2015年公卫执业助理医师考点：恶性黑色素瘤的表现及诊断要点(必备资料)

恶性黑色素瘤的诊断与鉴别诊断要点疑难病例讨论学习笔记和大家相伴学习的路上，我们一起听直播，一起线上讨论，一起反复看回放。

我想，一定有很多老师和小衡一样，随时记下了一页页笔记。

下文为「7月6日疑难病例讨论」课程笔记，小衡抛砖引玉，期待更多学霸笔记！关于黑色素瘤1黑色素瘤是一类起源于黑色素细胞的高度恶性肿瘤，可发生于皮肤、黏膜（消化道、呼吸道、泌尿生殖道等）、眼葡萄膜、软脑膜等不同部位或组织。

2能够表达黑色素的肿瘤不一定是恶黑3含有或表达黑色素的肿瘤：（1）皮肤基底细胞肿瘤（2）毛源性肿瘤（3）痣细胞肿瘤（良性的痣和恶黑）（4）色素性隆突性皮肤皮肤纤维肉瘤（5）色素性神经鞘瘤（有恶性、有良性）/ 色素性恶性周围神经鞘瘤（6）色素性神经纤维瘤（7）软组织透明细胞肉瘤（表达色素，常常看不到色素，瘤细胞比较一致，与肌腱有关系，与皮肤没关系）（8）肾上腺皮质肿瘤（9）MITF家族肾细胞癌（10）伴有色素分化的Xp11易位性肿瘤（11）PEComa（12）婴幼儿色素性神经外胚层瘤（常发生在口腔）（13）脑膜黑色素病变（黑色素瘤、黑色素瘤病、黑色素细胞瘤）4警惕黑痣的以下表现：（1）Asymmetry 不对称（2）Border 边界不规则（3）Color 颜色不均匀（4）Diameter 直径>0.6cm（5）Evolving 进展5恶性黑色素瘤的诊断线索：（1）横纹肌母细胞样细胞（2）核仁明显（3）核内假性包涵体（4）八字状核（豆芽瓣样核）低分化恶性肿瘤都应该想到恶性黑色素瘤的可能性6恶性黑色素瘤和痣的免疫表型鉴别：（1）HMB45浅部和深部瘤细胞一致性表达（2）Cyclin D1弥漫性表达（3）P53弥漫性表达（4）KI67增值指数高（>10%要特别注意）疑难病例讨论着实精彩，如果您也看了直播，记了笔记，欢迎在文章下方留言补充哦。

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口腔执业医师考点：恶性黑色素瘤的表现及诊断要点
口腔执业医师考点：恶性黑色素瘤的表现及诊断要点
恶性黑色素瘤的'表现
恶性黑色素瘤的早期表现绝大多数为皮肤痣及黏膜黑斑;发生恶变时，则迅速长大，色素增多，为黑色或深色，呈放射状扩展;在肿瘤周围及基底有色素沉着加剧的增生浸润现象，病变内或周围出现结节(卫星结节)，表面发生溃疡，易出血和疼痛，并有所属区域的淋巴结突然增大。

口腔内恶性黑色素瘤较为恶性。

多发生于牙龈、及颊部的黏膜。

肿瘤呈蓝黑色，为扁平结节状或乳突状的肿块，生长迅速，常向四周扩散，并浸润至黏膜下及骨组织内，引起牙槽突及颌骨破坏，使牙发生松动。

如肿瘤向后发展，可造成吞咽困难及张口受限医`学教育网搜集整理。

恶性黑色素瘤常发生广泛转移，约70%早期转移至区域性淋巴结。

肿瘤又可经血流转移至肺、肝、骨、脑等器官，其远处转移率可高达40%.
恶性黑色素瘤的诊断要点
主要根据色素表现及临床症状，不宜行活组织检查，即使是转移性淋巴结亦不应做吸取组织检查，因活检可促使其加速生长，并使肿瘤播散发生远处转移。

对无色素性黑色素瘤则临床诊断常有困难，有时只熊在病理检查后，才能确诊。

临床上如不能区别是否为恶性黑色素瘤时，可行原发灶冷冻活检，并争取一期完成治疗。

恶性黑素瘤的症状有哪些？常见症状：皮肤痣、色素性皮损恶性黑素瘤有哪些表现及如何诊断？恶性黑色素瘤好发于30岁以上的成人和老年人，儿童罕见。

据统计。

12岁以下儿童的发病者仅占所有恶性黑色素瘤的4.2%。

起源于黑素细胞的恶性黑色素瘤多见于老年人，生长缓慢，恶性程度较低;起源于痣细胞者多见于较年轻的人，生长迅速，恶性程度较高，易有早期转移。

恶性黑色素瘤的早期表现是在正常皮肤上出现黑色损害，或原有的黑痣于近期内扩大，色素加深。

随着增大，损害隆起呈斑块或结节状，也可呈蕈状或菜花状，表面易破溃、出血。

周围可有不规则的色素晕或色素脱失晕。

如向皮下组织生长时，则呈皮下结节或肿块。

如向周围扩散时，尚可出现卫星状损害。

根据恶性黑色素瘤的发病方式、起源、病程与预后的不同，可分为两大类，二者又可分为3型。

1.原位恶性黑色素瘤又称表皮内恶黑，指恶黑病变仅局限于表皮内，处于原位阶段。

(1)恶性雀斑样痣(lentigomaligna)：又名Hutchinson雀斑，少见，常发生于年龄较大者,60～80岁男性。

几乎均见于暴露部位，尤以面部最常见，极少数也可发生于非暴露部位,可位于前臂或小腿。

本病开始为一色素不均匀的斑点，一般不隆起，边缘不规则，逐渐向周围扩大，直径可达数厘米，往往一边扩大，而另一边自行消退。

损害呈淡褐色、褐色，边缘不规则，其中可伴有暗褐色至黑色小斑点，而在自行消退区可见色素减退。

损害生长缓慢，往往经数年或数十年，约有1/3损害发展为侵袭性恶性黑色素瘤。

据统计，一般恶性雀斑存在10～15年，而面积达4～6cm。

以后才发生侵袭性生长，原有损害部位出现硬结，标志已侵入真皮。

因此在很多病例，尤其是面部的损害发生侵袭性生长者往往很慢，常常在发生侵袭性生长前，患者即因其他原因而死亡。

(2)浅表扩散性原位黑色素瘤：又称Paget样原位恶黑。

本病是白人中最常见的恶性黑色素瘤，约占70%，多见于中年人，可发生于任何部位皮肤，但多见于非暴露部位，而尤常见于背上部与小腿。

（一）临床表现
1）可发生于身体任何部位，特别是足底、手掌、肛门周围、外阴、腰及头颈部。

通常起初为棕色或黑色或蓝黑色小点，呈浸润性生长，且快，坚韧，无毛，大小不等，迅速破溃，沿淋巴管可见细线状色素沉着，围绕原发灶出现多发性、隆起的卫星结节。

2）晚期肿瘤向深部浸润，并可出现淋巴结转移等症状。

（二）实验室检查
1）病理活体组织检查，切忌针吸、咬取、切取活检，医学教.育网搜集整理以防扩散。

确诊后应于48小时内作根治手术。

2）恶性黑色素瘤的吸32P率较色痣高，故静脉注射99P100～150μCi，即可鉴别。

3）无色素性黑色素瘤常不易诊断，可做3，4羟苯胺酸DPa试验，如呈阳性反应，表示瘤细胞确实由黑色素母细胞而来。

皮肤恶性黑色素瘤的临床病理特征和鉴别诊断异常黑色素细胞过度增生或分化，导致恶性黑色素瘤该疾病的出现，其恶性程度相较于其他疾病而言极高，在因皮肤瘤而导致的死亡患者数量中占比较大，在皮肤、眼、外阴、消化道等都可能出现病症。

通过大量研究表明，遗传、大量紫外线照射等都是导致出现该病的原因，虽不同肤色人种发病率不尽相同，但近年来该病在我国的发病率呈明显上升趋势，越来越多的健康人士出现了黑色素瘤病症，所以彻底医治或完全控制疾病显得刻不容缓，对人类未来美好生活的建设显得尤为重要[1-2] 。

因细胞学形态多种多样，该病又发生的极为隐匿，尤其容易出现漏诊、误判等情况，故对25 名皮肤恶性黑色素瘤患者的临床病理特征进行详细分析，针对不同特点，为往后病患的鉴别诊断提供依据。

1.临床资料及方法1.1临床资料选取近三年在我院进行治疗的25 名皮肤黑色素瘤患者，在经过本人及家属的同意下，作为研究对象，所有患者身上均不同程度的出现了黑色素瘤，其中男性人数为11，女性有14 人，年龄38〜67岁，病程一个月至三年。

其中病症位置各不相同，上肢出现的有5例，下肢有9例，头、面部出现的有2 例，外阴有4例，胸壁部出现的有3例，脖颈有2例。

1.2 方法患者术后切割的肿瘤均送至病理科，用10%的甲醛进行标本的固定，紧接着用石蜡包处理标本，在经过HE染色，通过光学显微镜观察所有样本，对标本的组织特点、细胞形态进行详细观察并进行记录。

所有样本均经过免疫组化检查，细胞HMB45及所有瘤S-100的免疫组织通过其完成化学染色。

2.结果2.1巨检所有患者的标本，经过肉眼大致都能观察到整体以黑褐色、棕黑色为主要颜色，形状多以不规则形，皮损现象多出现在表皮上，最大的病灶面积89X 50X 37mm3最小的病灶面积8X 5X 6mm3同时病灶区域十分粗燥，没有明显的边界，大部分都偏硬，少部分还出现糜烂、溃疡等严重情况。

2.2光学显微镜检测透过光学显微镜下观察后，发现瘤细胞的形态多种多样，其中没有明显的规则可循，同时大小也不尽相同，但还是需要一个大概的分类，来对这类细胞进行分析，只能根据其中某种表现特征最明显的瘤细胞进行分类。

皮肤恶性黑色素瘤有哪些症状？*导读：本文向您详细介绍皮肤恶性黑色素瘤症状，尤其是皮肤恶性黑色素瘤的早期症状，皮肤恶性黑色素瘤有什么表现？得了皮肤恶性黑色素瘤会怎样？以及皮肤恶性黑色素瘤有哪些并发病症，皮肤恶性黑色素瘤还会引起哪些疾病等方面内容。

……*皮肤恶性黑色素瘤常见症状：黑尿、色素脱失、结节、鳞屑、丘疹*一、症状1.原位性恶性黑瘤又称表皮内恶黑，指恶黑病变仅局限于表皮内，处于原位阶段。

(1)恶性雀斑样痣：又名Hutchinson雀斑，常发生于年龄较大者。

几乎均见于暴露部位，尤以面部最常见，极少数也可发生于非暴露部位。

本病开始为一色素不均匀的斑点，一般不隆起，边缘不规则，逐渐向周围扩大，直径可达数厘米，往往一边扩大，而另一边自行消退。

损害呈淡褐色、褐色，其中可伴有暗褐色至黑色小斑点。

据统计，一般恶性雀斑存在10～15年，而面积达4～6cm。

以后才发生侵袭性生长，因此在很多病例，尤其是面部的损害发生侵袭性生长者往往很慢，常常在发生侵袭性生长前，患者即因其他原因而死亡。

(2)浅表扩散性原位恶黑：又称Paget样原位恶黑。

以中老年患者为多，可发生于任何部位，但多见于非暴露部位。

损害较恶性雀斑样痣为小，直径很少超过2.5cm，常误诊为痣细胞痣。

通常皮损稍隆起，外形不规则或边缘呈锯齿状。

有的部分呈弧形。

其特点是色调多变而不一致，黄褐色、褐色、黑色，同时混有灰白。

如发生侵袭性生长时，其速度较恶性雀斑样痣迅速得多，往往在1～2年即出现浸润、结节、溃疡或出血。

(3)肢端雀斑样原位黑素瘤：发病可能与外伤有关。

其特点是发病于掌、跖、甲床和甲床周围无毛部位，特别好发于足跖。

此瘤在原位生长时间较短，很快发生侵袭性生长。

早期表现为深浅不一的色素沉着斑，边缘不规则，边界不清楚。

如病变位于爪甲和甲床，则表现为纵行色素带。

2.侵袭性皮肤恶性黑瘤(1)雀斑型黑瘤(freckle-like melanoma)：由恶性雀斑样痣发生侵袭性生长而来，故常见于老年人，多发生于身体暴露部位，尤其是面部，约占头颈部黑瘤的50%。

1、卫生行政复议机关在接到卫生行政相对人的复议申请书后，多长时间必须作出复议决定 CA.半个月内B.1个月内C.2个月内D.3个月内2、职业病防治对用人单位的要求，下列哪项不正确 CA.用人单位应采取措施保障劳动者获得职业卫生保护B.应对本单位产生的职业病危害承担责任C.应依法参加商业保险D.应优先采用有利于防治职业病和保护劳动者健康的新技术、新工艺、新材料3、某县妇幼保健站组织医疗队下乡为孕妇、产妇做健康方面检查。

检查的以下主要内容中属于孕产妇保健服务的是 CA.为胎儿生长发育提供咨询和医学指导B.为新生儿生长发育提供咨询和医学指导C.为产妇提供心理方面的咨询和指导D.对严重遗传性疾病的发病原因、治疗和预防方法提供医学意见4、国家对放射工作实行的职度是 CA.职业卫生监督制度B.考试上岗制度C.许可登记制度D."卫生许可证制度"5、医疗机构对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当依法采取的措施是 BA.立即抢救B.及时转诊C.继续观察D.提请上级医院派人会诊6、用1%普鲁卡因进行局麻时，一次最大用量不应超过A.100mlB.90mlC.80mlD.70mlE.50ml7、5km处【正确答案】 A【答案解析】根据地表水水源卫生防护的规定取水点上游1000m至下游100m的水域为水源保护区，不得排人工业废水和生活污水。

根据提供的材料，第5题应选择A。

(3).生活饮用水水质卫生标准中砷的最高容许浓度(mg/L)是A.10B.5C.O.01D.8、颌骨骨髓炎通常在发病几周后才能逐渐在X线片上呈现骨质变化A.1周B.2周C.3周D.4周E.3-4周9、A.腹腔注射B.灌胃C.皮内注射D.涂皮E.静脉注射(1).通常使化学毒物表现出最大毒性的染毒途径是【正确答案】 E【答案解析】在毒理学试验中常用的染毒途径有经呼吸道、消化道、皮肤和注射途径，在这四种途径中，经过消化道和皮肤染毒由于机体的屏障系统和肝脏首过效应，实际进入血液循环到达靶器官的物质相对减少。

临床执业医师辅导之恶性黑色素瘤检验诊
XX年临床执业医师资格考试辅导：恶性黑色素瘤检验诊断
1.瘤细胞的间变可异型性，主要是核增大而深染，细胞形态大小不一；
2.交界活性表皮真皮交界处瘤细胞不典型增生，细胞分散不成巢，或巢与巢融合，表皮突之间的基底层有不典型黑色素细胞连续增生；
3.不典型瘤细胞突破基底膜进入真皮；
4.除Spitz痣外，所有的痣细胞瘤在真皮内部都无核分裂相，如有，常为恶性黑色素瘤的征象；
5.瘤细胞散布表皮全层；
6.细胞不成熟，即从真皮层到深层瘤细胞无逐渐变小变长现象；
7.间质反应在皮内痣的深层可见较多致密的网状纤维包围单个分散的痣细胞，而恶性病变的间质反应较轻；
8.黑色素形成增加；
9.真皮带状炎症浸润；
10.表面溃疡形成。

在以上各项诊断条件中，1～5项更为重要，而后5项可作为参考条件。

恶性黑色素瘤的症状文章目录*一、恶性黑色素瘤的症状*二、恶性黑色素瘤的并发症*三、恶性黑色素瘤的饮食注意事项1. 恶性黑色素瘤吃什么好2. 恶性黑色素瘤不能吃什么恶性黑色素瘤的症状皮肤恶性黑素瘤的临床症状,包括出血、瘙痒、压痛、溃疡等,一般来讲,黑素瘤的症状与发病年龄相关,年轻患者一般表现为瘙痒、皮损的颜色变化和界限扩大,老年患者一般表现为皮损出现溃疡,通常提示预后不良。

皮肤恶性黑素瘤的皮损表现与解剖部位及肿瘤的生长方式相关,即与组织学类型相关,组织学类型又因年龄、型别、种族的不同而有很大差异。

不同类型的黑素瘤具有不同的病因和遗传学背景,目前黑素瘤的临床组织学分型采用Clark分型,包括四型:恶性雀斑痣样黑素瘤(LMM);浅表扩散性黑素瘤;肢端雀斑样黑素瘤/黏膜黑素瘤;结节性黑素瘤(NM)。

在患恶性黑素瘤的白种人中,约70%为SSM。

但在所有恶性黑素瘤的亚洲人中,发生于较少日光照射部位的ALM占72%。

恶性黑色素瘤的并发症如肿瘤位于黄斑区,于举兵早期患者即可有视物变形或视力减退,如位于眼底的周边部则无自觉症状,根据肿瘤生长情况,表现为局限性及弥漫性两种,前者居多,局限性者表现为凸向玻璃体腔的球形隆起物,周围常有渗出性视网膜脱离;弥漫性者沿脉络膜水平发展,呈普通性增后而隆起不明显,易被漏诊或误诊,并易发生眼外和全身性转移,可转移至巩膜外,视神经,肝,肺,肾和脑等组织。

预后甚差,可因渗出物,色素及肿瘤细胞阻塞房角,肿瘤压迫涡状静脉,或肿瘤坏死所致的大出血等,引起继发性青光眼,在肿瘤生长中,可因肿瘤高度坏死而引起言内炎或全眼球炎,此又被称为伪装综合征。

恶性黑色素瘤的饮食注意事项1、恶性黑色素瘤吃什么好术后耗气伤血,宜多食补气养血之品,如大枣、龙眼、扁豆、粳米、荔枝、香菇、胡萝卜、鹌鹑蛋、藕粉、豆类等。

放疗时耗阴损液,宜多食滋阴养液之品,如菠菜、小百菜、藕、犁、西瓜、香蕉、葡萄、海参、甘蔗、百合等。

化疗易气血两损,宜常食补养气血之物,如木耳、香菇、核桃仁、桑椹、苡米粥、红枣、桂圆、海参等。