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自发性乙状结肠破裂，你遇见过吗？【一般情况】男，60 岁。
【主诉】因右侧腹股沟疝手术后右侧腹股沟区可复性包块10 余年，再发不能还纳并腹部疼痛8 h入院。
【现病史】患者10 年前因右侧腹股沟疝行手术治疗( 手术方式不详) ，术后2 个月复发，反复出现右侧腹股沟区包块并可降至阴囊内，经休息、平卧或用手还纳可消失，无明显排便及排尿困难。
8 h 前用力排便后，右侧腹股沟区较大包块复出并降入阴囊，多次自行还纳不成功，并出现渐进性下腹部剧烈疼痛及坠胀，急诊来院，以右侧腹股沟疝嵌顿收住院。
无特殊病史，无慢性咳嗽，无大便性状改变，无便秘、便血。
【体格检查】体温36.2℃，脉搏76 /min，呼吸17 /min，血压100 /70 mm Hg。
心、肺检查无明显异常。
腹部平坦，肠鸣音5 /min，全腹肌紧张及压痛，下腹部压痛明显，无移动性浊音; 右侧腹股沟区可触及一约5 cm × 6 cm × 8 cm 椭圆形包块，无明显发红，边界清楚，透光试验阴性，包块未闻及肠鸣音，右侧阴囊内不能触及睾丸及附睾，左侧阴囊内可触及大小、形态正常的睾丸及附睾。
【辅助检查】X 线胸片示两肺未见明显活动性病变，腹部立位X 线检查未见明显膈下游离气体及其他异常。
术前常规检查未见明显异常。
初步诊断“嵌顿疝”“肠管坏死”“斜疝”“鞘膜积液”“大网膜嵌顿”“睾丸嵌顿”【术前诊断】右侧复发性腹股沟斜疝嵌顿; 右侧隐睾。
【治疗过程】入院后3 h 在连续硬脊膜外麻醉加蛛网膜下腔阻滞下行右侧腹股沟嵌顿疝还纳术，麻醉成功后患者取仰卧位时，腹股沟包块自行还纳入腹腔。
术中打开疝囊未见肠管及网膜等疝内容物，疝囊内见黄色粪样积液，囊壁中段外上方有一约1.5 cm ×2.5 cm ×2.0cm包块，探查内环口位于腹壁下动脉外上方，证实为斜疝，向外上方切开疝内环口探查腹腔，空肠距回盲部约30 cm 处以远5 cm 肠管呈深红色，为小肠疝出嵌顿处，无穿孔，肠蠕动正常; 腹腔内见大量黄色粪样积液，吸出后探查见盆腔粪块约200 g，0.9%氯化钠注射液反复冲洗，吸净腹腔积液后证实为乙状结肠与直肠交界处前壁( 系膜对侧) 破裂。
自发性乙状结肠破裂1例
标签：自发性乙状结肠破裂；急性弥漫性腹膜炎
1 病例介绍
患者，男，55岁，于2009年11月8日入院。
入院前便秘3 d，入院前2 h 排便时突然出现下腹部剧烈疼痛，迅速波及全腹，伴恶心，但无呕吐。
入院时查体：T 38.6 ℃，P 92次/min,R 22次/min,BP 130/70 mm Hg。
一般情况尚可，急性痛苦面容，神志清楚，查体合作，对答切题，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率92次/min,节律整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹部平坦，未见肠型及蠕动波，板状腹，肝脾未触及，全腹有压痛、反跳痛，以下腹部为重，全腹未扪及异常包块，无移动性浊音，肠
鸣音减弱。
实验室检查：血常规WBC 7.4×109/L，GRA 81.8%，RBC 4.68×1012/L,Hb 137 g/L,PLT 148×109/L。
肝功、肾功、血糖、电解质均正常，
立位腹部X线片见双侧膈下游离气体，诊断性腹腔穿刺抽出肠内容物。
入院诊断：急性弥漫性腹膜炎，消化道穿孔。
积极完善术前准备后行剖腹探查术。
术中见腹腔充满成形大便，小肠被压到一侧。
清除腹腔内成形大便约1.5 kg。
乙状结肠系膜侧有一约2.5 cm×3.5 cm肠壁破口，远端可触及多枚坚硬大便块，破裂肠管处未发现肿块、溃疡、憩室等病变，直肠、小肠、胃、十二指肠未见穿孔。
探查破裂乙状结肠血运尚好，患者家属不同意行双腔造口，要求行破裂肠壁一期修补术。
遂用0.5%碘伏涂擦结肠破裂口，剪除破口周围不健康的肠壁，行全层及浆肌层双层间断缝合修补，检查无狭窄及渗漏，用温生理盐水冲洗腹腔至水清亮，放置腹腔引流管。
术毕，患者清醒，生命体征平稳，安返病房。
给心电监护、持续低流量吸氧、抗感染、营养支持及防治并发症等治疗。
术后第3天肛门排气，第5天大便自解，给进流质饮食，术后第10天切口拆线，愈合佳，痊愈出院。
2 讨论
自发性结肠破裂是指结肠本身无任何病变或无外伤所致的突然破裂，继发弥漫性粪性腹膜炎，腹腔污染重，病死率高，临床上少见。
发病原因及机制尚不完全清楚，可能与便秘、结肠肠壁血供差、局部肠管发育异常等因素有关。
总的发病基础是肠壁薄和腹压升高。
本例从腹腔清除成形粪便达1.5 kg，便秘使患者肠内压增高，肠壁肌层变薄，当用力排便，肠内压骤然增高引起结肠破裂。
自发性结肠破裂缺乏特异性临床表现，极易漏诊或误诊，多在术中才能明确诊断。
本例术前诊断为消化道穿孔。
通过详细询问病史、全面体检、立位腹部X线片、腹腔穿刺、作出消化道穿孔、弥漫性腹膜炎的诊断并不难，困难的是如何确定穿孔部位。
提高术前确诊的关键在于对本病的认识。
对于原因不明的老年性急性腹膜炎患者，腹部扪及粪性包块或X线片见膈下游离气体，腹腔穿刺发现粪液，均应怀疑大肠穿孔的可能，然后根据疼痛的部位确定手术切口。
因为大肠破裂后大量含有细菌和毒素的成形粪便进入腹腔，感染和毒素吸收极易引发休克，甚至死
亡，所以一旦确诊须及早手术。
由于患者多为高龄、休克或伴有其他系统疾病，手术应以简单、实用、有效、可靠、不增加并发症为原则。
但因结肠壁薄，血运差、愈合能力弱、粪便成形干枯，含菌量多，故术中不管使用何种方法，避免肠腔内高压、清除腹腔污染、去除不健康的肠壁、不在严重水肿的肠壁上做吻合或缝合、可靠的腹腔引流是手术成功的关键。
术后积极抗感染、补液、营养支持、预防并发症。
一旦术后出现休克、严重的腹腔感染及多器官功能衰竭，治疗极为困难，病死率极高。
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
