肱骨 髁间、髁上粉碎性骨折治疗体会

肱骨 髁间、髁上粉碎性骨折治疗体会

摘要】 目的：探讨肱骨髁间、髁上粉碎性骨折患者采用后路截断尺骨鹰嘴入路暴露，交叉克氏针结合“Y”形钢板的手术技巧及临床疗效。方法：2007—2010年收治21例肱骨髁间、髁上粉碎性骨折病例，男16例，女5例；年龄17—74岁，平均45.5岁；右侧11例，左侧10例；新鲜骨折17例，陈旧性骨折4例；车祸8例，摔伤7例，高处坠落伤6例。结果：所有患者随访1-3年，平均2年。21例均骨性愈合,无明显肘内、外翻畸形。4例延迟愈合，经二期切开同种异体骨或者自体骨植骨，均骨性愈合。术后肘关节功能按casseban评分系统评分：优15例，良4例，可1例，差1例。结论：肱骨髁间、髁上粉碎性骨折采用尺骨鹰嘴截骨入路，可充分暴露骨折端情况，视野清楚，有助于术中复位固定，是一种值得推广的肱骨髁间、髁上粉碎性骨折手术入路。

【关键词】 肱骨髁间；髁上粉碎性骨折；尺骨鹰嘴；克氏针；“Y”形钢板

Treatment Experience of Comminuted Fracture of Intercondylar Humerus and

Supracondylar

Yuan Wenjie

【Abstract】 Objective: The Objective of the essay was to explore the surgical

techniques and clinical effect of comminuted fracture of intercondylar humerus and

supracondylar patients who were treated by posterior truncation olecroanon approach

exposure and Kirschner wire combined with "Y" steel plates. Methods: We hospitalized

21 comminuted fracture of intercondylar humerus and supracondylar cases from 2007

to 2010, and there were 16 male cases and 5 female cases. Their age varied from 17 to

74, and the average age was 45.5. Among these, there were 11 right fractures ,10 left

fractures; 17 fresh fractures cases, 4 chronic fractures cases; 8 car accident cases, 6

high altitude falling injury cases. Results: All patients were followed up for 1-3 years,

and the average follow-up year is 2. All cases were radiographic union without elbow

and valgus deformity, and 3 late healed cases were radiographic union after allograft

or autogeneous bone grafts. According to casseban scoring system of postoperative

functional evaluation for elbows, there were 14 excellent cases, 5 good cases, 1

passable case and 1 bad case. Conclusion: posterior truncation olecroanon approach

exposure can fully exposure the fracture condition which helped reset and fix in

operation with clear eye view and were worth spreading.

【Key Words】 comminuted fracture of intercondylar humerus and supracondylar;

olecroanon; Kirschner wire; "Y" steel plates

【中图分类号】R640 【文献标识码】B 【文章编号】1672-2523（2011）04-0059-02

肱骨髁间、髁上骨折是常见的骨折种类，约占所有骨折的2%—3%，以幼儿及青少年为多。近年高能量损伤逐渐增多，且无年龄差异，肱骨髁间、髁上骨折病例较往年增多。因该部位解剖特殊的特点，手术中涉及到关节面的平整，单一内固定很难达到稳定及牢固，导致不能如期进行功能锻炼、往往遗留下骨折的畸形愈合，关节强直及创伤性关节炎等一系列并发症，使病人不能正常生活。

我院自2007—2010年共收治21例肱骨髁间、髁上粉碎性骨折患者，采用后路截断尺骨鹰嘴入路暴露，使用交叉克氏针和“Y”形钢板治疗，取得良好效果。现报告如下：

1 临床资料 本组21例肱骨髁间、髁上粉碎性骨折患者中，男16例，女5例；年龄17—74岁，平均年龄45.5岁；右侧11例，左侧10例；新鲜骨折17例，陈旧性骨折4例；车祸8例，摔伤7例，高处坠落伤6例。

2 治疗情况

2.1 内固定材料 “Y”型解剖型钢板或钛板；1.5mm或2.0mm克氏针。

2.2 手术方法[1] 采用健侧卧位，气囊止血带止血。取肘后正中切口，切开皮肤及皮下组织，在肱骨内上髁后侧的尺神经沟中寻找尺神经，并将尺神经游离，同时注意保护尺神经，避免其在手术中受到损伤。沿肱三头肌两侧缘锐性向近端游离至肱骨骨质约4厘米，用小骨凿自尺骨鹰嘴基底部斜行凿断尺骨鹰嘴，将截断的尺骨鹰嘴及肱三头肌整体向上方掀起，即可清楚暴露肱骨髁间、髁上骨折情况。（1）首先直视下整复肱骨髁间骨折块复位，自肱骨外髁横行打入一枚克氏针，平行肱骨关节面至肱骨内侧髁，空心钻头打孔后，拧入空心钛钉固定，恢复肱骨关节面宽度及平整性。（2）整复肱骨内、外侧柱碎裂骨折块与肱骨近端复位，并用克氏针临时固定，恢复外侧柱皮质骨及内侧柱皮质骨的连续性，将碎裂严重复杂的骨折，变为单纯髁上骨折。(3)整复简单化肱骨髁上骨折复位，使用2.0mm克氏针分别从内、外髁处进针，通过内、外侧柱进入同侧肱骨皮质骨内，放置“Y”型钢板固定。最后剪断多余克氏针并折弯，针尾留于皮外，术后石膏托固定。（4）整复尺骨鹰嘴截骨处解剖复位，常规张力带钢丝固定。

2.3 结果 我们对患者术后跟踪随访1-3年，平均2年。21例患者都达到骨性愈合,未见肘内、外翻畸形。4例患者延迟愈合，经二期切开同种异体骨或者自体骨植骨，都达到骨性愈合。术后肘关节功能按casseban评分系统评分：优15例，良4例，可1例，差1例。

3 讨论

肱骨远端骨有其自身特点，诸如皮质较薄，形态也不太规则，特别是C2、C3型的骨折，内、外侧柱状皮质骨往往碎裂严重，与远近端骨段不同程度分离，并伴有游离骨折块的存在，造成钢板固定比较困难，尤其是伴有骨质疏松症的病人，采用单一的内固定方法很难达有效的固定；术中由于尺骨鹰嘴阻挡，髁间骨折往往暴露不充分，影响术中复位，难以保证关节面平整光滑，采用尺骨鹰嘴截骨入路，可充分暴露骨折端情况，视野清楚，有助于术中复位固定，是一种值得推广的肱骨髁间、髁上粉碎性骨折手术入路。

3.1 解剖结构 肱骨远端由内侧柱、外侧柱和同一关节轴围成一个三角区域的远端肱骨滑车组成。内侧柱状皮质骨向远侧延续为内上髁。外侧柱由皮质骨、外上髁和肱骨小头组成。滑车和鹰嘴窝或冠状突窝组成柱间的三角。临床上可利用内外侧柱状皮质骨较厚的特点，用两枚克氏针分别从同侧内、外髁穿过骨折端，随即穿入近端柱状皮质骨内，就可以在短时间内获得较为稳定的固定。选用后侧入路虽可清楚暴露髁上骨折情况，但由于尺骨鹰嘴阻挡肱骨部分滑车及小头暴露，影响术中髁间骨折暴露及对骨折完整情况的判断，不利于髁间碎裂骨折块复位及固定。

3.2 手术入路 （1）传统的方法是采用肱三头肌舌形瓣入路，此法虽暴露充分，但伴随着创伤大的缺点，使肱三头肌的连续性受损，并且由于肌肉断面的出血，导致周围疤痕粘连，影响了病人术后早期功能锻炼的效果。（2）纵形劈开肱三头肌，特别是剥离其在鹰嘴部分附着点，虽可以充分地暴露整个肱骨髁的后侧面，有利于手术中对骨折类型及复位固定的准确判断，操作简单，但由于尺骨鹰嘴阻挡，髁间骨折暴露较困难，术中难以确保关节面解剖复位，且增加了术中的固定难度。（3）尺骨鹰嘴截骨入路可充分显露髁间骨折情况，方便髁间骨折复位，有助于术中关节面整复及固定，虽然人为造成了另一部位新的骨折，但如果截骨方式正确，固定可靠，创伤性关节炎或骨不愈合则很少发生，易被家属及患者接受。

3.3 内固定方式选择 在内固定材料的选择上，近年来多数业内人士都建议用内、外侧双钢板或“Y”型钢板来实施固定。但是针对C2、C3型肱骨髁上骨折患者，由于骨折部位内外侧柱状皮质碎裂，且与远近端都分离，选用钢板来固定的时候，远端的螺钉不能起到有效的固定作用，导致钢板固定的稳定性相对降低，在临床上经常会出现两种不良情况：（1）手术后骨折端移位，造成骨折部位延迟愈合或不愈合，甚而至于畸形愈合，部分病人往往要承受二次手术的伤痛，进行二次手术固定外加植骨。（2）因为内固定的稳定性差，术后的外固定时间相对延长，经常导致关节强直，对病人的正常生活造成很大影响。但是如能在骨折复位以后，用克氏针分别从内、外髁通过碎裂的骨块，随即穿入同侧的近端柱状皮质骨内，就能够在短时间内达到对局部骨折端的有效稳定。这样的选择，既有利于钢板的放置固定，又能够发挥克氏针辅助钢板固定的作用，同时还具有一定的支撑性。我们综合患者年龄、骨折类型，以及术后采用X线对患者骨折愈合的复查情况，发现在一般情况下，患者4—6周就可以拔除克氏针，随即就能开始肘关节功能锻炼。采用此种方法的21例患者都取得了良好的效果，充分证实，在治疗肱骨髁上、间粉碎性骨折方面，钢板结合克氏针不失为一种有效的、值得推广的方法。

3.4 术式要点 （1）术中要妥善保护尺神经，对术前就有尺神经损伤症状的病人，可以同时行尺神经前置。（2）术中尺骨鹰嘴截骨与部分游离肱三头肌一起向上掀起后，即可充分暴露肱骨后面观，以便准确了解骨折类型，方便复位及固定操作。（3）截骨面采用斜行截骨，可增加骨折端接触面积，有助于术后骨折愈合，减少骨折迟延愈合及不愈合发生；截骨线选在尺骨鹰嘴窝底部，可减少对关节面影响，防止术后创伤性关节炎的发生。（4）对内、外髁柱状骨块的软组织要尽量保留，以免骨不愈合或骨块坏死。（5）术中要仔细判断髁间碎裂骨折块与内、外髁之间的关系，力争解剖复位，以便恢复肱骨髁部宽度，防止术后髁部缩窄，影响肱桡及肱尺关节运动轨迹，导致术后发生关节疼痛及屈伸活动障碍。（6）克氏针必须穿入同侧的近端柱状皮质骨内，绝对不允许克氏针沿近端髓腔滑行进入，导致克氏针的稳定性降低或失效；如果同侧柱状皮质骨较薄，必要时可穿透对侧皮质骨。（7）术后要坚持针尾点酒精，避免针道感染，以免引起逆行性骨感染，造成严重的后果。（8） 综合患者年龄、骨折类型、手术固定是否牢固等情况，以及术后X线复查骨折愈合等多种因素，及早开始肘关节功能锻炼，防止出现术后肘关节强直等问题。