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晚期产后出血病因与临床表现
1、胎盘、胎膜残留，多发生于产后10日左右，残留的胎盘组织发生变性、坏死，机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。
临床表现为血性恶露持续时间延长，经后反复出血或突然大量流血。
检查子宫复旧不全，宫口松弛，有时可触及残留组织。
2、蜕膜残留，正常蜕膜多在产后一周内脱落，并随恶露排出。
若蜕膜剥离不全长时间残留，也可影响子宫复旧，继发子宫内膜脱落，引起晚期产后出血。
临床表现与胎盘残留不易鉴别，宫腔刮出物病理检查可见坏死蜕膜，混以纤维、玻璃样变的蜕膜细胞，但不见绒毛。
3、子宫胎盘附着面感染或复旧不全，子宫胎盘附着面血管在分娩后即有血栓形成，继而血栓机化，出现玻璃样变，血管上皮增厚，管腔变窄、堵塞。
胎盘附着边缘有内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜亦重新生长，使子宫内膜得以修复，此过程需6-8周。
若胎盘附着面感染、复旧不全引起的出血，多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
4、剖宫产术后子宫伤口裂开，多见于子宫下段剖宫产横切口两侧端。
近年子宫下段横切口剖宫产广泛开展，有关横切口裂开引起大出血的报道屡见不鲜，应引起重视。
5、其他产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤等均可引起晚期产后出血。
产后出血的病因与诊断标签：产后出血；病因；临床表现；诊断；综述胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL者称为产后出血，80%发生在产后2小时内。
晚期产后出血是指分娩24小时以后，在产褥期内发生的子宫大量出血，多见于产后1-2周。
产后出血是产科最严重的并发症之一，是导致我国产妇死亡的首位原因[1]。
现将产后出血的病因与诊断综述如下。
1.产后出血的病因1.1宫缩乏力是产后出血最常见的原因，占70%。
子宫肌纤维的解剖分布是内环、外纵、中交织。
正常情况下，胎儿娩出后，不同方向走行的子宫肌纤维收缩对肌束间的血管起到有效的压迫作用。
如果出现子宫肌纤维收缩无力即宫缩乏力则失去对血管的有效压迫作用而发生产后出血。
常见的因素有：①全身因素：产妇因对分娩过度恐惧而极度紧张，尤其对阴道分娩缺乏足够信心则可以引起宫缩不协调或宫缩乏力。
此种情况在临产后可能需要使用镇静剂及麻醉剂等将引增加产后宫缩乏力而引起产后出血；②产科因素：产程过长造成产妇极度疲劳及全身衰竭，或产程过快，均可引起子宫收缩乏力；羊水过多、巨大儿及多胎妊娠使子宫肌纤维过度伸展，产后肌纤维缩复能力差，多次分娩而致子宫肌纤维受损，均可引起子宫收缩乏力。
子痫前期（重度）、严重贫血、宫腔感染等产科并发症及合并症使子宫肌纤维水肿而引起子宫收缩乏力；③子宫因素：子宫肌纤维发育不良，如子宫畸形或子宫肌瘤等。
1.2 胎盘因素占产后出血原因的20%左右。
根据胎盘剥离情况，胎盘滞留、胎盘粘连及部分胎盘和/或胎膜残留均可影响宫缩，造成产后出血。
胎盘滞留：胎盘在胎儿娩出后30分钟尚未排出者称胎盘滞留。
可能与宫缩剂使用不当或粗暴按摩子宫等，刺激产生痉挛性宫缩，在子宫上、下段交界处或宫颈外口形成收缩环，将剥离的胎盘嵌闭于宫腔内引起胎盘滞留；宫缩乏力或因膀胱充盈压迫子宫下段，也可以致胎盘虽已剥离而滞留于宫腔。
如胎盘滞留妨碍正常宫缩则引起产后出血，且血块多聚于子宫腔内，进而引起宫腔增大致宫缩乏力，如果不及时处理则形成恶性循环并导致严重后果；胎盘粘连发生的原因主要与操作手法不当有关。
晚期产后出血名词解释晚期产后出血是指分娩后出血超过500毫升，但在第6周内没有完全停止的出血。
产后出血可以在母亲分娩后几小时或几天内开始，util1或2周后才减少，甚至更长时间。
产后出血超过500毫升，就会称为晚期产后出血。
晚期产后出血可以有很多原因，比如：子宫口不全，子宫内膜撕裂或子宫内膜栓系，子宫收缩紊乱，子宫口张力过大，假孕除外，卵巢炎，子宫口炎，子宫瘤，血栓形成等。
晚期产后出血的症状如下：1.出血量仍在变化，比在分娩后第1周持续时间更长；2.血色仍然是红色，腥臭，流量可变；3.母亲体重及血压下降，表现为虚弱，发热，头晕；4.出血所产生的休克可表现为皮肤变色，口唇变白或发紫；5.子宫口可以触及到未收缩较大的肌纤维，其大小会变化；6.子宫外可以触及到未收缩的子宫。
晚期产后出血的鉴别诊断：1.母亲血压，体温，血红蛋白水平的检查；2.子宫外附着物的检查；3.血流动力学检查；4.B超检查；5.病理检查，以便确定息肉的存在；6.免疫学检查，检测出抗肿瘤念珠菌抗原的变化；7.子宫内膜活检，以判断是否有下垂性子宫；8.宫腔镜检查，以查看可能存在的息肉。
产后出血有可能是一些疾病的征兆，甚至可能会影响母亲的生育能力。
如果发现产后出血情况，不要急于担心，请尽快到医院寻求处理，避免出现更多的不良后果。
产后出血的治疗方法主要有以下几种： 1.输血：在急性大量出血时，应及时给予血液输注，以替代过多的损失血液；2.支持治疗：包括抗感染、消炎、营养及抗血小板等；3.外科手术：如子宫压壁缩小术、子宫壁剥离术、子宫支架埋置等；4.抗凝治疗：在出血高危患者中常用于预防血栓形成；5.中药疗法：选用中药来增强力量，补血利血，提振抵抗力，增强体质，从而改善子宫伤复及出血情况。
虽然产后出血可能会造成很多不便，但总的来说，只要及早发现并及早治疗，母亲就能得到有效的治疗，避免出现更严重的后果。
母亲在恢复出血前，应保持良好的心态，不要过分担心，并及时向医生求助，避免一些严重的后果出现。
产后出血临床分析产后出血，也称为产后失血，是指妇女在分娩后出现的血量超过500毫升的阴道流血现象。
产后出血是妇产科急性危重症之一，在临床上非常常见，严重时可能会危及产妇的生命。
本文将对产后出血的原因、分类、流行病学特点以及预防和处理方法进行分析。
一、产后出血的原因1. 子宫原因：子宫肌层功能不全是最常见的产后出血原因之一。
子宫原因可能包括产后子宫收缩功能不良、子宫破裂等。
2. 子宫内膜原因：子宫内膜病变导致的产后出血也较为常见，如子宫内膜腺肌症、子宫内膜息肉、子宫内膜异位症等。
3. 阴道和外阴原因：产时阴道、会阴的损伤或破裂，会导致产后出血。
4. 子宫壁缺血：产后出血的原因还包括子宫壁缺血，可能由于胎盘植入过深导致子宫血管破裂、血管破裂或因缺血导致子宫形态发生改变。
5. 凝血功能异常：产后凝血功能异常也是引起产后出血的一个重要原因，如凝血因子缺乏或功能异常等。
二、产后出血的分类1.原发性产后出血：指分娩后24小时内发生的出血，约占产后出血的70%。
2.继发性产后出血：指分娩后24小时至分娩后6周内发生的出血。
继发性产后出血主要与子宫退缩不良有关，可分为早期继发性产后出血和晚期继发性产后出血。
三、产后出血的流行病学特点1. 对全球妇女健康的影响：产后出血是全球范围内危及妇女生命的主要原因之一，尤其在发展中国家。
2. 地域差异：发展中国家的产后出血发病率明显高于发达国家。
3. 高风险人群：多胎妊娠、巨大儿、孕产妇年龄过大或过小、分娩过程异常等均为产后出血的高风险人群。
四、产后出血的预防和处理方法1. 预防措施：准妈妈在孕期应接受规范的孕前检查和孕期保健，提前发现和处理潜在的产后出血风险因素。
2. 分娩过程管理：分娩时应加强监测，确保子宫充分收缩以预防出血。
同时，产后立即进行切断脐带、催产素注射等措施，促进子宫的收缩和恶露排出。
3. 紧急处理：一旦发生产后出血，应及时采取紧急处理措施，包括按压子宫、给予输血、使用抗纤维溶解药物等。
晚期产后出血晚期产后出血的定义晚期产后出血指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。
以产后1～2周发病最常见亦有迟至产后6周发病.阴道流血少量或中等量,持续或间断；亦可表现为急骤大量流血,同时有血凝块排出。
产妇多伴有寒战、低热，且常因失血过多导致严重贫血或失血性休克。
晚期产后出血的临床表现1。
胎盘残留:第3产程处理不当，过早牵拉娩出胎盘，如有大块胎盘缺损或副胎盘残留在宫腔内而未能及时发现，残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉当其坏死脱落时，其基底部血管破裂出血.临床表现常为红色恶露时间延长，反复出血甚或突然大出血、失血性休克,多发生于产后10天左右。
妇科检查发现子宫复旧不全，宫口松弛有时可见残留组织堵塞宫口.患者可伴有发热，B型超声检查显示子宫内膜线不清宫腔内有强光团回声,有时可见暗区间杂其中,宫腔刮出物病理检查有绒毛组织。
2.胎膜残留：亦可引起晚期产后出血，但主要表现为持续性红色恶露时间过长，大出血少见。
妇科检查发现子宫复旧不良B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内有细小强光团回声。
宫腔刮出物病理检查有胎膜组织. 3。
蜕膜残留:正常蜕膜组织多于产后1周内脱落并随恶露排出。
子宫畸形如双子宫双角子宫等，蜕膜容易剥离不全而长时间残留，影响子宫复旧，容易继发子宫内膜炎导致晚期产后出血，好发于产后2周左右。
临床表现不易与胎膜残留相鉴别.B型超声检查显示子宫内膜线不清，宫腔内可能有细小光团回声或液性暗区。
宫腔刮取物病理检查仅见玻璃样变性的蜕膜细胞和红细胞等但不见绒毛.4。
胎盘附着部位子宫复旧不全或子宫内膜修复不全子宫胎盘附着部位血管在胎盘排出后即有血栓形成,其后血栓机化，透明样变，血管上皮增厚，管腔狭窄、堵塞。
胎盘附着部位边缘的子宫内膜向内生长，底蜕膜深层的残留腺体和内膜重新生长使子宫内膜正常修复,该过程需6～8周如该部位发生感染,血栓脱落，血窦重新开放可以导致大出血常发生于产后2～3周，妇科检查可见子宫增大、软，宫口松弛，有时可见大量血块堵塞按摩子宫则有陈旧性血液及凝血块排出。
晚期产后出血的病理分析
（作者：_________ 单位：___________ 邮编： ____________ ）
【关键词】出血产后清宫术病理
晚期产后出血与产后出血的概念不同，产后出血指分娩后24小
时内的出血量超过500ml,而晚期产后出血指分娩24小时后至产后6 周一段时间内的出血，又称产褥期出血。
晚期产后出血发生率的高低与各地产前保健及产科质量水平密切相关。
近年来随着各地剖宫产率的升高，晚期产后出血的发生率有上升趋势。
1 临床资料
1.1 一般资料选择2007年1月〜2009年12月我院共收治晚
期产后出血患者40例，年龄最小19岁，最大40岁。
其中初产妇18 例，经产妇22例），阴道分娩31例，剖宫产9例；出血发生于产后1周内15例，产后1〜2周者13例;2〜3周者5例，3〜4周者4例，4周以上者3例；出血量500ml者13例，500〜1000ml者14例，1000〜2000ml者7例，2000ml以上者5例;有14例孕妇血压明显下降，出现休克症状，患者血红蛋白呈不同程度下降，最低 3.0g/L ,低于8.0g/L17例;12例有不同程度体温升高。
1.2 临床表现
晚期产后出血根据病因不同可有不同的临床表现。
因剖宫产切口裂开引起的产后出血多发生在剖宫产术后2〜3周左右肠线溶化之时。
子宫复旧不良引起的晚期产后出血表现为产后恶露增多，持续时间长，平均在产后2周左右。
胎盘息肉，感染引起的出血表现为在产后10天左右反复发生比月经量多的阴道出血，也有相隔长达1月突然发生子宫大出血者。
出血量多者一次可达500〜1000ml，产妇呈休克状。
经补液，抗炎，止血，加强子宫收缩等治疗后，出血可突然停止，一周至10天后可再次发生出血。
常伴有感染，发热。
1.3 病理检查
阴道有血块或组织，宫口有血块或组织嵌顿，子宫稍大或正常大小，子宫软，下腹部或子宫下段两侧端压痛。
B超可提示宫内混合回声（血块或组织）,子宫下段切口处局部血肿形成。
严重者有盆腹腔积液。
诊刮可见胎盘或胎膜组织。
血色素减少，白细胞升高。
严重者出现凝血机制异常及DIC的表现
2 病因与病理分析
2.1剖宫产术中处理不当致子宫切口裂开剖宫产术中处理不
当致子宫切口裂开是引起晚期产后出血的重要原因之一。
近年来，由于妊娠病理情况及社会因素的增加，对胎儿重视程度高及产妇惧痛等因素的影响，剖宫产率逐步上升，术后并发症亦增加，剖宫产时术者水平高低与晚期产后出血率有一定关系。
造成子宫切口感染裂开的原因有：胎膜早破、产程延长、多次阴道检查、产妇贫血等因素以及手术操作因素如子宫切口过高或过低，由于结缔组织多或组织对合不良影响切口创
面愈合；先露娩出时切口撕裂，形成血肿或渗血，子宫切口缝合不合理，缝线过松影响止血，缝线过紧、过多影响切口局部组织血液循环，从而影响切口愈合。
多发生在术后2〜3周，出现大量阴道流血，甚至引起休克。
2.2子宫切口选择不当切口应尽量选择在子宫下段，避免过高
或过低。
切口过高，位于宫体与下段交界处，切缘上下组织厚薄不均，对合不齐或错位，可引起子宫切口愈合不良；切口过低，接近宫颈，宫颈结缔组织多，血供不良，亦可引起子宫切口愈合不良，且在出胎头时易造成切口撕裂。
2.3切开方式欠妥切开时用手术刀或剪刀全程切开或剪
开，致宫壁弓形血管断裂，出血多，影响愈合。
2.4娩胎头时切口撕裂出胎头时动作粗暴或遇巨大儿，畸形儿，前置胎盘时，易发生切口撕裂。
由于妊娠子宫受乙状结肠推移，子宫右旋，故切口左角易被撕裂，累及子宫动脉，发生大出血，此时术者多紧张，在撕裂处反复缝扎止血，可致子宫角部伤口血运障碍，易坏死、裂开、出血。
2.5子宫胎盘附着面感染或复旧不全宫内感染和少量胎盘胎膜残留可引起子宫复旧不全。
分娩前有胎膜早破、产程延长、反复阴道检查、人工破膜、水囊引产或用气囊促宫颈成熟等经阴道操作者，产妇本身有妊娠期严重贫血、重度妊高征、糖尿病等病理情况时，加之
分娩后阴道卫生不注意，惧痛不清洗会阴，均可发生阴道内及宫腔内感染，致子宫复旧不良或切口愈合不佳而发生晚期产后出血。
分娩时对胎盘及胎膜检查不仔细，尤其当有副胎盘或帆状胎盘时，少量胎盘胎膜残留导致胎盘附着部位复旧不全，子宫不能正常缩复，子宫收缩差。
随着残留局部血栓脱落，血窦开放而出现晚期产后出血。
多发生在产后2周左右，表现为突然大量阴道流血，检查发现子宫大而软，宫口松弛，阴道及宫口有血块堵塞。
2.6缝合不当针距过密，缝线过多过紧，可影响局部血液循环，使切口愈合不良。
另外缝合时将子宫内膜外翻缝入肌层，亦是影响子宫切口愈合的原因之一。
2.7胎盘、胎膜残留残留的胎盘组织发生变性、坏死、机化，形成胎盘息肉，当坏死组织脱落时，暴露基底部血管，引起大量出血。
多发生于产后10d左右，临床表现为血性恶露持续时间延长，以后反复出血或突然大量流血。
检查发现子宫复旧不全，宫口松弛，有时可
触及残留组织。
2.8胎盘息肉分娩时若胎盘、胎膜残留，残存组织在宫内坏死、机化，表面纤维蛋白沉积，形成息肉。
胎盘息肉部分或全部脱落，使附着部位血窦开放发生晚期产后出血。
3 讨论
对于晚期产后出血的处理，既往多首选刮宫，近年来主张对于出血量少或中等，除外产道损伤或肿瘤，B超显示无明显组织残留，可先
用宫缩剂（缩宫素及前列腺素）及抗生素保守治疗。
必要时可用雌激素促进子宫内膜修复；若子宫腔内有组织残留，可先用抗生素，48〜72小时后清宫，术后继续用抗生素及宫缩剂治疗。
做好妊娠期保健，恰当处理好分娩过程，可明显减少晚期产后出血的发生。
对有产后出血史，多次人工流产史，胎盘滞留及双胎，羊水过多，产程延长者提高警惕，做好产前保健及产时，产后监护。
同时详告产妇，取得配合，预防晚期产后出血的发生。
正确处理第二、三产程，出头娩肩应缓慢，保护好会阴以免软产道撕裂。
产后严密观察宫缩及阴道出血量，按压宫底促积血排出。
严格剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。
对于具备剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，先切开一个小口，再用手撕至合适的长度，出胎头应动作轻柔，选择恰当缝线，针距不可太密，止血彻底，术后用抗生素预防感染。
参考文献
[1]乐杰•妇产科学，第5版.北京：人民卫生出版社，2000,259.
[2]赵如华.绝经后阴道流血166例临床与病理分析.云南医
药.1998，19(5) : 362.。
