非结核分枝杆菌耐药分析
[摘要] 目的探讨非结核分枝杆菌(non-tuberculosis mycobacterium,NTM)的流行病学特征和耐药现状,为NTM肺病的防治策略提供科学依据。
方法对2002-2011年四川省结核病参比实验室收集的分枝杆菌进行药物敏感性检测及菌种鉴定。
对确诊为NTM病例进行流行病学分析。
结果2002-2011年四川省结核病参比实验室对2 356个分枝杆菌菌株进行菌种鉴定，确诊为NTM的为251株，占10.65%，其中245株对异烟肼、对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇、利福平、链霉素等常用抗结核药物存在不同程度的耐药，耐药率高达97.60%，且大多菌株同时对多种抗结核药物耐药。
结论四川省NTM对抗结核药物的耐药率高，研究、探索抗NTM的新药及更为有效的诊断方法是当务之急。
非结核分枝杆菌(non-tuberculous Mycobacterum,NTM)是指结核分枝杆菌复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌,目前已知的有150余种,为条件致病菌[1],其中某些菌是引起肺部、局部淋巴结和皮肤感染性疾病的重要病原菌。
近些年来，随着细菌分离技术的不断提高和普及,免疫受损宿主感染菌群的变迁以及少数医疗机构消毒不严等,导致NTM感染和相关疾病的发生呈现上升趋势，而NTM的临床特征与肺结核极为相似,极易误诊误治[2]。
目前,结核病在全球蔓延，特别是耐药结核的上升，结核控制已面临着极大的挑战[3]。
四川省结核病参比实验室在2002-2011年10年间，收集到2 356株分枝杆菌, 按照中华医学会结核病分会关于“非结核分技杆菌病的诊断指南”中的诊断标准[4],确诊为NTM共251株，占10.65%，251株NTM中有245株对抗结核药物存在不同程度的耐药，结果报告如下。
1 材料与方法
1.1 检测对象四川省结核病参比实验室在2002-2011年收集到全省各地送检的2 356株分枝杆菌,其中NTM251株。
1.2 药敏检测采用改良罗氏培养基转种，按照WHO/IUATLD《结核病耐药监测指南》规定的方法和中华医学会结核病分会推荐的比例法[5],用链霉素（SM）、异烟肼（INH）、利福平（RFP）、对氨基水杨酸钠（PAS）、乙胺丁醇（EMB）5种抗结核药物进行药敏测定，药粉由中国疾控中心结核病参比实验室提供（SIGMA，美国产），药物敏感性测定及菌种鉴定按中国防痨协会《结核病诊断实验室检验规程》要求进行[6]。
2 结果
2.1临床资料251例NTM患者中，男性168例占66.93%，女性83例占3
3.06%；年龄18～78岁，平均41岁；初治患者176例占70.12%，复治75例占29.88%。
251例NTM病例中，农村患者218例占86.85%，城镇患者33例，占13.14%。
2.2药敏检测结果251株NTM中，245株对抗结核药物有不同程度的耐药，耐药率为97.60%，其中42株对INH、SM、EMB、RFP、PAS等5种抗结核常用药物全部耐药(42/251、16.73%)，对2种以上抗结核药物耐药者达219株（219/251、87.25%），耐药结果见表2、表3。
3 讨论
NTM广泛存在于自然界，世界各地都有发现，人和动物均可被感染，为条件致病菌，但感染的发生和菌种分布存在地域差异，与气候环境有关，主要引起肺部病变。
近年来，随着HIV/AIDS的流行，NTM的发病率也在迅速上升。
据第四次全国结核病流行病学调查结果显示，2000年NTM占分离菌株的11.1%，较1984年4.2%，1990年的4.9%明显增加[7] ,四川省结核病参比实验室分离所得NTM结果为10.65%,与2000年流调接近,远低于2010年22.9%比例[8]。
251例NTM患者中有176例为初次感染占70.12%，75例为复治肺结核患者占29.88%，NTM感染呈上升趋势。
由此，加强结核病实验室能力建设，提高检测技能，引进新方法、
新技术快速诊断和鉴别诊断NTM迫在眉睫。
NTM肺病的临床表现与肺结核病极为相似,现有的诊断及辅助检查等手段难以与肺结核鉴别，在菌种鉴定不普及地区和结核病短程化疗策略下，NTM肺病与肺结核病均选用SM、INH、RFP、PAS、吡嗪酰胺(PZA) 、EMB等6种抗结核药物配伍，按肺结核的短程疗法进行治疗。
由于大多数NTM对抗结核药物具有天然的耐药性，从该组NTM的耐药结果显示，INH、PAS，耐药比例高达75.59%和73.87%，耐药率略低的RFP、SM其耐药率也达57.55%和56.73%，42株对5种药物全部耐药占16.73%，耐2种以上的219株占86.07%。
由此可见，以常规的抗结核药物组合显然难以治愈NTM肺病。
NTM细胞表面高疏水性及细胞壁通透屏障是其广谱耐药的生理基础，是化疗的障碍[9] 。
目前主张采用破坏细胞壁的药物EMB与其他机制不同的药物如SM、RFP、环丙沙星等联用，但由于NTM对这些药物存在高耐药性，EMB在该组菌中耐药率达63.67%，既使是联合用药，其预后效果仍不容乐观。
近年来出现了一些抗结核新药，对NTM有一定疗效，如利福布汀、利福喷汀、氧氟沙星、司帕沙星、新大环内脂类抗生素，卷曲霉素、磺胺类等，而对NTM耐药者，即使选用其中大部分昂贵新药，疗效也并非理想[10] 。
因此，对于NTM 肺病应给予高度重视，探索诊治对策。
NTM对大多数抗结核药物耐药，临床上有针对性的选择治疗方案难度很大。
而唯一有效的方法是尽可能开展药敏和菌种鉴定，将NTM肺病同肺结核用细菌学或PCR方法将其鉴别。
治疗上则选择多种药物，如喹诺酮类，大环内脂类、氨基醣甙类加上部分抗结核药物联合治疗，延长疗程，至少18～24个月或更长,能取得一定的疗效。
对NTM的药敏试验应尽可能的扩大范围，如果仅停留在现有的抗结核药物品种上，则难以选择到对NTM肺病有效的治疗药物。
对NTM肺病患者如有适应症者宜采用外科手术治疗。
该次NTM药敏试验中，有部分NTM对抗结核药物低浓度耐药，高浓度敏感，提示加大抗结核药物剂量可能会提高治疗效果。
NTM数量多、分布广，新的致病菌群不断出现，尽管NTM肺病传染性不强，但它与肺结核一样严重威胁着人类的健康。
积极研究快速准确的诊断方法，高效的治疗药物，解决其耐药问题，是NTM控制最为的迫切的需求。
该分析和研究的结果，对NTM感染与流行病学研究提供了一定有价值的线索,但是也深感回顾性分析也可能带来某些不足。
特别是目前能够提供菌种鉴定的标本和被鉴定为NTM的数量有限，分析的深度与广度受到一定的制约。
因此，加强全省各县（区）结核病实验室的能力建设，普及结核病痰分离培养，省、市（州）级结核病实验室开展抗结核药敏检测和菌种鉴定，是今后一段时间内结核病控制工作的重点方向。
