三级医师查房检查表

项目考核内容标

准

分考核方法扣分标准扣分

1-1值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师、住院总医师担任第一

线的具体工作；主治医师担任二线、副主任以上医师任三线，履行职责。10分内科和外科各一个科室、急诊科、ICU、儿科、产科：（1）

查接班表，（2）察看病房，（3）查值班，（4）急诊状况及

二线应急处置能力。不符合规定不

得分；二级科

室应急状况不

及时扣3分；急

诊及二级处置

不规范扣3分

1-2值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须

巡视病房，重点病员要与主管医师床前交接。10分（1）查看交接班记录，（2）询问病员，了解巡视情况，

（3）询问病员或病员家属，重点病员是否与主管医师床前交

接。未按规定不得

分；有1项未做

到扣3分

1-3值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，

处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医

疗处置。10分（1）看处理后病程记录，（2）急诊入院病员的检查、书写

病历，（3）查必要的医疗处置。未按规定不得

分；有1项未做

到扣3分

1-4值班医师（一、二线应在岗在位）夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗

、离院。不得随意找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可

调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作

人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。10分（1）值班医师夜间是否在值班室留宿，（2）是否擅自离岗

、离院，（3）值班医师是否找人顶替，（4）查值班医师不

看病人下口头医嘱。未按规定不得

分；有1项未做

到扣3分

1-5值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交

班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间情况变化及处理等情

况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。10分（1）查当日值班医师交班报告，（2)查新入院、急诊、危重

病员、当日手术病人病历及处理等情况，（3）询问主管医

三级医师查房记录本【推荐】

患者信息：

姓名：张三

性别：男

年龄：45岁

住院号：123456

入院日期：2023年4月1日

诊断：冠心病，不稳定型心绞痛

一、第一次查房（2023年4月2日 上午 9:00）

1. 查房医师： 主治医师 李医生

2. 查房内容：

病史回顾： 张三，男性，45岁，因“胸痛3天”入院。患者3天前无明显诱因出现胸痛，呈压迫感，向左侧肩背部放射，伴出汗，无恶心呕吐，无晕厥。在当地医院就诊，诊断为“冠心病，不稳定型心绞痛”，为进一步治疗转入我院。 体格检查： T 36.5°C，P 80次/分，R 20次/分，BP

120/80 mmHg。神志清楚，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。心脏听诊无病理性杂音。腹部无压痛、反跳痛，肝、脾无肿大。

辅助检查： 心电图示：V1V3导联ST段压低0.1mv；心肌酶谱升高。

治疗方案： 给予抗血小板、抗凝、扩张冠状动脉、降低心肌耗氧等治疗。建议行冠状动脉造影检查，了解冠状动脉病变情况。

3. 查房指导：

加强对患者的心电监护，密切观察病情变化。

注意患者的生活习惯，指导其戒烟、限酒，合理饮食。

二、第二次查房（2023年4月4日 上午 9:00）

1. 查房医师： 副主任医师 王医生

2. 查房内容：

病情变化： 患者胸痛症状有所缓解，但仍时有发作。心电图示ST段压低较前减轻。 辅助检查： 冠状动脉造影结果显示：左前降支中段狭窄70%，右冠状动脉无明显狭窄。

治疗方案： 根据造影结果，建议行经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。

3. 查房指导：

向患者解释PCI的必要性及手术风险，取得患者同意。

完善术前检查，为手术做好准备。

三、第三次查房（2023年4月6日 上午 9:00）

1. 查房医师： 主任医师 张医生

医疗核心制度检查表

xx医院医疗核心制度检查表

检查科室：日期：年月日检查者：

检查内容。检查项目。是否掌握。分值

首诊医师负责制度。首诊医师负责制度。√。7分

转科、转院流程。转科、转院流程。√。2分

危重患者转移。医护陪同。√。2.5分

三级医师查房制度。三级医师查房制度。√。8分

主治医师查房记录。入院48小时内主治医师。√。2分

查房记录

查房记录内容。主治医师首次查房记录。√。2分

是否充实。主任医师查房记录。√。2分

医师查房频率。主治医师每周查房。√。2分

次数大于2次，主任医师。√。2分

每周查房次数大于1次

疑难病例讨论制度。疑难病例讨论制度。√。8分 病例讨论记录。疑难病例讨论记录本。√。2分

规范性。参与讨论人员规范。√。2分

记录，记录规范性

会诊制度。会诊制度。√。11分

急会诊。急会诊到场时间。√。2.5分

常规会诊。会诊完成时间。√。2分

会诊医师资质。会诊医师资质。√。2.5分

会诊记录规范性。会诊记录规范性。√。2分

危重患者抢救制度。危重患者抢救制度。√。17分

抢救设备状态。抢救设备备用状态。√。2分

抢救药品齐全性。抢救药品齐全性。√。2分

抢救药品效期。抢救药品效期。√。2分

抢救预案及流程。抢救预案及流程。√。2分

抢救记录及时性。抢救记录及时完成。√。2分

医师操作熟练度。医师对抢救设备操作熟练。√。2.5分

昏迷病人处理流程。昏迷病人处理流程。√。2分

手术分级管理制度。手术分级管理制度。√。6分

手术权限审批。手术医师是否经过手术权限审批 √。2分

手术权限。是否按手术权限进行手术。√。2分

术前讨论制度。术前讨论制度。√。2分 手术术前讨论。三级以上手术是否均有术前讨论 √。2.5分

参与人员。手术者及护士长、责任护士是否 √。2.5分

参加术前讨论并发言

术前讨论记录。术前讨论记录规范性。√。13分

xx医院医疗核心制度检查表

检查科室：日期：年月日检查者：

三级医师查房记录模板

日期：xxxx年xx月xx日

科别：xxx科

医师：xxx

病房情况：

1. 总床位数：xx

2. 实际入住床位数：xx

3. 患者总人数：xx

4. 特殊情况：如危重病人、疑难病例等

主要内容：

1. 患者基本信息： 床位号 姓名 性别 年龄 诊断 入院时间 主治医师

2. 患者病情变化：

描述患者的病情变化，包括生命体征、疼痛程度、意识状态、皮肤情况等。如有监测数据，请注明监测数值及其波动情况，如体温、脉搏、呼吸、血压、心电图、血糖等。

3. 医嘱执行情况：

列举重要的医嘱执行情况，如给药时间、剂量、途径等。需特别关注涉及病人安全的医嘱执行情况，如输液过程中是否发生输液反应、输血过程中是否注意血型、用药过程中是否注意禁忌等。

4. 患者病情评估及治疗计划： 根据患者病情及医嘱执行情况，对患者的病情进行评估，并制定相应的治疗计划。如需要调整用药、调整输液速度等，请详细说明原因及调整方案。

5. 病患交流与心理护理：

描述与患者及家属的沟通情况，包括患者对病情的理解、接受程度、情绪状态等。如有相关困扰或心理问题，请注明并提供相应的干预措施。

6. 查房问题与讨论：

如有疑难病例或病情复杂的患者，记录医师的问题与讨论，包括针对患者病情的诊断思路、治疗方案的制定等。

7. 其他问题及建议： 记录其他在查房过程中发现的问题或需要注意的事项，并提出相应的建议。

举例：

1. 患者基本信息：

床位号 姓名 性别 年龄 诊断 入院时间 主治医师

101 张三 男 50 急性心梗 xxxx-xx-xx

李医生

2. 患者病情变化：

患者心梗后心功能恶化，出现呼吸困难，血氧饱和度下降至90%。进行了心电图监测，显示ST段呈持续性压低，提示心肌缺血严重。