边缘叶脑炎

儿童自身免疫性脑炎的临床诊断共识（2021全文版）自身免疫性脑炎（autoimmune encephalitis，AE）是一类越来越常见的炎症性脑部疾病。

AE患儿表现为急性或亚急性起病的神经精神症状，归因于其潜在的中枢神经系统异常免疫反应。

许多AE与针对细胞表面抗原的抗体相关，如突触受体和离子通道。

与细胞表面抗原结合的自身抗体通常是具有致病性的，而与细胞内抗原结合的自身抗体不一定具有致病性，而通常是自身免疫标记物。

已有不少抗体在AE患儿中被发现。

到目前为止，儿童最常见的自身抗体针对N-甲基-D-天门冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白（myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG）和谷氨酸脱羧酶65（glutamic acid decarboxylase 65，GAD65）。

并不是所有具有AE临床表型的患儿都存在已知自身抗体。

AE的诊断具有挑战性，因为各种类型的AE、其它炎症性脑部疾病、感染、代谢性疾病和精神障碍具有相似的临床表现。

在儿童中诊断尤为困难，因为儿童正常行为变化较为复杂，而且幼儿无法准确描述其症状。

与成人AE患者相比，儿童可能会表现出非常不同的症状、检查发现、并发症、治疗反应和预后。

延误治疗会使预后变差，增加永久性认知功能缺损的风险，因此，亟需早期识别AE患儿。

本文依据已经制定的成人AE临床诊断共识，并针对儿童进行优化调整。

专家组提出了临时的儿童AE分类标准和一种有助于早期诊断的流程。

AE的诊断依靠于与疾病相符的临床病史和支持性辅助检查的结合，包括但不依赖于抗体检测。

专家组还讨论了疑似AE患儿的鉴别诊断。

目前AE诊断标准国际脑炎协作组2013感染性/自身免疫性脑炎诊断标准指出，患者需要存在超过24小时的精神状态改变，而不能其它病因来解释。

确诊还需满足以下至少3条标准：发热持续72小时，新发局灶性神经功能缺损，脑脊液有核细胞增多，影像学提示脑炎样新发病灶，符合脑炎改变的异常脑电图。

自身免疫性脑炎、自边缘叶脑炎、AR脑炎、皮质脑炎、小脑脑干脑炎等疾病分类、影像学特征和疾病要点自身免疫性脑炎及分类概念回顾自身免疫性脑炎是由脑实质的弥漫性或者多发性炎性病变导致的神经功能障碍，病理改变以灰质和神经元受累为主，也可累及白质和血管。

脑炎分为感染性和分感染性，感染性脑炎就是病原微生物导致的，如COVID-19感染导致脑炎。

非感染性脑炎，如免疫介导性的，妊娠引起的和药物引起的。

而免疫介导这组疾病就以自身免疫性脑炎多见，重要特点为：①非感染性；②经过临床治疗后大多数可以缓解。

AE分类：按抗原部位分类，按离子通道分类，按解剖部位来分类。

①重点关注抗细胞表面抗原抗体介导的自身免疫性脑炎，其中的抗NMDAR脑炎是最常见但又最不典型的，它的临床表现各异，各种情况都会出现，包括肢体无力、记忆下降、精神异常等，同样也可能没有任何特殊的症状。

特别是当病人早期以反应迟钝、活动缓慢到急诊室就诊时，需要特别警惕，容易漏诊和误诊。

②抗LGI1抗体相关脑炎、抗GABABR抗体相关脑炎、抗CASPR2抗体相关脑炎和抗AMPAR抗体相关脑炎较易识别，这四种脑炎的病变部位主要累及边缘系统，以精神、行为、记忆下降为突出表现，部分病人可能会出现癫痫发作。

但值得注意的是抗NMDAR脑炎同样也可以累及边缘系统，从而出现相关症状。

③自身免疫性脑炎还包括抗GAD65抗体相关脑炎，抗细胞内抗原抗体介导的以副肿瘤综合征为代表的疾病。

自边缘叶脑炎影像学特征概念回顾边缘系统是包含海绵体及杏仁体在内，负责多种功能如情绪、嗅觉、行为及长期记忆的大脑结构。

抗LGI1抗体相关脑炎为最常见的自身免疫性边缘叶脑炎，主要表现为海马和/或杏仁核肿胀、信号增高。

发病初期，MRI可表现为正常，随着疾病进展出现颞叶内侧高信号，长期随访发现41%-95%的患者发展为海马萎缩。

图1 抗LGI1抗体相关脑炎影像学表现①为电压门控性钾离子通道的脑炎，主要是以边缘系统损害为主，影像学上大多数以颞叶对称性损害，亦可为非对称性。

1例抗NMDA脑炎患者的护理体会摘要：抗NMDA脑炎（anti-N-methyl-D-aspartate-receptor encephalitisl）即抗N-甲基-D-门冬氨酸受体脑炎，临床症状十分复杂，病情严重，可危及生命。

因中枢性通气不足为该病重要临床特征，所以气道护理对维持患者生命，保证平稳进入恢复期，起到了关键作用。

由于我国抗NMDA脑炎的病例报道较少，缺乏护理经验，特将对我科收治的1例该病患者的气道护理体会进行总结报告，以供临床参考。

关键词：抗NMDA受体脑炎；护理抗NMDA（N-甲基D-天门冬氨酸）受体脑炎[1]，又称边缘叶脑炎，是指可累计海马，杏仁核，岛叶以及扣带回皮质等边缘结构，以急性或亚急性起病，临床表现以记忆缺失，精神症状，癫痫，中枢性低通气为特点的中枢神经系统炎性疾病[2]。

该病最早于1960年由Brierley等[3]报道了3例主要累及边缘叶区域的中老年亚急性脑炎，其中2例患者患有肿瘤，因此怀疑此病与肿瘤正相关，但是没有揭示出该病的真正病因。

此后又有人陆续报道此类病例，但是均未给出正确答案。

直至2021年，Dalmau等[4]首次对这种脑炎进行了详细的描述，发现抗NMDA受体脑炎是由在颞叶、海马以及丘脑等部位 T2W1及Flair序列显示异常高信号[5]，血液、脑脊液中可出现NMDA受体阳性，即可诊断为抗NMDA受体脑炎。

因此该病定性为神经系统自身免疫性疾病。

至此，人们对抗NMDA受体脑炎才有了一个正确认识。

由于该病多伴有躁狂、癫痫、淡漠等一系列精神症状，常被误诊为精神类疾病。

因此，正确诊断该病的同时，给予及时准确的护理显得非常重要。

我科于2021年10月26日收治1例边缘叶脑炎患者，护士在正确执行医嘱的前提下，给予患者耐心、细心、精心护理，患者22d后好转出院，现将护理体会报道如下。

1 病例介绍患者女性，28岁，入院前1w和家人吵架后逐渐出现表情淡漠，不愿意说话。

2w前上述症状加重，并出现右侧上肢不自主颤动而入院。

边缘叶脑炎诊断标准
边缘叶脑炎的诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 亚急性起病的癫痫发作、近记忆障碍、精神症状。

2. 影像学检查提示边缘系统受累，核磁共振T1像可显示边缘叶低密度信号和萎缩，T2像表现为颞叶内侧异常信号。

3. 神经系统症状出现5年内证实肿瘤诊断，或边缘系统功能障碍症状出现时伴有特征性抗体。

4. 排除其他疾病引起的边缘叶功能障碍。

如果以上条件满足，结合患者的病史、体格检查以及相应的辅助检查，可以确诊为边缘叶脑炎。

此外，不同的病因可能会有不同的表现，需要进行针对性的治疗。

小细胞肺癌合并副肿瘤性边缘叶脑炎病例分析邸明一;张力【摘要】背景与目的本研究旨在探讨小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)合并副肿瘤性边缘叶脑炎(paraneoplastic limbic encephalitis,PLE)的诊断及治疗要点.方法收集北京协和医院1980年1月-2017年5月收治的15例SCLC合并PLE患者的、临床资料,并分析其症状、实验室检查数据并随访其预后.结果 PLE是较为罕见的疾病类型,在SCLC中的发病率约为0.842％,该数据可能因误诊、漏诊而被低估;中年吸烟男性患者为高发人群,肿瘤-淋巴结-转移(tumor-node-metastasis,TNM)分期多偏晚;神经系统症状多为典型的边缘叶脑炎症状,包括不同程度的短期记忆力丧失、癫痫发作及不同程度的精神异常;神经系统症状多先于肿瘤发现或呼吸系统症状出现,发病到确诊中位时间约2个月;实验室检查中多有血清抗体(抗Hu、GABA-R-Ab)、脑脊液、头磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)及脑电图异常;影像学尤其是计算机断层扫描(computed tomography,CT)是筛查原发肿瘤较好的手段,病理确诊主要依靠支气管镜;针对原发肿瘤的治疗比免疫治疗能够更有效地缓解神经系统症状.结论副肿瘤性边缘叶脑炎是一种较为罕见的由恶性肿瘤导致的远隔性神经系统副肿瘤综合征,常以边缘神经系统症状为特征性表现,多数与肺癌(尤其是SCLC)相关,其神经系统异常多早于肿瘤诊断,早期诊断及针对原发肿瘤的治疗将提高获益.【期刊名称】《中国肺癌杂志》【年(卷),期】2019(022)003【总页数】5页(P132-136)【关键词】肺肿瘤;副肿瘤性边缘叶脑炎;副肿瘤综合征【作者】邸明一;张力【作者单位】100730北京,北京协和医院呼吸内科;100730北京,北京协和医院呼吸内科【正文语种】中文副肿瘤综合征（paraneoplastie syndmme, PNS）是由于恶性肿瘤造成的远隔表现，与肿瘤自身的侵犯与转移无关，目前认为其发生可能与免疫介导机制相关[1]。

研究自身免疫性脑炎患者的临床鉴别诊断以及治疗分析摘要目的分析自身免疫性脑炎（AE）患者的临床鉴别诊断以及治疗方法。

方法45例AE患者，随机分为抗N-甲基-D-天冬氨酸（抗NMDA，抗N）、抗电压-门控钾通道（抗VGKC，抗V）脑炎组、边缘叶组，各15例。

比较三组的临床特点及检查结果的差异。

结果抗V脑炎组、抗N脑炎组患者在肿瘤相关、性别、辅助检查、脑脊液、临床特征等方面均存在较大的差异；边缘叶组中药物对具有特异性的抗体抗原脑炎并不存在确切特异性。

结论AE的病种比较多，在鉴别时需要结合患者的具体临床特点及检查结果进行诊治。

关键词自身免疫性脑炎；鉴别诊断；治疗；分析AE的临床特点主要表现为癫痫、精神症状、认知功能性障碍等，在临床上结合病理学理论可以将AE类疾病划分为主型、白质受累型和血管炎型，也可按照影像学的检查结果将其分为边缘叶型、混合型、边缘叶外型、无变化型[1，2]。

本文探讨鉴别诊断和治疗AE疾病的方法，现报告如下。

1 资料与方法1. 1 一般资料45例本院2013年10月～2014年10月收治的AE患者，其中男30例，女15例；年龄27～90岁，平均年龄（45.50±15.12）岁；病程5～30 d，平均病程15 d。

随机分为抗V脑炎组、抗N脑炎组、边缘叶组，各15例。

1. 2 方法对三组患者的基本临床资料、临床表现、辅助检查结果等进行调查分析和比较，探讨鉴别诊断和治疗AE疾病的方法。

2 结果2. 1 抗V、抗N脑炎的检查结果对比①靶抗原：抗V脑炎患者的LGⅡ超过Caspr2，而抗N脑炎则属于NDMA 受体的一个亚单位；②性别：男女比例为2∶1及1∶3；③肿瘤：抗V脑炎患者中患小细胞癌及胸腺癌较多，抗N脑炎患者中患卵巢癌的比例达40%；④辅助检查结果：前者属于分泌失调（抗利尿激素）综合征，后者不存在显著特异性；⑤临床特点：前者记忆力存在障碍，为颞叶内侧类型癫痫，后者为精神症状，有进展型的运动障碍；⑥脑脊液情况：前者的克隆区域带阴性或者无细胞，抗体呈现阳性，后者的淋巴细胞不断增加，克隆区域显示阳性，大部分抗体显示阳性；⑦核磁检查结果：前者大部分表现为高信号-双侧海马区，29%患者的检查结果显示单侧高信号或者正常，后者大部分显示正常。

抗NMDAR脑炎：一种新型边缘叶脑炎抗N-甲基-M-天冬氨酸受体（N-methyl-D-aspartate receptor）脑炎是一种自2007年确认的由抗NMDA受体抗体介导的可治性新型边缘叶脑炎，好发于年轻女性，临床上主要表现为发展迅速的神经和精神障碍综合征，包括突出的精神行为异常、癫痫发作、异常运动、自主神经功能紊乱等，其中口面颌肌张力障碍和中枢性通气不足是该病的相对特征性表现。

MRI检查无特异性改变，脑电图常提示弥漫性的异常，常规脑脊液检查无特异性，血和脑脊液中的NMDAR亚单位NR1抗体阳性可以明确诊断。

对糖皮质激素、免疫球蛋白、血浆置换等免疫治疗及肿瘤切除反应良好。

为更好地认识该疾病，本文对其临床特点及发病机制等做一综述。

[Abstract] Anti-N-methyl-D-aspartate receptor（NMDAR）encephalitis is a treatable new limbic encephalitis associated with anti-NMDAR receptor antibaody，predominantly affecting young women which was identified in 2007. It is clinically characterized Psychiatric and Neurologic syndromes，including obvious mental and behavior disorder，seizures，movement disorders，autonomic dysfunction. Particulary orofacial dyskinesia and central hypoventilation.Magnetic resonance（MRI）imaging and Electroencephalography（ECG）test show no specificity，the disease is confirmed by the presence of NMDAR NR1 receptor antibodies in cerebrospinal fluid or serum. The patients repond well to tumor resection and immunotherapies，including corticosteroids，intravenous immunoglobulin，plasma exchange and so on. Clinical manifestations and mechanisms associated with anti-NMDA receptor encephalitis will be discussed in this review and aim to improve the cognition of the diease.[Key words] New limbic encephalitis；Anti-N-methyl-D-aspartate receptor；Central hypoventilation边缘叶脑炎是涉及海马、岛叶皮质、杏仁核、扣带回等边缘系统结构的一类炎症性疾病[1]。

自身免疫性脑炎「综述」：虽不常见，但鉴别诊断得用上近年来，对自身免疫性脑炎的探索越来越多，该领域的发展十分迅速。

与此同时，分子诊断学和疾病修饰治疗的发展也不断地推动着神经病学的发展变化。

新抗体标记的发现，为诸如自身免疫性脑炎这些免疫介导的神经和神经精神疾病提供了诊断手段、治愈或治疗方法，并为阐明发病机制带来帮助。

Bernadette Kalman 博士在The Neurologist 上发表的这篇文章列举了目前已知的自身免疫性脑炎及其相关标记抗体，最新诊断方法和所使用的一般治疗方法，希望促进识别可治疗的神经精神疾病。

自身免疫性脑炎的识别一般来说，自身免疫性脑炎都是罕见病，但有高度变异的发病率。

有一些核心特征有助于识别自身免疫性脑炎。

患者通常表现为亚急性起病的工作记忆障碍、精神状态改变以及精神症状。

认知和行为改变有时早先发生，更多的是伴随睡眠异常、癫痫（与之前所知的癫痫截然不同）、活动障碍（肌张力障碍、舞蹈病）、小脑共济失调或脑干症状（眼球运动障碍、动眼神经危象、自主调节异常）。

脑脊液检查和MRI 可发现炎症。

然而，检查结果正常并不能排除自身免疫性脑炎。

临床表现通常包括发热、不适、呕吐。

脑脊液炎性改变，MRI 增强扫描检查通常没有病灶强化。

脑电图显示缓慢的背景活动（对应脑炎），在兴奋性或癫痫增加情况下，可能伴有发作或发作间期剧烈活动。

因此，病史、血液和脑脊液检查、脑电图、MRI 检查是怀疑自身免疫性脑炎的几个关键要素。

同时需要排除非自身免疫性的原因，主要包括：感染性脑炎，如病毒、细菌、真菌；系统性自身免疫性疾病中枢神经系统并发症，如SLE、神经白塞病；原发性中枢神经系统血管炎；中枢性获得性脱髓鞘疾病，如多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎、Susac 综合征；代谢障碍，如硫胺素缺乏；中毒，精神抑制剂、神经阻滞剂恶性综合征；各种恶性肿瘤，如原发性中枢神经系统淋巴瘤或胶质瘤等等。

自身免疫性脑炎的治疗关于治疗的现行方法多少是类似的，尽管具体疾病在临床和生物学上都很不同。