哑、吞咽困难、痰中带血、呼气臭味、呼吸困难、颈部淋巴结肿大，消瘦和体重减轻等症状。
2 下咽癌的检查方法间接喉镜检查可初步了解喉咽部情况，但环后区及梨状窝尖的病变常不易窥见，需进一步内镜检查。
内镜检查是观察病变部位、肿瘤范围和生长方式的最直接方法。
包括直达喉镜、纤维（电子）喉镜、纤维（电子）胃镜或食管镜检查。
影像学检查是判断肿瘤范围和分期的主要手段，可提供重要的三维解剖学信息。
颈部增强CT是标准分期手段，特别是对于特征性的淋巴结坏死具有良好的分辨能力。
MRI具有较高的软组织分辨率，MRI对明确HPC在咽喉部软组织内的扩展和侵犯程度具明显优势，在评估肿瘤对放化疗疗效以及肿瘤复发有一定优势。
B超具有精确、非侵袭性及经济等优点，可作为初筛或淋巴结的引导穿刺。
PET/CT有利于早发现远处转移或复发，一般用于晚期（Ⅳ期）评估。
基于高通量基因测序及大数据分析的基因检测有助HPC的精准诊治，具体包括：评估预后风险、筛选药物靶点、预测诱导化疗敏感性、预测免疫治疗疗效等。
3 下咽癌的全身评估对患者的一般状况，特别是体力和营养状况进行评估，可更好地了解患者耐受治疗的程度。
体力状况常用Karnofsky（KPS，百分法）或Zubrod-ECOG-WHO（PS，5分法）评分进行评估。
重要脏器功能评估有助于了解患者治疗后发生风险和并发症的可能性。
4 下咽癌的分期（AJCC2017年第8版）5 下咽癌多学科整合诊疗模式（MDT to HIM）HPC的诊治应重视MDT to HIM作用，特别是中晚期HPC的治疗应贯穿治疗全程。
2020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南引言：自2018年CSCO头颈部肿瘤指南首次发布以来，“基于证据、兼顾可及、结合意见”的CSCO系列指南受到临床医生广泛的关注和好评。
2020年初在CSCO副秘书长、头颈肿瘤专委会主委郭晔教授的带领下，《中国临床肿瘤学会（CSCO）头颈部肿瘤诊疗指南》专家组共同基于最前沿的国内外循证医学研究进展，在2019版的基础之上，结合中国临床实践，调整了不同方案的证据级别和推荐等级，重磅推出《2 020版CSCO头颈部肿瘤诊疗指南》。
1.兼顾国际前沿性和中国可行性本次指南首次增加了Ⅲ级专家推荐，而2019版的指南只有Ⅰ级和Ⅱ级专家推荐。
不同等级的专家推荐是基于不同的证据级别，比起Ⅰ级、Ⅱ级专家推荐，Ⅲ级专家推荐的内容证据级别较低，相当于美国国家综合癌症网络（NCCN）指南的ⅡB类推荐，其证据多是回顾性研究、个例报道的文献等，存在一定的争议性，但是在临床上可以选择，结合我国医疗、经济水平以及药物的可及程度方面存在明显地区差异的实际情况，对于二、三线医院及基层医生具有更大的参考价值。
2.进一步明确MDT多学科团队的构成和推荐“头颈部肿瘤诊疗总则”部分：由于头颈部肿瘤的诊疗需要兼顾肿瘤缓解、生存延长及生活质量提高等多个方面，新版指南继续强调多学科诊疗（MDT）模式，强调包括外科、放疗科和肿瘤内科在内的三大学科以及放射科、核医学科、营养科等相关学科部门，并强调MDT的治疗原则应当贯穿始终。
研究表明，和传统单一学科诊疗模式相比，MDT 有助于缩短治疗等待时间和改善治疗预后，并且大约三分之一的治疗模式有可能发生改变[1][2]。
因此，针对“MDT学科构成”我们增加了Ⅲ级专家推荐。
我们在Ⅲ级专家推荐中，增加了口腔科和康复科的参与，心理科由Ⅱ级专家推荐调整为Ⅲ级专家推荐。
3.立足中国实际，诊断原则更具针对性“头颈部肿瘤的诊断原则”部分：“影像诊断”部分的标题修改为“临床和影像诊断”，其中Ⅲ级专家推荐中增加了颈部B超；“病理学诊断”中主要增加了“EGFR免疫组化检测（针对鼻咽癌）”和“HPV DNA或RNA检测（针对口咽癌）”的Ⅱ级专家推荐；“根据组织形态学明确鳞癌和其他类型头颈部肿瘤”对于“所有手术标本”都适用，是Ⅰ级专家推荐；原来Ⅱ级专家推荐中的“测量原发肿瘤侵袭深度（针对口腔癌）”调整为针对“根治性手术标本”的Ⅰ级专家推荐，针对“根治性手术标本”，新增“原发灶部位、大小、组织学类型及分级、有无神经及脉管侵犯”、“切缘有无肿瘤、上皮中或重度异型增生淋巴结转移及淋巴结包膜外侵状态”为Ⅰ级专家推荐；2019版指南推荐口咽癌患者进行p16 的免疫组化检测作为替代指标以明确是否与HPV 感染相关，根据ASCO 和美国病理协会推荐采用≥70%作为阳性的界值[3] [4]；2020版指南参考中华口腔医学会口腔病理学专业委员会口腔癌及口咽癌病理诊断规范，更新为：当p16阳性细胞数≥70%、阳性表达定位于细胞核和细胞质、且为中等至强阳性，并且组织学形态为非角化型鳞状细胞癌时，应报告“HPV相关性（p16+）鳞状细胞癌”。
中国当代医药2021年6月第28卷第17期-封面报道-帼临床肿瘤学会更新多部肿瘤诊疗指南文图/《中国当代医药》主笔潘锋“中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会”4月23日〜24日在北京举行，今年CSCO更新了鼻咽癌、分化型甲状腺癌、非小细胞肺癌、卵巢癌等23部指南，同时发布了神经内分泌肿瘤、中枢神经系统转移肿瘤等10部指南遥CSCO副理事长兼秘书长、解放军总医院肿瘤医学部江泽飞教授说:“今年是CSCO发布与更新指南数量最多的一年,随着指南制定经验的积累,CSCO各项肿瘤诊疗指南充分结合了国内外研究最新进展与我国医疗国情,已经成为具有中国特色的普适性指南和临床医生日常工作的重要参考书。
”CSCO副理事长、东部战区总医院秦叔逵教授介绍说，医学的发展经历从经验医学、实验医学到循证医学以及向精准医学发展的阶段,循证医学有三大核心,第一要积极寻求和应用最新最好的研究证据,第二要结合临床专家、医务人员的个人经验和专业知识,第三要以人为本,充分尊重患者甚至患者家属的意愿。
其中大规模随机对照的高级别临床研究及其系统评价是形成专家共识和指南并用于指导临床应用的重要组成,CSCO 指南反映了国内外最新的研究进展，同时也能更好地规范肿瘤诊疗行为。
加强ICIs毒性管理免疫检查点抑制剂渊ICIs)近年来在多个肿瘤治疗领域得到应用,但其毒性问题也备受临床关注。
山东第一医科大学第一附属医院王俊教授分别从目录、特殊人群筛查与基线检查、毒性管理和毒性监测以及附录4个部分，对2021版《CSCO免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》的更新内容进行了解读。
王俊教授介绍说,新版指南对目录进行了调整,新增胰腺毒性管理章节，常见与少见的毒性管理由原来的13节增加至14节,分为常见毒性和少见毒性两大类,常见9种毒性分别是内分泌毒性、反应性皮肤毛细血管增生症(RCCEP)、肺毒性、肝脏毒性、胃肠毒性、胰腺毒性、输注反应、骨关节与肌毒性、皮肤毒性;5种少见毒性分别是眼毒性、神经毒性、心脏毒性、血液毒性、肾脏毒性，同时在附录中增加常用免疫抑制剂的用法、用量和适应证。
2019CSCO 抗肿瘤治疗相关恶心呕吐预防及治疗指南解读化疗引起的恶心呕吐（CINV ）是月中瘤患者化疗过程中最常见、主观感受最痛苦的不良反应之一。
据统计，如果不进行止吐预防，70%-80%的化疗患者 会出现CINV 。
CINV 造成患者生活质量下降、代谢紊乱、营养失调、体重减轻、甚至对化疗产生恐惧，使治疗依从性下降，严重时不得不减量甚至终止抗月中瘤治疗。
有效控制延迟恶心和呕吐，是医生的重要目标之一。
我国存在着月中瘤患者第二天之后发生CINV 的防治不足的情况。
国内外止吐指南推荐止吐药物至少使用至化疗后第三日以预防延迟性CINV ，但调查显示，化疗第2、3日使用止吐药物的患者比例仅71.5%与54.0%0因此，更多采用中国人群数据的CSCO 抗月中瘤治疗相关恶心呕吐指南更适合中国临床实践。
CSCO 止吐指南2019更新亮点：提出「按计划」使用抗CINV 药物的疗效，要优于「按需」使用，预防为主； 明确全程管理，要做到化疗前提前给药、化疗中持续给药，化疗后2-4天巩固给药； 根据化疗药物及方案的致吐风险、患者个体因素分级管理-个体化治疗； 根据呕吐发生机制进行分时段管理；根据国情，对于单日和多日化疗的止 吐方案分别进行推荐，采取全程管理，直至化疗结束后2-4天；我们需要充分评估呕吐发生的风险，制定个性化的呕吐治疗方案，而需分级管理的关键在于：充分评估患者因素一一化疗因素一一特异性因素。
注：有研究提示，亚洲女性化疗相关恶心呕吐的发生风险较高。
既往抗肿瘤治疗师恶心呕吐体验，孕吐史和晕动症为预期性呕吐发生的高危因素/性别：女性患者； ＜年龄：＜50扒 ¥不伏酒或根少饮酒./妊娠呕吐史、晕动症史：、焦虑症史:,既往化疗时呕吐情况1 ,愚弄时恶心咆吐的节i 期t/伴随用药（如阿片类止痛药、5转色胺再摄取抑制刊等）/化疗药物致吐作用的强却；如知见的高致吐风险"AC （趣琏类+环磷酰胺）/含咽的的方案 /含年磷酰眩的方案 /化疗简物输注速府、给两途伊 “重复化疗周期/药物单次剂量、用法、是否联合化疗网片类》呕吐中枢«多巴胺k”、组股乙酹胆碱止吐药物分类：75-HT3RA:第二代：帕洛诺司琼；第一代：昂丹司琼、托烷司琼、格拉司琼等?NK-1RA:阿瑞匹坦、福沙匹坦、奈妥匹坦等?糖皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙等侈巴胺RA:甲氧氯普胺、多潘立酮等?精神类：奥氮平，吩曝嗪类（异丙嗪、氯丙嗪等卜苯丁酮类（氟哌咤醇），劳拉西潘,阿普n坐仑?大麻酚类：屈大麻酚、大麻隆等?H1受体拮抗剂：异丙嗪、苯海拉明等?H2受体拮抗剂：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁等?质子泵抑制剂：奥美拉n坐、兰索拉n坐、索美拉n坐等抗肿瘤治疗所致恶心呕吐处理原则：高致吐风险?预防性用药（不同止吐药的给药时间）是控制恶心呕吐的关键：提前使用、全程管理；?选择止吐方案基于抗月中瘤药物致吐风险等级、之前化疗呕吐情况、病人自身的其他因素；?在合适的剂量和给药间歇下，静脉和非静脉途径给予5-HT3RA疗效一致:静脉注射、口服、透皮贴剂等；?注意止吐药的不良反应及与其他之间的相药物互作用; ?关注引起呕吐的其他因素：1 .肠梗阻、脑转移、恶性胸腹腔积液、胃轻瘫、2 .电解质失衡、前庭功能障碍、尿毒症、涎腺分泌过多3 .其他药物导致（如阿片类）4 .焦虑、预期性恶心呕吐单日静脉注射抗肿瘤药物预防策略：1 .联合预防2 .三联方案（5-HT3RA 、糖皮质激素、NK-1RA 等）为基础3 .预防的时间为用药当天及之后3天奥理平+地塞米桧证据）『其中需要指出的是：国外指南对地塞米松的推荐剂量较大，常规为12-8mg 。
