急性阑尾炎手术切口感染的预防
阑尾炎手术是基层医院常见的多发病，居各种急腹症的首位。
切口感染是阑尾炎手术最常见的并发症。
卫生部为规范阑尾炎诊治，制定了阑尾炎诊治临床路径[1]，按路径要求，阑尾炎手术住院病程应控制在一周左右，抗生素使用无特殊情况应控制在48小时以内。
一旦阑尾炎术后并发切口感染，病人住院周期延长、经济负担增加，甚至可能诱发医患纠纷，这些均不利于临床路径在基层医院的实施。
对此，我院采取了一些措施，明显降低了阑尾炎手术切口感染的发生率，现报道如下：
1临床资料
1.1一般资料：我科2010年1月-2010年12月，共收治阑尾炎病人115例，其中男69例，女72例，年龄6岁-89岁，其中老年病人（>60岁）为23例，占20%。
阑尾炎分型：急性单纯性阑尾炎22例，急性化脓性阑尾炎61例，坏疽性及穿孔性阑尾炎32例。
合并糖尿病3例。
1.2手术方法：1）切口保护：皮下脂肪组织切开时不使用电刀，以防止切口缘组织的坏死，减少切口感染的形成因素。
撑开腹内斜肌与腹横肌时避免使用暴力，减少肌层出血。
到达腹膜层后，腹膜切口小于皮肤切口，使用血管钳将腹膜固定于切口周围治疗巾上，使”切口腹膜化”。
2）术中处理：术中严格遵守无菌原则，尽量避免腹腔渗液、阑尾等污染切口。
对于化脓性、穿孔性阑尾炎，术中常规送脓液培养+药敏，阑尾切除后，及时更换手术器械及手套，必要时术中加用生理盐水、甲硝唑将腹腔冲洗干净。
3）术毕切口处理：缝合腹膜时不宜过紧过密，肌层及皮下碘伏浸泡消毒，肌层缝合松紧适中，既达到止血的效果，又避免了因肌肉血供受影响而出现肌肉坏死。
对于术后可能出现切口感染的高危患者，如高龄患者、体质较弱、合并有基础疾病如糖尿病等、术中阑尾化脓甚至穿孔等，在切口脂肪层留置碘伏浸泡的引流管引流，切口上方外敷稀碘伏纱布，一般术后48小时内拔除引流管，如切口皮下渗出较多，适当延长拔管时间。
4）抗生素的使用：术后先经验用药，必要时根据其药敏试验结果必要时更换敏感抗生素。
5）术后处理：术后鼓励患者早期下床活动。
定期观察切口红肿情况，敷料渗出情况，如有异常，及时处理。
合并有基础疾病如糖尿病的，注意监测其血糖情况。
一般情况差的，加强全身营养支持治疗。
2结果
单纯性阑尾炎及化脓性阑尾炎术后切口愈合良好，32例坏疽性及穿孔性阑尾炎中仅出现1例切口轻度红肿，切口皮下引流管内有较多淡血性液体渗出，经延长皮下引流管拔管时间、切口予乙醇纱布外敷等处理后，红肿很快，亦达到Ⅰ期愈合。
3讨论
切口感染是阑尾炎手术最常见的并发症，穿孔阑尾切除术后，切口感染率一般为7%-9%，穿孔并发弥漫性腹膜炎时，切口感染率可高达30%[2]。
一旦术后并发切口感染，抗生素使用时间随之延长、住院天数延长、住院费用增加，均不利于临床路径的进一步实施，我院针对阑尾炎手术切口感染的预防，采取了一些措施，取得了良好的效果，现总结如下：
3.1术中严格遵循无菌原则：阑尾炎手术术中处理对预防术后切口感染起着至关重要的作用，如腹膜外翻保护切口、提取及切除阑尾时与四周隔离、钳夹与切除阑尾的器械不再重复使用、关腹时更换手套等等。
需要强调的是，对于术前有典型腹膜炎体征的患者，切开腹膜时如操作不慎可能使大量脓液外溢污染切口，故切开腹膜时可先开小切口并准备好吸引器，如有脓液溢出立即吸尽，再扩大腹膜切口。
在处理化脓性阑尾炎时，手套、衣袖一旦污染，应及时更换。
术毕冲洗时，尽量将腹膜提起，避免冲洗液污染切口也是预防切口感染的有效方法之一。
3.2术毕切口的处理：切口的处理对预防切口感染也起着非常重要的作用。
腹膜的缝合不宜过紧过密，这样有利于切口下方积液渗入腹腔，减少切口感染的机会。
缝合腹膜后，切口常规碘伏浸泡消毒，其杀菌力强，无毒、无刺激，在预防阑尾炎切口感染方面效果显著[3]，需要强调的是，碘伏作为一种消毒剂本身可能增加切口内渗出，术中应尽量用干纱布将冲洗液吸尽。
肌层的缝合的目的在于止血，但缝合太紧可能会影响肌肉的血供、甚至出现切割现象，这些均容易导致切口感染。
皮下脂肪层除明显肥厚者单独缝合外，一般表皮和皮下一层缝合，切口的缝合绝对不能残留死腔。
由于阑尾手术一般不使用电刀，切口的止血至关重要，血液是细菌良好的培养基，一旦切口下方积血，出现切口感染的机会将明显增加。
3.3合理的引流：对于术后是否留置切口引流，目前意见不一，部分学者认为切口引流等于在切口内放入异物，提供细菌孽生媒体，容易发生切口感染。
董维宁[4]等报道：在坚持无菌技术操作原则的基础上，对化脓性阑尾炎手术切口脂肪层下置管引流，可有效降低切口感染率，同时并不延长切口愈合时间，且可以达到伤口甲级愈合的时间水平。
笔者在对高危患者皮下脂肪层放置碘伏浸泡的引流管，均未出现切口感染，取得了与其类似的效果。
笔者认为：对于高危人群，如手术时间长、化脓性阑尾炎、合并糖尿病、全身营养状况差等，术后切口下方渗出较多，容易成为细菌良好的培养基，如不及时引出，势必增加感染的机会。
为避免因引流管本身可能诱发感染，我们采取了将皮下引流管多剪侧孔尽量使引流通畅，切口表面外敷稀碘伏纱布、术后如渗液不多及早拔除出引流管等预防措施，未发现有不良反应。
3.4抗生素的使用：随着近年来抗生素的过度使用，细菌的耐药菌株不断增加。
目前公认阑尾切除术后切口感染以肠道内源性多重细菌混合（需氧菌和厌氧菌）为主，从我们近1年来的药敏试验可能看出，奎诺酮类药物对于相当一部分患者大肠埃希菌耐药。
阑尾炎临床路径严格限制了抗生素使用周期，掌握细菌的药敏结果对预防切口感染、缩短抗生素使用时间作用明显。
但需要强调的是：抗生素预防切口感染绝不能替代外科无菌操作。
3.5术后处理：阑尾炎术后要勤观察、多换药。
如发现切口周围稍红肿，切口皮下引流管持续有渗液引出时，需引起重视，必要时撑开皮下将积液引出、使用湿乙醇纱布外敷等措施在切口感染早期就将其有效控制。
如确认切口已感染，应及时拆开缝线、通畅引流、彻底清除坏死组织、根据药敏试验更换敏感抗生素，使切口能尽快愈合。
对于化脓性阑尾炎且伴有基础疾病如糖尿病患者，腹腔炎症重，病人术后大多食欲较差，组织修复不能提供足够的能量需求，机体消耗大量蛋白，也是导致术后切口感染的因素之一，故对于患有基础疾病、全身营养状况较差的病人，应加强全身营养支持治疗，这对预防切口感染，疾病康复大有好处。
通过上述综合预防措施，可以有效降低阑尾炎术后切口感染发生率。
参考文献
[1]卫生部办公厅关于印发普外科7个病种临床路径的通知，卫办医政发[2009]，179号。
[2]吴阶平、裘法祖，黄家驷外科学[M]，6版，北京，人民卫生出版社，1999:1151。
[3]杨世宁，陈丽红，陈钢，局部应用碘伏预防切口感染的观察[J].中华医学感染学杂志，2007,17(4):405-406。
[4]董维宁，尚昕，张金玲，切口脂肪层下放置引流管对化脓性阑尾炎手术切口愈合的影响[J].中华医学感染学杂志，2008,18(11):1581-1582。
