肱骨髁间骨折治疗体会

浙江中西医结合杂志２０１０年第２Ｏ卷第８期Ｚｈ￣ｉａｎｇ　ＪＩＴＣＷＭ（Ｖｏ１．２０　Ｎｏ．８　２０１０　

后平台再次塌陷。在骨折塌陷严重需要较多植骨量　时，最好使关节面略高，以防止负重后再塌陷导致关　

节面不平，引起膝关节退行性骨关节炎。Ｖ型和Ⅵ　型骨折常由于内侧骨块未得到有效固定而发生移　位，必要时需要用双侧钢板固定，它们植骨的特点是　

不需要过度填充骨质，防止骨折移位。特别是胫骨　平台冠状面的骨折，不应过多地向骨折深处填塞植　

骨块，以防止将骨块顶向后方，影响疗效。　术后膝关节早期功能锻炼有利于关节的模造，　促进关节功能的早期恢复。由于采用锁定加压钢板　固定，其固定牢靠，对软组织损伤小，术后疼痛轻，为　早期开始膝关节功能锻炼创造了良好的条件，有效　

地减少了膝关节退行性骨关节炎的发生。　参考文献　４８９　

［１］Ｊｅｎｓｅ　ＤＢ，Ｒｕｄｅ　Ｃ，Ｄｕｓｓ　Ｂ，ｅｔ　ａ１．Ｔｉｂａｌ　ｐｌａｔｅａｕ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ：ａ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ　ｏｆ　ｃｏｎｓｅｒｖａｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔｍｅｎｔ［Ｊ］．Ｊ　Ｂｏｎｅ　Ｊｏｉｎｔ　Ｓｕｒｇ（Ｂｒ），１９９０，７２：４９．　［２］黄长明，王建雄，沈瑞祥，等．ＡＯ微创内固定系统治疗　胫骨近端骨折［Ｊ］．中国骨与关节损伤杂志，２００５，２０　（１２）：８１４．　［３］　Ｅｇｏｌ　ＫＡ，Ｓｕ　Ｅ，Ｔｅｊｗａｎｉ　ＮＣ，ｅｔ　ａ１．Ｒｅａｔｍｅｎｔ　ｏｆ　ｃｏｍｐｌｅｘ　ｔｉｂａｌｐｌａｔｅａｕ　ｆｒａｃｔｕｒｅｓ　ｕｓｉｎｇ　ｔｈｅ　ｌｅｓｓ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｓｔａｂｉｌｉｚａｔｉｏｎ　ｓｙｓｔｅｍ　ｐｌａｔｅ：ｃｌｉｎｉｃａｌ　ｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ　ａｎｄ　ａ　ｌａｂｏｒａｔｏｒｙ　ｃｏｍｐａｒｉ—　ｓｏｎ　ｗｉｔｈ　ｄｏｕｂｌｅ　ｐｌａｔｉｎｇ［Ｊ］．Ｊ　Ｔｒａｕｍａ，２００４，５７：３４０．　收稿日期：２０１０－０３－１５　

肱骨髁间骨折治疗体会　

王　楚浙江省上虞市章镇中心卫生院上虞３１２３６３　

关键词　肱骨髁间骨折手术治疗　内固定功能锻炼　

肱骨髁间骨折是临床上常见的骨折类型，因其　

解剖结构复杂，骨折后常不易有效复位及固定，采用　

保守治疗或有限内固定，不利于复位及早期功能锻　炼，容易产生肘关节功能障碍…，是创伤骨科领域　

的一个治疗难点。笔者采用解剖复位，钢板内固定，　

早期功能锻炼，取得满意疗效，报道如下。　

１临床资料　

２００５年５月一２００８年４月我院收治肱骨髁间　

骨折患者４０例，男２６例，女１４例，年龄ｌ３—６５岁，　

平均４５．３岁；开放性骨折１６例，闭合性骨折２４例；　合并尺或桡神经伤５例。致伤原因：摔伤２Ｏ例，车　祸ｌ２例，砸伤５例，斗殴伤３例；按ＡＯ／ＡＳＩＦ肱骨　

髁部骨折分型　Ｊ：Ｃｌ型１７例，ｃ２型９例，Ｃ３型ｌ４　

例；受伤至手术时间２小时一１１天，平均５．６天。　

２治疗方法　２．１手术时机伤后２—２４小时内人院、肿胀期未　

形成或肿胀较轻的２２例患者，予以急诊或次日手术　

治疗，余ｌ８例肿胀明显者待脱水、消肿治疗后，在伤　

后４～ｌ３天内行手术治疗。　

２．２手术方法选择采用臂丛麻醉或全身麻醉，选　择仰卧位或健侧卧位，上气囊止血带。手术人路选　

择　Ｊ，应充分暴露肱骨远端的骨折部位，尽量减少　副损伤的发生。笔者一般采用Ｈｅｎｒｙ肘后正中入　路¨Ｊ，即在肱骨背侧面，在肩峰后缘与鹰嘴的连线　

上以骨折为中心作切口。如有尺神经损伤，先于肘　

管内分离出尺神经并用橡皮条牵开保护。具体可分　

为以下三种手术方式，视骨折情况而定：肱三头肌内　外侧肌间隙联合切口能充分显露内外侧髁及髁上，　

但不能充分显露髁问骨块，需多做１个切口，且软组　

织损伤较重，本组患者有９例采用此方法。肱三头　肌舌形瓣人路对于内外侧柱及鹰嘴窝部可获得较好　

显露，对于涉及关节面的骨折，仍不能充分显露髁间　

骨块，使关节面获得较好复位；此外肱三头肌腱膜切　断后愈合时间较长，不能满足早期功能锻炼的要求，　

本组有１８例采用此法。鹰嘴截骨人路：本组１３例　

采用此法，该术式可使肱骨远端获得完全显露，利于　

关节面及髁上骨折块的解剖对位及有效固定；缺点　

为鹰嘴截骨造成新的骨折，增加内固定的使用，且术　

后可能存在鹰嘴骨不连的风险，不易被患者接　受　引。　

２．３术后治疗、康复及功能锻炼　术后通畅引流　

２４—４８小时，患肢予以石膏托固定于功能位，合理　

使用甘露醇、七叶皂苷钠等药物可减轻组织水肿，改　

善手术区域的微循环，减少骨筋膜室综合征的发生。

　浙江中西医结合杂志２０１０年第２Ｏ卷第８期Ｚｌｌ￣ｉａｎｇ　ＪＩＴＣＷＭ（Ｖｏ１．２０　Ｎｏ．８　２０１０）　

术后第二天开始主动伸屈腕关节及手部关节，前臂　肌等长收缩功能锻炼，对于肱三头肌无损伤的患者　

术后第二天可行ＣＰＭ机功能锻炼。笔者认为早期　功能锻炼对功能恢复起着关键性作用，早期关节活　动可以防止关节纤维化和僵硬，有利于关节功能的　

恢复，并可改善组织修复的质量。术后３～４周，去　除石膏托，开始主动、渐进伸屈肘关节及前臂旋转功　

能锻炼。　

３治疗结果　本组４０例随访６个月一３年，平均２５个月。　肘关节功能评定采用改良Ｃａｓｓｅｂａｕｍ评分系统　，　ｃ１型１７例中，优５例，良ｌ２例；Ｃ２型９例中，优３　

例，良４例，可１例，差１例；Ｃ３型ｌ４例中，优２例，　良７例，可３例，差２例。本组４Ｏ例中，优良３３例，　

可４例，差３例，总优良率８２．５％。术前５例有尺或　桡神经损伤症状者经３～６个月症状逐渐消失。伤　

口感染１例，经换药引流后愈合。　４讨论　４．１充分的术前准备术前需明确骨折的分型及　

移位程度，所以一张标准的正侧位ｘ线片是必不可　少的，必要时还需做肘关节的三维ＣＴ立体成像，了　

解骨折情况，为手术创造有利条件。髁问骨折往往　

遭受严重的暴力，周围软组织损伤较严重，术前更需　评估软组织的情况，肿胀较轻者可以急诊手术或受　

伤后３天内手术，较严重开放性骨折或软组织肿胀　严重的，需清创后石膏托固定？肖肿，５—１２天后手术　

较合适。　４．２骨折的显露途径笔者认为，髁问骨折涉及到　

肘关节的功能，有时比较复杂，合理的手术入路，对　术中的复位、固定带来方便，从而减少手术时间，在　

使用止血带的情况下，减少了对软组织的再灌注损　

伤。对于一些较简单的ｃｌ型骨折和少部分ｃ２型　骨折，可以选择肱三头肌内外侧肌间隙联合切口，如　

果固定牢靠，可以在术后第二天就开始进行肘关节　的功能锻炼，尽早恢复关节功能，减少损伤性骨化的　发生。对于合并肱骨滑车、肱骨小头较复杂的ｃ２、　

ｃ３型骨折，宜选择肱三头肌舌形瓣人路和尺骨鹰嘴　截骨人路。采用肱三头肌舌形瓣人路可以充分显露　

髁间的骨折，手术方式较为简单，舌状瓣切开后基本　

上可在直视下操作复位固定骨折，其缺点是对肱三　头肌的损伤较大，术后不能早期进行功能锻炼，肱三　

头肌肌力下降及肘关节后方粘连为其主要并发症，　

影响肘关节功能康复。采用尺骨鹰嘴截骨人路，能　充分显露肱骨远端结构，易行骨折复位、固定，避免　损伤肱三头肌，利于早期肘关节能锻炼，术后粘连及　

僵硬程度轻，尤其适于复杂骨折的整复操作。其缺　点是人为造成关节内骨折，增加创伤性关节炎的发　生、尺骨鹰嘴延迟愈合及骨不连。手术截骨的方式　

以Ｖ型截骨为主，此方式术后不愈合的可能性较　小，目前应用较多，笔者更倾向于此手术方式。　

４．３术中注意事项　关节内骨折块的解剖复位是　治疗的原则，尽量按优先复位、固定肱骨髁间骨折，　

然后再处理髁上骨折的顺序进行。复位及固定髁时　应注意内固定物不能侵占鹰嘴或冠状窝，更不能穿　透滑车关节软骨或潜入其下。对滑车部有骨缺损者　

首先要植骨，同时要确保滑车关节面的宽度，还要注　意肱骨远端冠状窝及尺骨鹰嘴窝和前倾角的存在，　

这些关节面解剖复位有利于关节的活动且关节软骨　不受磨，可减轻关节的疼痛，防止创伤性关节炎的发　

生，故可先将骨折块复位，克氏针临时固定，再用全　螺纹松质骨螺钉固定。要特别小心地整复髁部，固　定装置不能侵占鹰嘴窝或冠状窝，否则，肘关节部分　

伸或屈的功能将会丧失。髁问松质骨螺钉固定时应　

自桡侧穿人，长度不穿出内髁骨皮质为宜，避免对尺　

神经及周围组织造成损伤。双钢板内固定法是比较　

常用的方法，即外侧用重建钢板，内侧用ｌ／３管状　钢板固定的方式。笔者认为，不论什么固定，应根据　

术中情况以及术者的熟练程度加以选择，遵循以较　少的内固定物获得骨折稳定的原则。对于尺神经有　

原始损伤或靠近内固定有损伤的危险，才做前移。　４．４并发症的预防　肱骨髁问骨折往往涉及到肘　

关节的功能，故手术是目前治疗此骨折的首选方法，　但也存在较多的术后并发症，常见的有肘关节僵硬、　

创伤性关节炎、肌萎缩、异位骨化、迟发性尺神经炎　等，故减少术后并发症已成为肱骨髁问骨折肘关节　功能恢复的关键因素　７１。减少和避免这些并发症　

的发生应注意以下几点：①选择最好的手术时机；②　

手术时一定要尽量解剖复位、坚强固定，为术后早期　

功能锻炼奠定基础；③术中尽量减少骨膜的剥离程　度，减少骨折延迟愈合或不愈合的可能，尽量避免关　

节面软骨的破坏，减少创伤性关节炎的发生；④早期　功能锻炼能有效避免肘关节粘连及僵直，防止骨质　

疏松、异位骨化、肌萎缩及关节纤维化，ＡＯ　组织　推荐术后２４小时内即开始关节的主动活动；⑤如有　

尺神经损伤，术中可探查，松解神经外膜。如无神经　损伤，笔者认为无需进行松解神经外膜或前移，只要　

术中注意保护即可。另外在肱骨内髁尺神经经过的　

部位，应保持光滑，尽量不使植骨块突出，不用内固　逝　生亘匡笙金苤查　生笙　Ｑ鲞箜墨　竖　ｉ　：　Ｑ　Ｑ　２　

定或使内固定完全埋人骨下，防止神经粘连或突出　

物刺激神经，可有效预防迟发性尺神经炎；⑥患者的　疼痛处理也很重要，笔者对于害怕锻炼时疼痛的患　者，可先予以锻炼前１小时口服止痛药如西乐葆，明　

显减轻主动或被动锻炼时的疼痛。锻炼后辅以一些　

物理治疗能有效减轻疼痛及肘关节肿胀。　

参考文献　

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