巨大儿诊断和处理

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2020 ACOG巨大儿指南解读

2020 ACOG巨大儿指南解读随着二胎政策的开放，生活水平的提高，各种妊娠合并症的产妇也逐渐多发化，在妊娠期糖尿病妇女及肥胖妇女中，巨大儿的发生比率增加。

然而，就是这样一种常见的临床现象，却鲜有对其准确预测的方法。

随着新生儿出生质量的增加，母儿并发症的发生率及危险度也逐渐增加。

2020 年1 月美国妇产科医师协会在「2016 年巨大儿指南」的基础上做了部分更新，旨在为巨大儿的预防提出更好的建议。

定义：描述胎儿过度生长的术语有两个:「大于胎龄儿」(LGA) 和「巨大儿」(macrosomia)。

①「大于胎龄儿」意指出生体重大于等于同孕周相应重量的第90 百分位数。

②「巨大儿」意指任何孕周胎儿体重达到或超过绝对出生体重(通常为4000 g 或4500 g)。

当出生体重在4000-4500 g 之间，母婴风险高于一般产科人群；当出生体重大于4500 g 时母婴风险直线上升。

基于目前的证据，将巨大儿分为三类：出生体重4000-4499 g，异常分娩及新生儿并发症明显增加；出生体重4500-4999 g，母儿并发症明显增加；出生体重达到或超过5000 g，死产及新生儿死亡率增加。

发生率美国国家卫生统计中心数据显示，美国体重超过4000 g 的新生儿约占7.8%，超过4500 g 者占1%，而超过5000 g 者仅占0.1%。

在妊娠期糖尿病妇女及肥胖妇女中，巨大儿的发生比率增加。

高危因素多种母体因素均易导致巨大儿的发生，包括：体质因素、既往糖尿病及妊娠期糖尿病、孕前肥胖、妊娠期体重增加过多、母体身高、空腹及餐后血糖异常、血脂异常、巨大儿分娩史（＞4000 g）、过期妊娠、种族民族因素。

诊断对巨大儿准确的诊断，要等到新生儿出生后称重才得以确定，出生之前的体重预测是不准确的。

超声可以直接测量胎儿的各个身体部位，但其预测胎儿体型的准确性较差，当胎儿体重超过4000 g 时，超声的准确性就会下降。

巨大儿相关风险1. 母体发病率剖宫产率增加、阴道裂伤、产后出血、绒毛膜羊膜炎发生率升高，肩难产时候阴道裂伤发生率更高。

巨大儿肩难产的诊断处理与技术防范

产
肩难产容易引起新生儿窒息、折、骨臂丛神经损伤、生儿肺炎等并发症。引新
起的臂丛神经损伤（ＢＰ又称为臂丛神ＯＰ）
麻痹，部分是在分娩过程中头肩受到人暴力牵托所致的损伤，引起不同程度的可瘫痪。臂丛神经损伤分为前臂型、Ｌ臂型
丰要通过剪断锁骨 ຫໍສະໝຸດ 缩小肩颈，胎儿以待
肩难产的快速诊断与处理肩难产的诊断：娩过程中，现胎分 … 头分娩出后，儿下颌部回缩，儿的前胎胎
患病率与体重成正比，重越重，牛臂体发丛神经损伤的概率就越大。
成的分娩称为肩难产。
保健，合理饮食，意营养和休息的适度注及科学性，防巨大儿的发生。通过Ｂ预超正确估算婴儿的体重，并测量孕妇骨盆
的大小，定合适的分娩方式，全面预确并测分娩中可能遇到的问题。产时预防是指在分娩过程中密切关注，止因Ｈ现官防Ｊ缩乏力，跃期延长等情况导致的肩难活
缓慢的向Ｆ牵拉胎头，助前肩娩，协此
径、股骨长度等参数，利用方程式预测再
ｄｉ１．９９ｊｉｎ１０ —６４．０ｏ：０３６／．ｓ．０７ｓ１ｘ２１２
２３．Ｏ８１
胎儿的体重，合格率达９％，５若体重超过

探讨巨大儿产妇诊断与治疗

巨大儿实施阴道分娩以前要立即施以会阴侧切，娩出过后，要全方位检测软产道，若产生伤害，要施以修复。注重并防范、处理生产过后出血。１．３成效评测
记录巨大儿的正确检出率。１．４数据统计学探究
本次探究所运用的全部数据均借用了ＳＰＳＳ１９．０这一统计软件加以处理，而计数资料借助（％）表明，犘＜０．０５表明具备差别同时还具备统计学意义。２结果
肢体过多，能够聆听到两个胎心音，Ｂ超检测能够明确诊治。羊水过多即腹部凸起显著，但是，检测期间宫内羊水过量，胎体起伏感显著，胎心音过远，Ｂ超能够明确诊治，其双顶径大多处于正常阙值中，会伴随胎儿畸形。脑积水即胎头过大且具备弹性，与胎体自身的尺寸无法构成正比。阴道检测胎头过大，囟门骨缝过宽，颅骨壁过薄类似乒乓球感。Ｂ超能够明确诊治。
经过诊治过后，体质量３７００～４０００ｇ的新生儿检测出了３００例，占比２１．４３％；体质量４０００ｇ的巨大儿检测出１５８例，占比１１．２９％，加以比较发现差异具备统计学的意义同时犘＜０．０５。３讨论
（下转至第５２页）
４８
临床研究

Ｗｏｍｅｎ＇ｓＨｅａｌｔｈＲｅｓｅａｒｃｈ
１．２．２治疗孕期怀疑巨大儿要施以糖尿病筛查这一实验，以尽早找出糖尿病。合理把控血糖，实施处理应依据妊娠协同糖尿病。
骨盆与胎位均正常的，应在密切的观测之下实施试产。若产程不顺畅要施以剖宫产手术。
巨大儿实施阴道分娩，要注重肩难产，若产生肩难产要施以如下对策：辅助前肩娩出：医护人员把手伸进阴道放进胎儿前肩以后，在宫缩期间，把前肩朝骨盆斜径推，让其很好入盆，并引导胎头，还要在耻骨联合之上施压。辅助后肩娩出：医护人员把手伸进阴道放在胎儿后肩以后，让胎臂滑向胎儿自身的腹部，并引导胎头，辅助后肩得以娩出。

143例巨大儿临床分析

ｎｉｅｅａａｏａｎｌｒｌｅｖｒｃｕｄｂｐｌｄａｕｕｌｉｓａ，ｆｒｎｄｌｒｍｔｏｓｕｄｂａｒｄｏｔｃｏｄｎｅｔｒａｓｅｎｒｇａｔａｄｌｅｏｌｅａｐｉｓｓａ，ｔｄｄｆｅｔｅｗ￣ｅｄｈｌｅｃｒｅｕａｃｒｉｇｔｈｃｒｎｖｉｉｉｙｅ．ｎｅｉｅｉｙｈｓｏｉｏ
Ａｂｔｃ：ｊｃｉｅＴｘｌｅｔｅｒａｏａｉｔｏｅｔｅｔｆａｔａｙＭｅｏｏｒｖｗａｄａａｚ４ａｅｆｉｔａｙｓｒｔＯｂｅｔｏｅｐｏｓｎｂｌｙｆｒｍｎｏｎｂ．ｔｄＴｉｎｎｌｅ１３ｃｓｓｏａｂａｖｒｈｅｉｔａｇｂｉｈｅｅｙｇｎｂ
重 ≥４００ｇ其中剖宫产１７例，０，１剖宫产率８％（１／４）产前诊断巨大儿４２１７１３；８例，逋分娩２（８）产后出血率：阴：６例１％；巨大儿剖宫产１％，９阴道分娩１％；；８阴道分娩肩难产４例；软产道裂伤：宫产２例（％）阴道分剖１，娩１（％）例７。结论：巨大儿不能作为剖宫产指征，但也不能盲目阴道试产，根据不同情况选择不同的分娩方式。多因素评估应胎儿体重，密切产程观察，正确把握试产时机，做好肩难产的预防和处理才能减少母婴损伤。［关键词］巨大儿；分娩方式；产程观察；肩难产；预防处理
ｄｅｎｉａｏｓＩｒｅｅｕｅｆｏａｒｄｉｕｙｍｌｐａｕｅｏｌｅｔｋｎｉｔｃｎｉｅａｏ：ｓｅｓｃｔｆｅｓｗｉｈｉｒｔｔｔｎ．ｎｏｒｏｄｃｔｍｔｍｊｒ，ｕｔｌｍｅｓｒｓｈｕｄｂｅｏｏｓｒｎａｓｓｎｎｏｔｅｔｆｅｓｕｉｄｔｒｅｅｎｉｅｓａｎｄｔｉｒｆｕｇ

119例巨大儿临床特点及分娩结局

119例巨大儿临床特点及分娩结局摘要目的：探讨巨大儿的发生率、诊断及处理的相关因素，降低母儿并发症。

方法：回顾分析119例巨大儿（观察组）发生率、诊断及处理的相关因素与单胎正常体重儿（对照组）进行比较。

结果：孕妇分娩前宫高、腹围及B超检查胎儿双顶径（BPD）、股骨长径等参数是产前诊断巨大儿的相关因素。

分娩方式中剖宫产率远较阴道分娩率高。

其产后出血率、新生儿窒息率和肩难产率明显增高。

结论：必须加强孕期保健，提高巨大儿的诊断准确率，综合分析相关因素，适当放宽剖宫产指征，尽量减少巨大儿引起的母儿并发症。

关键词巨大儿；诊断；分娩；并发症【Abstract】Objective: To investigate the incidence of fetal macrosomia, diagnosis and treatment related factors, reduce complications of the mother and child. Methods: Retrospective analysis of 119 cases of fetal macrosomia (observation group) the incidence, diagnosis and treatment-related factors and a single child of normal weight children (control group) were compared. Results: Pregnant women before delivery palace high, abdominal circumference, and B ultrasonic examination of fetal biparietal diameter, femur length diameter and other parameters is the prenatal diagnosis offetal macrosomia related factors. In the mode of delivery, the cesarean section rate is much higher than the rate of vaginal delivery. The rate of postpartum hemorrhage, neonatal asphyxia and shoulder dystocia increased in them. Conclusion: The need to strengthen pregnancy health improve diagnosis of fetal macrosomia with great accuracy, a comprehensive analysis of relevant factors, appropriate to relax the indications for cesarean section to minimize the complications of the mother and child caused by fetal macrosomia.【Key words】fetal macrosomia; diagnosis; delivery; complications近年来，由于人民生活水平不断提高，孕期营养的加强，巨大儿的发生率逐渐增高，分娩并发症也相应增加。

巨大儿培训演示ppt课件

因素。
分娩方式选择
03
根据产妇和胎儿的具体情况，选择合适的分娩方式，如剖宫产
等，以降低产后出血的风险。
新生儿低血糖处理方法
早期喂养
尽早给新生儿喂奶，促进血糖水平恢复正常。
静脉补液
对于低血糖症状严重的新生儿，可通过静脉补液的方式补充葡萄糖，提高血糖水平。
严密监测
对新生儿进行严密的血糖监测，及时发现并处理低血糖情况。
02
巨大儿对母婴影响
对母亲影响
分娩困难
巨大儿会增加分娩的难度和复杂性，可能导致产程延长、难产、产道裂伤等问题，增加母亲的痛苦和分娩风险。
产后出血
妊娠并发症
巨大儿容易引发妊娠高血压综合征、妊娠糖尿病等并发症，对母亲的身体健康造成不良影响。

巨大儿可能导致子宫收缩乏力，进而引发产后出血，对母亲的生命安全构成威胁。
理解并接受巨大儿
家长应理解并接受巨大儿的特殊性，积极面对并处理相关问题，避免过度焦虑和压力。
寻求专业帮助
如家长感到无法应对或需要更多支持，可寻求专业心理咨询或加入相关支持团体，获取更多信息和帮助。
建立积极的家庭氛围
家长应努力营造积极、和谐的家庭氛围，关注巨大儿的情感需求，增强其安全感和自信心。
感谢您的观看
THANKS
遗传因素
家族中有巨大儿或父母身材高大者，胎儿为巨大儿的可能性增加。
产前检查异常
如B超提示胎儿腹围明显大于正常孕周平均值，或宫高、腹围增长过快等，需警惕巨大儿可能。
04
巨大儿分娩方式选择及注意事项
自然分娩可行性评估
产妇产道条件
评估产妇骨盆大小、形状及软产道条件，确定是否存在相对性头盆不称。

巨大儿242例分析

法，采用根治性手术和术后放疗。由于文献报告病例少，治疗上尚有
物和淡黄褐色液体。
２２２显微镜检为成熟的甲状腺组织，．．由大小不等的成熟的甲状腺滤泡组成，滤泡壁上皮细胞为扁平或低柱状上皮，内含有嗜伊红腔
的胶样物。偶见可见滤泡上皮增生呈小乳头状突起，也可见结节性
５１ｃ囊性８例，实性４例， — ５ｍ，囊实性ｌ。切面囊内为黄褐色胶样例
瘤的５％以上方可诊断［。Ｏ１免疫组化染色呈现上皮标记（Ｍ、Ｋ）］ＥＢＣ、甲状腺激素（３ｒ）。组资料中，例全部由甲状腺组织组成，Ｔ、４阳性本ｒ４９例含有其他成熟性畸胎瘤的成分。３．３治疗本瘤多数为良性，即使合并胸腹水亦不预示肿瘤为恶性，一般在肿瘤切除后胸腹水可消失。卵巢甲状腺肿仅作肿瘤或患侧附件切除术即可，预后良好，特殊治疗。倘若临床上或组织学有恶变无需的证据根据恶变处理。对于恶性者，有学者认为恶性卵巢甲状腺肿可按照其他卵巢生殖细胞肿瘤处理，但多数学者认为恶性卵巢甲状腺肿与甲状腺癌存在许多相同之处，临床应按照甲状腺癌的处理方
ＨＥ染色。
不等的滤泡组成，内充满嗜伊红染色。可有出血及囊性变，腔混合成
熟性畸胎瘤成分者可见囊内有脂质和毛发。
１３诊断标准参照《－外科诊断病理学》进行组织学诊断。１．４随访采取门诊随诊、信访或电话随访的方式进行。
２结果
３．２诊断术前诊断困难，因为该病发病率低，临床可无症状或表现不
腺瘤结构或淋巴细胞甲状腺炎的病变。１中，全部由甲状腺３例４例组织组成，９例含有其他成熟性畸胎瘤的成分。１３例均未见恶变组

巨大儿分娩方式及相关指标的比较分析

高于对照组，两组比较的差异有统计学意义（Ｐ＜Ｏ０）．５。结论加强产前检查，重视孕期的饮食指导，采取有效的干预措施，有利于减少巨大儿的发生，降低剖宫产率保障母婴安全。
部情况而定，如主要损伤在胸部，估计疝人的脏器无损伤或坏死者以及右膈肌损伤者应经胸腔修补，
（）胸腹部严重创伤在第七肋间至脐之间，即使症１
状不太明显，也应想到膈肌破裂的可能；（）有剧２
杂志，２０，１（）６．０４３８：５５
Ｅ３刘兴锋，左福贵，郭晓荣．急性创伤性膈疝２例诊治体会３ｏＥ］中华外科杂志，２０，４（Ｏ：６０Ｊ．０４２１）３．
做到术式简单有效。手术路径的选择应就伤者胸腹
近年来，随着国民生活水平的提高，许多孕妇
１２月收住的分娩产妇７１１的临床资料，年龄２～４例１
３（８２ ±５４）岁。巨大儿诊断按照《产科９２．５．４妇学》（７版）诊断标准，胎儿体质量 ≥ ４００ｇ称第０
经胸腔修补膈肌显露好，操作简便，可确保胸腹腔
严密性；如高度怀疑腹腔脏器损伤应优先选择腹部路径。另外若为不宜处理的损伤也可考虑胸腹联合切口；无论经胸、经腹均应行胸腔闭式引流术。术中还纳疝内容物时应轻柔，腹腔探查要仔细，应认真探查双侧膈肌是否裂伤，力求避免漏诊，如污染严重应彻底清理胸腔，防止术后形成脓胸。膈肌修补如张力大直接缝合有困难，可用自体带蒂胸壁肌肉、游离的阔筋膜或医用涤纶片予以修补。

巨大儿分娩最新指南

在产前检查中怀疑胎儿较大，并向患者告知胎儿体重问题，有助于增加分娩干预，降低肩难产发生率。 ▪ 产科医生应提高对肩难产的认识，分析LGA新生儿、GDM及胎头吸引术助娩等相关危险因素，向患者提供咨询和建议，合理地使用阴道助产分娩，并为可能出现的肩难产做好准备。
怀疑巨大儿孕妇分娩方式的选择
4、剖宫产后阴道分娩 ▪ 孕妇、产科医生和护理人员等在决定剖宫产术后阴道分娩（vaginal birth
巨大儿的预防
1、孕期运动 ▪ 指南鼓励无禁忌证妇女在怀孕期间进行有氧和体能训练运动。 ▪ 一项关于3670名孕妇参与各类运动的随机对照研究的荟萃分析发
现，对于仅参加一类运动的孕妇，巨大儿发生率减少39%（OR： 0.61；95%CI：0.41-0.92）[24]，结合多种运动能进一步降低巨大儿发生的概率（OR：0.46；95%CI：0.29-0.73），小于胎龄儿和早产的发生率并没有增加。
巨大儿的筛查和预估
1、巨大儿的临床预测 ▪ 孕前检查中测量宫高（即耻骨联合到子宫底的高度）是一种常见
的预估胎儿大小的方法，对于巨大儿，宫高测量的排除意义大于诊断意义。单独测量宫高时预测价值有限，故常与超声检测结合评估胎儿大小。
▪ 根据早期超声图像推断胎儿体重与临床估计的胎儿体重相似，比分娩时的超声更准确[17]。对产妇进行简单询问，其估计自己胎儿体重的能力和各种临床方法评估的结果准确性几乎一样[18]。
▪ 随着我国孕期保健质量的不断提高，更多孕妇提高了对巨大儿风险的认识，巨大儿的发病率得到了一定控制。巨大儿国内发病率约7%，国外约15.1%[6]。
巨大儿的发病率及高危因素
▪ 其中我国华南地区，巨大儿的发病率从2005年的4.0%下降到2017 年的2.5%，年均下降4.0%[7]，北方地区发病率显著高于南方，临床上备受关注。

妇产科巨大儿疾病诊断与护理PPT课件

巨大儿与肩难产
方法
锁骨切断术用于胎儿已死，取一侧或双侧锁骨切断，缩小其体积可完成分娩（参照毁胎术）。Βιβλιοθήκη 9损伤及处理损伤及处理
巨大儿在分娩过程中往往产程较长，胎儿在产道中受压迫时间较长，多需手术助娩，易引起损伤，故胎儿娩出后，除注意产妇出血情况外，同时应检查产道有无损伤，如有则应及时修补。在新生儿分娩后，应及时进行仔细的查体，以除外新生儿产伤，
损伤及处理
儿头水肿及血肿
凡经过产道持续挤压者，均可见儿头水肿，出生后即可发现，消失很快，而血肿的出现在生后1～2天，且越来越大，消失较慢，一般需一个月时间。如有血肿出现应注意有无骨折同时存在，及时给予处理。
损伤及处理
胸锁乳突肌损伤
肩难产时过度伸展颈部，引起胸锁乳突肌的肌纤维及血管破裂，使血液积聚于患处，形成血肿，生后几日胸锁乳突肌出现梭形肿块，可随肌肉活动，如枣大小，需与先天性斜颈相鉴别，先天性斜颈的颈部摸不到肿块。治疗上可采用理疗、按摩等方法，肌肉损伤引起斜颈者则需外科治疗。
03
诊断
诊断
1
病史及全身状况。有巨大儿分娩史或是肥胖、糖尿病者均应考虑有分娩巨大儿之可能。
2
腹部检查。腹部望诊可见腹部明显膨隆，子宫底部的位置高，且胎先露高浮。检查时需注意与羊水过多及双胎鉴别。
3
B超检查。超声波测量胎儿双顶径达10cm：胎儿股骨、肱骨的长度分别达到8.3cm 及7.3cm 时，巨大儿的可能性很大。如胎儿头径大，需同时测定胎儿肩径、胸径。若肩、胸径明显大于头径者，发生肩难产的可能性很大。 B超的应用可排除羊水过多、多胎及某些畸形。
产次。临床统计发现胎儿体重随孕妇胎次而增加。
妊娠期营养。妊娠期营养状况与胎儿体重有关。有人报道营养过度有可能造成胎儿发育过大甚至畸形。

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诊断
• 病史 • 腹部检查 • B超检查
胎儿一个或多个径线达到或超过X±2SD时；胎头双顶径（BPD）＞ 10cm,股骨长≥8.0cm、胎儿腹围＞33cm 。
处理
• 妊娠期: • 发现胎儿生长较快，或有分娩巨大儿史，应检查
排除母体糖尿病，糖尿病孕妇-监测血糖；胎儿肺成熟度。分娩期 • 临产后严密观察产程进展情况;不适合试产过久 ; 注意防止各种并发症的发生。保护会阴防撕裂伤；及时剖宫产； • 若胎头双定径已达坐骨棘水平以下、第二产程延长时、做较大的会阴后侧切开以产钳助产。
屈大腿助产 ⑴助产前腰骶部情况法
⑵助产时腰骶脊柱弯曲度减少，耻骨联合抬高
耻骨上加压
E—内部操作旋肩法
娩出后肩法
肩难产的处理
• 产妇转为俯卧时骨盆径线增大，放射学资料显示仰卧膀胱截石位时骨盆径线最不利于分娩，转为“四肢着床”位后，产科真结合径可增加达 10mm，同时骨盆出口的矢状径增加可达 20mm。
原因
母亲糖尿病、肥胖是高危因素
• 双亲身材高大，尤其是母亲； • 经产妇、高龄产妇 • 过期妊娠 • 孕妇体内营养过剩 • 羊水过多者
对母儿的影响
• 对母体的影响：
• 易发生难产及肩难产；手术产增加； • 软产道损伤、子宫破裂； • 尾骨骨折、尿漏、粪漏、手术助产率增
高； • 产后出血；子宫脱垂。
巨大儿诊断和处理
内容
• 概述 • 原因 • 诊断 • 对母儿的影响 • 处理
概述
• 新生儿的出生体重等于或大于 4000克，就可以称为巨大儿。
• 在上个世纪80年代巨大儿仅为3% 左右，随着近年来经济的快速发展，物质生活水平越来越高，新生儿的出生平均体重开始增加，巨大儿的发生率也不断上升，到本世纪初已经达到7%-8%。特别是东部沿海地区已经达到10%，个别医院竟达到12.5%。
处理
• 及时剖宫产：
➢胎头大且硬不易变形； ➢估计非糖尿病孕妇胎儿体重≥4500g，糖
尿病孕妇胎儿体重≥4000g，正常女性骨盆； ➢若第一产程及第二产程延长，估计胎儿体重＞4000g，胎头停滞在中骨盆者。
处理
• 如有下列情况应警惕肩难产的可能：
• B超测定胎儿胸径大于胎儿双顶径1.5cm，胸围大于头围1.6cm或肩围大于头围4.8cm。
• 对胎儿的影响：
• 窒息、颅内出血； • 锁骨骨折、臂丛神ห้องสมุดไป่ตู้损伤； • 围生儿死亡率增加。
诊
• 病史 • 腹部检查 • B超检查
断
有分娩巨大儿史、糖尿病病史、肥胖、身材高大的妇女，或孕期体重增长过快等；
诊断
• 病史 • 腹部检查 • B超检查
腹部明显隆起，子宫底高度明显超过宫高的生长均数，宫高＞35cm，宫高+腹围 ﹥140cm,57.3%巨大儿。
• 产程中晚活跃期延缓或第二产程停滞达一小时以上，是肩难产的预警信号。
• 困难的阴道助产手术，助产时阻力大，或宫口开全后胎头双顶径仍停滞在中骨盆平面，先露部高于S+2cm.
• 糖尿病孕妇的巨大儿，因糖尿病时胎儿躯干比胎头长得快。过期妊娠合并巨大儿。
处理
• 产后：
• 胎儿娩出后，应常规检查软产道，及时发现并缝合。
四肢着床
中文五字口诀：屈、压、转、牵、翻
屈屈大腿压耻上加压以松胎肩嵌顿转手入阴道，板动双肩径转至斜或横径上牵手入阴道，压后肘关节，牵出后臂翻翻身转成掌膝位
• 及时给予宫缩剂，以防产后出血，并在腹部上置沙袋，以防产后腹压聚降，回心血量减少造成循环衰竭。
• 预防新生儿低血糖：生后1-2小时开始喂糖水，及早开奶，积极治疗高胆红素血症—蓝光治疗。
• 预防低钙血症：10%葡萄糖酸钙1ml/kg+GS ivgtt.
•肩难产的处理:
•前肩娩出法： •后肩娩出法: •旋肩法： •断锁法;