结肠癌典型病例讨论一例共36页文档

（4）参加临床试验。
2018版NCCN中晚期结肠癌方案
2018版NCCN中晚期结肠癌方案
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CEA变化曲线图
CEA
第二次PD
CEA数值
时间
下一步治疗：
思考
1、肾病综合征，目前停止贝伐单抗，后续XELOX单纯化疗 or其他更优联合治疗？
2、XELOX方案进展后我们还有何较优方案？ （1）化疗：雷替曲塞、伊立替康； （2）靶向：瑞戈非尼、小分子VEGFR抑制剂、帕 尼单抗等；
（3）免疫治疗：派姆单抗、纳武单抗，因患者使用的 是5年前的手术标本，新鲜组织再次行MMR检测结果是否会有 不一样？除组织标本外，目前检测技术是否支持血液检测？
• 副反应： • （1）大量蛋白尿： 24h尿蛋白定量 5.15 g/24h ↑； • （2）低蛋白血症：血浆白蛋白27g/l。
• 诊断：肾病综合征
• 因此停止贝伐单抗继续使用，并定期监测尿蛋白 及24小时尿蛋白定量。
诊 治 流 程（回顾）
女性 67岁 高血压、糖尿病病史
诊断：结肠恶性肿瘤术后(溃疡型管状腺癌，rTxNxM1，肝、肺，IV期)，原发 性高血压（II级 很高危组），2型糖尿病。
药期间，且患者无明显不适，要求继续使用，末次爱必妥治疗时间2018.03.23. 2017.12.8
2018.2.4
二线化疗影像基线（2018.2.4 、2018.4.4 肝、肺 ）
2018.2.4
2018.4.4
二线治疗（化疗+靶向）
治疗方案： 2018.03 手术标本加做MMR：MLH1（+），MSH2（+）， MSH6（+），PMS2（+）。结论：错配修复基因无缺陷 （pMMR）。

护士长：切口感染和吻合口瘘是结肠癌术后主要的并发症， 谁能说一下如何预防和处理其术后并发症呢？
• 护师： 预防和处理术后并发症 • (1)切口感染:有肠造口者,术后2~3日内取造口侧卧位,腹壁切口与造口间用 塑料薄膜隔开,及时更换渗湿的敷料,避免造口肠管的排泄物污染腹壁切并密 切观察切口有无充血、水肿剧烈疼痛及生命体征的变化;对会阴部切口可术 后4~7日以1:5000高锰酸钾温水坐浴,2次/日;预防性应用抗生素。合理排换 药顺序,先腹部伤口后会阴部伤口;若发生感染,则开放伤口,彻底引流,应用抗 生素。 • (2)吻合口瘘:术中误伤、吻合口缝合过紧影响血供、术前肠道准备不充分 病人营养状况不良、术后护理不当等都可导致吻合口瘘。为避免刺激手术伤 口,影响愈合,术后7~10日内切忌灌肠。术后严密观察病人有无吻合口瘘的表 现,如突起腹痛或腹痛加重、部分病人可有明显腹膜炎体征,甚至能触及腹部 包块,若留置有吻合口引流管者可观察到引流出略浑浊液体。一旦发生,应禁 食、胃肠减压,行」盆腔持续滴注、负压吸引,同时予肠外营养支持。必要时 做好急诊手术的准备。
病人信息
患者定于3.12在全麻下行结肠癌根治术，术前三天流质饮食，术前 禁饮食，术区备皮，备B型红细胞2U，硫酸镁40g+温开水1500ml口 服，术晚清洁灌肠，共大便六次，末次大便为稀水样便。术晨插胃管， 插尿管，甲硝唑注射液250ml保留灌肠。 患者于3.12 08：20 在全麻下行结肠癌根治术+回肠造瘘术，术毕 于17：05返回病房，带胃管，尿管，左盆腔引流管及右盆腔引流管， 镇痛泵回科，妥善固定各管道，保持其有效引流。术后遵医嘱予以一 级护理，禁饮食，面罩吸氧，心电监护，测血压测血氧饱和度Qh及腹 带加压。术后遵医嘱予以输血消炎抑酸补液药物治疗，雾化吸入日三 次。术后四小时后床上活动肢体，已指导其家人协助其翻身，及活动 及翻身时勿牵拉折叠引流管，加强看护防坠床及防非计划拔管。 术后第一天，造瘘口处有墨绿色肠液排出，遵医嘱予以使用人工肛 袋。术后第一天停面罩吸氧，予以闭合胃管，无腹痛腹胀不适后遵医 嘱予以拔除胃管。各引流管固定在位，颜色，量及性质都正常。

（三）护理常规 六、危重病人抢救安全管理 1．护士积极主动配合医生做好各项抢救工作。 2．抢救药品、器材、用物做到五定(定数量、定点放置、定人管理、定期消毒、定期 检查维修)，在有效期内，完好率达100％。保证标签醒目，清点取用方便。用后及时 补充，每班交接清楚。 3．认真、及时、准确做好抢救记录及登记工作，以总结经验利于提高。
（三）护理常规
5．观察有无出血 （1）皮肤粘膜、口腔、鼻腔及牙龈出血； （2）咯血、呕血及黑便； （3）内脏破裂出血； （4）颅内出血等。 （5）注意有无DIC，出血时给予相应护理。 6．观察引流液的颜色、性质及量(包括尿量)。 7．观察肠蠕动恢复情况。 8．各种并发症观察，同时注意有无心衰、呼衰、肾衰等。 9．实验室指标观察，注意有无水、电解质、酸碱平衡紊乱。
（三）护理常规 五、危重病人治疗安全管理 1．危重病人戴红色腕带，严格执行查对制度，尤其在病人昏迷、谵妄等意识障碍情况 下加强查对。 2．特殊药物如血管活性药物、抗凝药物、降血糖药物等使用时严格按要求使用，根据 医嘱进行调整。 3．快速大量输血时，严密观察各种输血并发症，减少对病人的损害。 4．口头抢救医嘱必须复述后方可执行，一般情况下不执行口头医嘱。
（三）护理常规
一、一般护理 1．将病人安置于抢救室，保持室内空气新鲜、安静、整洁，温、湿度适宜。 2．卧位与安全： (1)根据病情选择卧位，使病人舒适。 (2)昏迷、神志不清、烦燥不安的病人，应采用保护性措施，给予床档、有效约束等。 (3)昏迷、瘫痪等病人禁用热水袋，防止烫伤，并保持肢体功能位，防止足下垂。 3．视病情给予饮食指导。 4．保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，必要时用吸引器吸出呼吸道分泌物；根据 病情予吸氧。 5．保持静脉通道通畅，遵医嘱给药。
（三）护理常规

Takimoto 等认为是由于急性毒性损伤的长期积累，进而影响神经递质的释放和神经元营养机能，从而产生慢性神经病变。
也有研究认为与奥沙利铂在脊根神经节中积累。进而诱导其凋亡相关。 电生理方面的改变：感觉神经动作电位幅度的降低和或不伴感觉神经传导速度的减慢。
存在争论
奥沙利铂慢性神经毒性的发生机制
急性毒性：控制输注时间(2-3小时)，在输注奥沙利铂时及输注后7d之内避免冷刺激,包括避免饮食冷物、呼吸较冷的空气、接触冷物(冬天避免接触金属类物)等。
当累积剂量接近850mg/m2（或10个周期）时，出现持续性感觉异常，导致精细运动障碍，发病率高、持续时间长，在治疗终止后数月之内，3/4以上病人的神经毒性可减轻或消失，也可能持续三年以上。
（剂量依赖性和累积性）
如果以2h内滴注完奥沙利铂的速度给药时，病人出现急性喉痉挛，下 次滴注时，应将滴注时间延长至6小时
“stop-and-go”策略：目的是在奥沙利铂抗瘤活性存在时延长含奥沙利铂方案的治疗时间，增加个体病人能耐受的奥沙利铂的累积剂量，直到达到神经毒性阈值。
使用神经保护剂，如抗抑郁药（文拉法辛）和抗惊厥药(卡马西平、加巴喷丁和普瑞巴林)。
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奥沙利铂神经毒性的防治
过去有报道认为维生素E、谷胱甘肽、α硫辛酸等药物对降低周围神经毒性有效。
一例结肠癌肝转移患者的病例分享
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演讲人姓名
202X
内容
CONTENTS
病例资料
01
分析与讨论
02
药学监护
03
出院带药用药指导
04
病例资料
基本信息： 男性，69岁，身高173cm，体重68kg，入院。 主诉： 结肠癌术后7个半月，4周期化疗第22天。