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急性心力衰竭诊断和治疗指南2010年

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2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南

2010年中国急性心力衰竭诊断和治疗指南

（2010年）急性心力衰竭诊断和治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会前言急性心力衰竭（心衰）临床上以急性左心衰竭最为常见，急性右心衰竭则较少见。

急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征。

急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重，从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征。

急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可以表现为舒张性心衰；发病前患者多数合并有器质性心血管疾病。

对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病情稳定，不应再称为急性心衰。

急性心衰常危及生命，必须紧急施救和治疗。

近10余年，尽管对于慢性心衰的基础和临床研究已取得长足进步，但急性心衰的临床工作仍存在以下问题：（1）临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于治疗的推荐多数基于经验或专家意见，缺少充分的证据支持；（2）我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料，甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下降但仍是心原性死亡的重要原因，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。

鉴于上述理由，中华医学会心血管病学分会决定编撰我国的“急性心力衰竭的诊断和治疗指南”，以提高对这一心脏病急重症临床处理的水平。

中华医学会心血管病学分会心衰专业组组建了这一工作的撰写组和专家组，并确定了对指南编写的基本原则：（1）要充分汲取这一领域的新近展。

新技术、新方法，借鉴国外主要心血管病学术组织近几年制定和颁布的各种指南；（2）要根据我国的国情和临床处理的传统习惯以及已证实行之有效的方法与经验，包括我国近几年编写的心衰及相关疾病的指南与专家共识，使其负荷我国国情；（3）为基础单位和各级医院临床医师提供能够接受的乐意使用的指导性文件。

规范刻不容缓 落实任重道远——2010年中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》发布

规范刻不容缓 落实任重道远——2010年中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》发布

公认的临床诊治 指南 以及决策分析方面的内容 ，并在言而有据
的前提下 ，尽 可能反映所涉及领域的最新科 研成果 ，不仅适 用 于三 甲医院的医师 ，而且为基层医疗单位 的医师提供了规范的 诊治方案。 《 指南》 在撰写过程 中 ，不但借鉴 了国内外 主要学术组 织 如美国心脏病学学会／ 国心脏 协会 、欧洲心脏病 学学会等 相 美 关指南的经验 ，还包含 了这一领域 近几年研究的新进展 和新理 念 ，肯定和推荐 了我国学者处理急性心衰的经验 ，以及近几年 我国 自行编撰的相关指南或专家共识上的意见。 我们了解到 ，《 指南 》 全面而系统地 阐述 了急性心衰诊 断 和治疗的各 个方 面 ，包括流行病 学 、病 因和病理 生理学机制 、 临床分类 和诊 断 、病 情严重 程度 和分级 、监 测方 法、药物 治 疗 、非 药物 治 疗 、基 础 疾 病 的 处 理 、急 性 心衰 合 并 症 的 处理 以
压力 ，并 使 自己 出 现 心 理 问 题 。
２ 金华 ．中国正常人 Ｓ Ｌ ９ 评定 结果初步分析 ［ ］． 国精神病 Ｃ 一０ Ｊ 中 杂 志，１９ ９６，１ ２：２ ６—２３ ０ ６． ３ 中华 医学会精神病学分会 ．中国精神障碍分类与诊断标准 （ Ｃ Ｄ ＣＭ ３ Ｍ］．济南 ：山东科学技术出版社 ，２０ ：３ ４ ． ）［ ０ １ ５— ８ ４ 汪向东 ，王希林 ，马弘 ，等 ．心理卫生评定量表手册 ［ Ｍ］．增 订
・
９ ７・ ０
导 ，让 患者 配偶减轻 痛苦 ，宣泄压抑 ，稳定情 绪 ，提高信心 ， 振奋精神 ，消除孤独与无 助 ，以及满足患者 被关爱 、被尊重 和
被接纳 的心理需要。如利用社 区卫生服务站 的优势 ，定期组织
神经症患者配 偶进 行调查 发 现 ，患者 配偶 的躯 体化 、人 际关

急性心力衰竭指南

急性心力衰竭指南

五、急性左心衰的监测方法
（一）无创性监测（Ⅰ类、B 级） （二）血流动力学监测 1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且 效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。 2、方法： （1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B 级） （2）外周动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：可持续监测动脉血 压，还可抽取动脉血样标本检查； （3）肺动脉插管（Ⅱa 类，B 级）：
2.急性大块肺栓塞伴急性右心衰竭
3.右侧心瓣膜病伴急性右心衰竭
急性心衰诊断和评估要点
◆应根据基础心血管疾病、诱因、临床表现（病史、症状和 体征）以及各种检查（心电图、胸部X 线检查、超声心动 图和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的诊断，并做临床评 估包括病情的分级、严重程度和预后。 ◆常见的临床表现是急性左心衰竭所致的呼吸困难，系由肺 淤血所致，严重患者可出现急性肺水肿和心原性休克。 ◆BNP/NT-proBNP作为心衰的生物标志物，对急性左心衰竭 诊断和鉴别诊断有肯定的价值，对患者的危险分层和预后 评估有一定的临床价值。 ◆急性左心衰竭病情严重程度分级有不同的方法。Killip 法适用于基础病因为急性心肌梗死的患者；Forrester 法 多用于心脏监护室、重症监护室及有血流动力学监测条件 的场合；临床程度分级则可于一般的门诊和住院患者。 ◆急性右心衰竭常见病因为右心室梗死和急性大块肺栓塞。 根据病史、临床表现如突发的呼吸困难、低血压、颈静脉 怒张等，结合心电图和超声心动图检查，可以作出诊断
表1
急性心肌梗死的Killip 法分级
分级
症状与体征
I级 无心衰 II 级 有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可 闻及奔马律， X 线胸片有肺淤血 III 级 严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过 肺野下1/2） IV 级 心源性休克、低血压（收缩压< 90mmHg），紫绀、 出汗、少尿

急性心力衰竭诊疗指南

急性心力衰竭诊疗指南

急性心力衰竭【概述】急性心衰可分为急性左心衰和急性右心衰。

后者较少见，往往由急性右心室梗死或大面积肺梗死所致。

急性左心衰则较为常见，系由于各种心脏疾病引起的急性左心室心肌收缩力显著降低，或表现为心室负荷加重或左心房排血受阻，导致左心室排血不足，肺循环压力急剧升高，发生肺淤血的临床表现。

本节主要讨论急性左心衰。

【临床表现】主要为肺水肿，有突发的呼吸困难，伴或不伴哮鸣音，呈端坐呼吸、焦虑不安。

早期呈间质性肺水肿表现：呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰，呼吸音粗，有哮鸣音和肺底细湿啰音。

中晚期呈肺泡性肺水肿表现：极度气急、焦虑烦躁、有濒死感；吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷，呼吸音粗糙响亮；剧咳伴粉红色泡沫样痰，两肺满布哮鸣音和中粗湿啰音。

严重患者可出现低血压、心源性休克，伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发紺，甚至有意识障碍。

【诊断】根据典型的症状和体征，有的患者还有基础心脏病的病史和表现，诊断--般不困难。

须与重度发作的支气管哮喘相鉴别，此症患者多有反复发作史，肺部主要为哮鸣音，干啰音，很少表现为湿啰音，也无大量泡沫样血痰。

还需与成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）相鉴别，此种患者的呼吸困难和体位关系不大，血痰呈稀血水样而非泡沫样，且无颈静脉怒张、奔马律等。

急性左心衰伴心源性休克时需与其他原因所致的休克相鉴别。

心源性休克常伴发肺淤血和肺水肿，其他原因的休克则不可能存在此种伴发现象。

【治疗方案和原则】1.一般治疗：①应置于监护病房，密切观察病情和生命体征；②体位:取坐位，双腿下垂；③高流量吸氧；④四肢轮换扎止血带。

2.一般药物治疗：①吗啡3〜5mg，静脉注射3分钟，必要时15分钟后可重复，共2〜3次；或5〜10mg皮下或肌内注射；②吠塞米20〜40mg，铮脉注射，必要时可重复；③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注（10分钟），必要时4〜6小时后可重复；④糖皮质激素，地塞米松5〜l（）mg，静脉注射。

3.血管活性药物应用：①硝酸酯类：硝酸甘油静脉滴注，起始剂量5〜10昭/min，可递增至100〜200卩g/min；或硝酸异山梨酯1〜10mg/h静脉滴注；②硝普钠，起始剂量宜小，25Mg/min，根据血压调整至合适的维持量；③儿茶酚胺类正性肌力药：多巴胺5〜15昭/（kg・min），多巴酚「胺3〜10M g/（kg.min），均静脉滴注；④磷酸二酯酶抑制剂：米力农先给予负荷量50昭/kg，继以0.375〜0.75昭/（kg•min）静脉滴注；⑤BNP：重组B型钠尿肽（rhBNP）先给予负荷量1.5〜2卩g/kg静脉推注，继以静脉滴注维持0.0075〜0.01pg/（kg•min）o 4.伴低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药：①收缩压＞100mmHg，有肺淤血：可应用咲塞米加血管扩张剂（硝酸甘油、硝普钠）；②收缩压85〜lOOmmHg，有肺淤血：应用血管扩张剂和（或）正性肌力药（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂）；③收缩压V85mmHg，无肺淤血，也无颈静脉怒张：快速补充血容量；④收缩压V85mmHg，有肺淤血：在血流动力学监测下补充血容量（肺嵌压应＜18mmHg），应用多巳胺或去甲肾上腺素等。

急性心衰指南

急性心衰指南

急性心衰指南
11
病情分级
分级
皮肤
I级
干、暖
II级
湿、暖
III级
干、冷
IV级

湿、冷
肺部啰音 无 有 无或有 有
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急性心衰指南
12
急性心衰的治疗
现状 急性心衰的治疗研究较少，不足以提供
充分的临床证据以确定治疗策略，药物 的选择、应用方法等推荐仍依赖临床经 验和专家意见
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急性心衰指南
22
急性右心衰竭的处理
主要治疗原则为：（1）维持冠脉灌注， 改善心肌供氧；（2）维持心脏生理节律； （3）优化右室的前、后负荷；（4）维 持血流动力学状态的稳定。包括适当补 液增加右室前负荷以增加心排血量
由右室梗死或大面积肺栓塞所致的急性
右心衰竭，如无禁忌证，应尽早开始溶
栓治疗。血液动力学不稳定时采用血管
急性心衰指南
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急性心衰的治疗
例如利尿剂这是必须和首先应考虑使用 的药物，尽管临床共识优先推荐应用袢 利尿剂，但如何应用仍不清楚，静脉给 予的方法最常采用，但并无评价合理用 法的前瞻性研究
治疗步骤和流程
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急性心衰指南
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初始治疗
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急性心衰指南
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血管活性药物的合理选择
合并症处理
如肾功能衰竭、肺部疾病应给予相应的 积极治疗。
急性心衰伴各种心律失常很常见。窦性 心动过速、非阵发性交界性心动过速、 房速伴房室阻滞，其处理以减慢心室率 为主。
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急性心衰指南
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合并症处理
新发房颤者心室率加快，加重血流动力 学障碍，出现低血压、肺水肿、心肌缺 血者，有条件应立即电复律（Ⅰ类，C级 ），如病情尚可或无电复律条件或电复 律后房颤复发，可应用胺碘酮静脉复律 或维持窦性心律（Ⅱa类，C级）。

急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读

急性心力衰竭诊断、治疗指南与进展解读
1
心肌活检
对不明原因的心肌病诊断价值有限，但有助于明确心肌炎症性或浸润性病变的诊断。
ACC/AHA分级： stageA 有心衰危险但无结构性心脏疾病和心衰症状 stageB 有结构性心脏疾病但无心衰症状 stageC 有结构性心脏疾病并既往或当前有心衰症状 stageD 顽固性需特殊治疗 NYHA分级 classⅠ 有心衰症状无明显活动受限 class Ⅱ 一般体力活动出现心衰症状 class Ⅲ 轻微体力活动出现心衰症状 class Ⅳ 静息时仍有心衰症状
心力衰竭的非药物治疗
改善生活方式 —-低脂、低盐饮食 —每日称体重以早期发现液体潴留 —适量运动（步行） —避免过劳和剧烈运动
祛除诱发因素 —控制感染 —治疗心律失常 —纠正电解质紊乱、贫血 —避免停用治疗心衰药物 —积极治疗高血压 —避免心肌缺血和心肌梗死
瓣膜性心脏病心衰
瓣膜性心脏病心衰主要的治疗是手术修补或置换瓣膜。由于该病的临床特殊性，应用神经内分泌抑制剂治疗CHF的长期临床试验，均未入选此类患者。本指南仅在专节中作简要阐述。
神经内分泌机制
在初始的心肌损伤以后，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统兴奋性增高，多种内源性的神经内分泌和细胞因子激活；其长期、慢性激活促进心肌重构，加重心肌损伤和心功能恶化，又进一步激活神经内分泌和细胞因子等，形成恶性循环。因此，治疗心衰的关键就是阻断神经内分泌的过度激活，阻断心肌重构 。
预后的评定
多变量分析表明，以下临床参数有助于判断心衰的预后和存活[3]：LVEF下降、NYHA分级恶化、低钠血症的程度、运动峰耗氧量减少、血球压积容积降低、心电图12导联QRS增宽、慢性低血压、静息心动过速、肾功能不全（血肌酐升高、eGFR降低）、不能耐受常规治疗，以及难治性容量超负荷均是公认的关键性预后参数。

急性心衰的诊断和 2


• 1．Killip分级：在AMI时，kபைடு நூலகம்llip分类用于临床评 估心肌病变的严重性，同时对是否选择积极再通治 疗具指导价值，心衰越重，再通效益越明显。
• I级：尚无心力衰竭。 • Ⅱ级：有心力衰竭。有肺部中下野湿罗音（＜50%肺 野）、心脏奔马律、X片肺淤血。 • Ⅲ级：严重心力衰竭。明显肺水肿，满肺湿罗音。 • Ⅳ级：心原性休克。低血压（收缩压<90 mm Hg） 面色苍白和发绀、少尿、四肢湿冷。
三、急性心力衰竭的病因及诱发因素
• 先前存在的慢性心力衰竭失代偿（如心肌 病） • 急性冠脉综合征 –心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛 和缺血性功能不全 –急性心肌梗死的机械并发症 –右室梗死
• 高血压危象 • 急性心律失常（室速、室颤、房扑或房颤，其它 室上性心动过速） • 瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流 加重) • 重度主动脉瓣狭窄 • 重症急性心肌炎 • 心包填塞 • 主动脉夹层 • 产后心肌病
• 胸部X片显示：早期间质水肿时上肺静脉充 盈、肺门血管影模糊、小叶间隔增厚，肺 水肿时表现为蝶形肺门或“大白肺”即严 重肺泡肺水肿，弥漫满肺的大片阴影。
• 用Swan—Ganz导管做血液动力学监测，患 者肺动脉压增高、肺毛细血管楔压升高、 心脏指数(cI)降低
六、诊断及严重程度评估
• AHF的诊断是根据症状和体征，并通过恰当 的检查如ECG、胸部X线检查、生化标记物 和多普勒超声心动图等的支持。应根据诊 断标准分类为收缩性或舒张性功能不全， 前向性或后向性左或右心功能不全。 • AHF的严重程度的评估通常有3种分级方法
• (六) 难治性心力衰竭：
指病情严重，经积极常规治疗后， 心力衰竭仍不能得到控制的状态。
二、 急性心力衰竭概述

急性心衰指南【63页】

急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心电图： 提供许多重要的信息，包括心率、心脏节律、传导，以及某些病因依据如心肌缺血性改变、ST段抬高或非ST段抬高心肌梗死以及陈旧性心肌梗死的病理性Q波等。还可检测出心肌肥厚、心房或心室扩大、束支传导阻滞、心律失常的类型及其严重程度如各种房性或室性心律失常（房颤、心房扑动伴快速性心室率、室速）、QT间期延长等。胸部X线检查： 可显示肺淤血的程度和肺水肿，如出现肺门血管影模糊、蝶形肺门，甚至弥漫性肺内大片阴影等。还可根据心影增大及其形态改变，评估基础的或伴发的心脏和（或）肺部疾病和气胸等。
急性左心衰竭的实验室和辅助检查
心电图胸部X线检查 动脉血气分析： 评价氧含量（氧合）和肺通气功能并监测酸碱平衡状况 ;无创测定血氧饱和度可用作长时间、持续和动态监测，由于使用简便，一定程度上可以代替动脉血气分析而得到广泛应用，但不能提供PaCO2和酸碱平衡状态的信息。常规实验室检查： 包括血常规和血生化检查，如电解质（钠、钾、氯等）、肝功能、血糖、白蛋白，以及高敏C反应蛋白（hs-CRP）。
代偿期慢性心衰突然恶化
急性左心衰
新发的急性心衰
急性右心衰
晚期心衰伴心功能进行性恶化
慢性心衰急性失代偿（左-右-全）
原来无心衰患者急性突发 的心衰（多为左心衰）
急性心衰的临床分类
1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代偿（2）急性冠状动脉综合征（3）高血压急症（4）急性心瓣膜功能障碍（5）急性重症心肌炎和围 生期心肌病（6）严重心律失常
急性左心衰竭的临床表现
4. 心原性休克主要表现为：，收缩压降至90 mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60 mmHg，且持续30min以上。（2）组织低灌注状态，可有①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20 ml/h），甚至无尿；④意识障碍，常有烦躁不安、激动焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70 mm Hg，可出现抑制症状如神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐发展至意识模糊甚至昏迷。（3）血流动力学障碍：肺毛细血管楔压（PCWP）≥18 mm Hg，心脏排血指数（CI）≤36.7 ml·s-1·m-2 。（4）低氧血症和代谢性酸中毒。

急性心力衰竭诊断和治疗指南(一)

急性心力衰竭诊断和治疗指南(一)
中华医学会心血管病学分会;中华心血管病杂志编辑委员会
【期刊名称】《全科医学临床与教育》
【年(卷),期】2010(8)5
【摘要】@@ 1 前言rn急性心力衰竭(心衰)临床上以急性左心衰竭最为常见,急性右心衰竭则较少见.急性左心衰竭指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重,造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加,引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心原性休克的临床综合征.急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收缩力急剧下降或右心室的前后负荷突然加重.从而引起右心排血量急剧减低的临床综合征.急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础上急性加重.大多数表现为收缩性心衰.也可以表现为舒张性心衰;发病前患者多数合并有器质性心血管疾病.对于在慢性心衰基础上发生的急性心衰,经治疗后病情稳定.不应再称为急性心衰.
【总页数】6页(P484-489)
【作者】中华医学会心血管病学分会;中华心血管病杂志编辑委员会
【作者单位】
【正文语种】中文
【中图分类】R5
【相关文献】
1.《急性心力衰竭诊断和治疗指南》在京发布 [J],
2.规范刻不容缓落实任重道远——2010年中国首部《急性心力衰竭诊断和治疗指南》发布 [J],
3.急性心力衰竭诊断和治疗指南 [J], 黄崚
4.急性心力衰竭诊断和治疗指南 [J], 急性心力衰竭诊断和治疗指南专家组
5.《急性心力衰竭诊断和治疗指南》解读 [J],
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《急性心力衰竭诊断和治疗指南》解读

· ３９４ ·
ＰＪＣＣＰＶＤ Ｍａｒｃｈ ２０１２．Ｖｏ１．２Ｏ Ｎｏ．３
应的预防措施 。同时 ，中 医药对 于术后 下肢 ＤＶＴ的预防可 达到与西药相 似的效果 ，且较为安全 ，应充分发挥 中医药在下 肢 ＤＶＴ预 防 方 面 的优 势 ］。 参 考 文 献 １ 马 云辉 ，张寿 ．骨科深 静脉血栓形 成药物 预防的研究 进展 ［Ｊ］．
１４ 杨子 函，张 惠平 ，刘章 ，等 ．通 络散预 防骨科 术后下 肢深静 脉血 栓形成 ［Ｊ］．中国中医骨 伤科杂志 ，２０１０，１８ （２）：５２—５３．
１５ 蒋科卫 ，温建 民，毕春强 ，等 ．益气活血 中药 预防骨科 大手术后 深静脉血栓的临床观 察 ［Ｊ］．北 京 中医药大 学学报 （中医临床 版 ），２０１０，１７ （１）：７—１０．
２０ 周宗 起 ，刘 明 ，郝延科 ．中医药预 防骨科 术后深静 脉血栓形 成研 究概况 ［Ｊ］．中国中医骨伤科 杂志 ，２０１０，１８ （８）：６６—６７． （收 稿 日期 ：２０１１一Ｏ９—１２）
· 热 ，■●、点 ，■＇、关 ●，、注 ●—－■一 ·
《急 性 心 力 衰 竭诊 断和 治疗 指 南》 解读
中国现代 医药杂志 ，２０１０，１２ （７）：１３４—１３６． ２ 肖红卫 ，王素伟 ．骨科 深静脉 血栓形成 危险 因素及发 病机 制的研
究进展 ［Ｊ］．医学信息 ，２０１０，２３ （８）：３０４６—３０ ４８． ３ 李丽华 ，张遥 ，赵喜荣 ．骨科手术 后深 静脉血 栓形成 的预 防和治
该指南重点提出 了急性左心衰临床严重程度分级 ，根据对 患者皮肤 的冷暖干湿和肺部是否有 哕音 ，将 患者分为 ４级 ，这 种分类 的理念来源于欧洲 的四格表 ，并对其 调整适用 于国 内患 者 。
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非心脏手术围术期发生的急性心衰
2．评估手术类型的风险：不同类型的手术对心脏 的危险不同。对于风险较高的手术，术前要做充 分的预防治疗。 (1)心脏危险>5％的手术：主动脉和其他主要血管 的手术、外周血管手术； (2)心脏危险1％～5％的手术：腹腔内手术、胸腔 内手术、头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整形 手术、前列腺手术； (3)心脏危险<1％的手术：内窥镜手术、皮肤浅层 手术、白内障手术、乳腺手术、门诊手术。
急性左心衰竭的血流动力学障碍
1、心排血量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外 周组织和器官篷注不足，导致出现脏器功能障碍和末 梢循环障碍，发生心原性休克。 2、左心室舒张束压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高， 可发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。
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急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年
１．概述 ２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭 ５．急性心力衰竭合并心律失常
2、我国自己的研究严重滞后，缺少临床资料， 甚至基本的流行病学材料也不够齐全；急性心衰 的处理各地缺少规范，急性心衰的病死率虽有下 降但仍是心源性死亡的重要原因，成为我国心血 管病急症治疗的一个薄弱环节。
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急性心衰的流行病学
1、美国过去10年中，因急性心衰而急诊就医者达 1000万例次。急性心衰患者中约15％一20％为首诊 心衰，大部分则为原有的心衰加重。 2、每年心衰的总发病率为0.23％一0.27％。急性心 衰预后很差，住院病死率为3％，60d病死率为9.6％ ，3年和5年病死率分别高达30％和60％。 3、急性肺水肿患者的院内病死率为12％，1年病死 率达30％。
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急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项
(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床 反应作调整，强调个体化的治疗； (4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学 和临床状态，但也有可能促进和诱发一些不良的 病理生理反应，甚至导致心肌损伤和靶器官损害 ，必须警惕； (5)血压正常又无器官和组织灌注不足的急性心衰 患者不宜使用。
急性心衰的治疗目标
1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；
2．缓解各种严重症状：利尿缓解呼吸困难；
3.稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg；
4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。
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急性左心衰竭的一般处理
1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 ，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足 ，出量>入量500～1000ml/d。
3．急性血流动力学障碍： (1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感 染性心内膜炎所致的二尖瓣和(或)主动脉瓣穿孔、 二尖瓣腱索和(或)乳头肌断裂、瓣膜撕裂(如外伤 性主动脉瓣撕裂)以及人工瓣膜的急性损害； (2)高血压危象； (3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄； (4)主动脉夹层； (5)心包压塞； (6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高 血压远期死亡率
钙增敏剂
临床应用
失代偿性急性心力衰竭
改善顿抑心肌的收缩功能 心脏手术围手术期心功能与心肌保护作用 使用方法 负荷量3-12μg/kg，10 分钟内缓慢静脉注射，然 后以0.05-0.2μg/kg/min 的速度滴注24 小时，滴 注速度可以增加直到血流动力学稳定。 收缩压低于100mmHg 的患者直接静滴，不要静 推，避免低血压。
正性肌力药物----指南推荐
急性心衰患者应用正性肌力药物的注意事项
急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值， 必须综台评价临床状况，如是否伴组织低灌注的 表现； (2)血压降低伴低CO或低灌注时应尽早使用，而 在器官灌注恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快 停用；
1受体 2受体
磷酸二酯酶抑制剂
常用的药物：米力农
临床应用 首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.3750.75μg/kg/min维持静脉点滴。 药物代谢 通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量
不良反应
低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期 死亡率。
钙增敏剂
左西孟旦----作用机制
急性左心衰竭严重程度分级
主要有Killip法(表1); Forrester法(表2);
和临床程度分级(表3)三种
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Killip法分级
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Forrester法分级
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临床程度分级
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急性左心衰竭的诊断流程
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急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年
１．概述 ２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭 ５．急性心力衰竭合并心律失常
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高血压所致的急性心衰
血压高>180／120mmHg，X线胸片肺水肿。 应在1 h内将平均动脉压较治疗前降低≤25％，2～ 6 h降至160／100～110mmHg，24～48 h内使血 压渐降至正常。 考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。哇塞 米等襻利屎剂静脉给予能起辅助降压之效。乌拉 地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普 钠后心率迅速增加而不能耐受的患者。
正性肌力药物
此类药物适用于低心排血量综台征，如伴症状性低血压或 CO降低伴有循环淤血的患者，可缓解组织低灌注所致的症 状，保证重要脏器的血液供应。血压较低和对血管扩张药物 及利尿剂不耐受或反应不佳的患者尤其有效. 促进和加速一些病理生理机制，引起更严重的心肌损伤.增 加短期和长期的死亡率
多巴胺
药 物 作用靶点 作用机制 剂量 适应证 多巴胺受体 多 巴 胺 受体 、 受体 增加肾血流量、利尿 <3μ g/(kg·min) ≤2-3μ g/(kg·min) 用于AHF伴有低血压患 者
急性左心衰竭的临床表现
1、基础心血管疾病的病史和表现 2、诱发困素
3、 急性肺水肿
4、心源性休克
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急性左心衰竭的实验室和辅助检查
l、心电图 Q波
心影可以不大
2、胸部x线检查
3、超声心动图
4、动脉血气分析
EF可以正常
TNT等 有无心肌坏死 BNP鉴别呼吸困难
5、心肌坏死标志物 6.、心衰标志物
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缺血性心脏病所致的急性心衰
(1)抗血小板治疗 ； (2)抗凝治疗 ； （3）口服和静脉硝酸酯类药物； (4)他汀类药物治疗；
(5)对于因心肌缺血发作而诱发和加重的急性心衰 可在 积极控制心衰的基础治疗上慎重应用口服甚至静脉注射β 受体阻滞剂； （6)对于ＳT段抬高急性心肌梗死，在溶栓和急诊病人治 疗时间窗内就诊并有溶栓和介人治疗指征， 可予急诊介 入治疗或静脉溶栓治疗。
急性左心衰竭的常见病因
1．慢性心衰急性加重 2．急性心肌坏死和(或)损伤： (1)急性冠状动脉综合征如急性心肌梗死或不稳定性 心绞痛、急性心肌梗死伴机械性并发症、右心室梗 死； (2)急性重症心肌炎； (3)围生期心肌病； (4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒 物等
急性左心衰竭的常见病因
rhBNP 新型血管扩张剂，是一种内源性激素物质。人脑利钠肽（ rhBNP）与特异的利钠肽受体（该受体与鸟苷酸环化酶相偶 联）相结合，引起了细胞内环单磷酸鸟苷（cGMP）的浓度 升高和平滑肌的舒张。作为第二信使，cGMP能扩张动脉和 静脉，降低前、后负荷，在无直接正性肌力的情况下增加 心输出量。促进钠外排，改善血流动力学,但可致低血压， 不能改善预后。
收缩压>1 10mmHg的急性心衰患者通常可以安全使用；
收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。
血管扩张剂
血管扩张剂
硝酸甘油 5-单硝酸盐 二硝酸异山梨醇酯
指征
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg 肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
剂量
开始10-20μg/min 增至200μg/min 开始1mg/h 增至10mg/h
急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年
北京医院心内科 刘德平
急性心力衰竭诊断和治疗指南 2010年
１．概述 ２．急性心力衰竭的诊断流程 ３．急性心力衰竭的治疗流程 ４．不同基础疾病引起的急性心力衰竭 ５．急性心力衰竭合并心律失常
急性心衰的临床工作仍存在以下问题
1、临床研究，尤其大样本前瞻性随机对照试验 很少，临床证据匮乏，使得目前各国指南中关于 治疗的推荐大多基于经验或专家意见，缺步充分 的证据支持；
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急性左心衰竭的药物治疗
1.利尿剂(I类，B级) 2.血管扩张剂
3.正性肌力药物
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利尿剂
机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 （1）唯一能够最充分控制心衰的液体潴留
（2）能更快的缓解心衰症状
血管扩张剂
此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平是评估此 类药是否适宜的重要指标。
增加心肌收缩力（强 心） 收缩血管（升压）
3-5μ g/(kg·min)
>5μ g/(kg·min)
多巴酚丁胺
药 物 多 巴 酚 丁 胺 作用靶点 作用机制 增加心率、 增加心肌收缩力 ， 小剂量时轻度扩 管 大剂量时收缩血 管 剂量 220μ g/(kg·min) 适应证 用于外周低灌注（ 低血压、肾功能下 降）伴或不伴有淤 血或肺水肿，使用 最佳剂量的利尿扩 管剂无效时
副作用
低血压 头痛 低血压 头痛
其它
持续使用 产生耐药性 持续使用 产生耐药性
硝普纳
高血压心衰肺淤血/ 水肿， BP＞90mmHg
肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
0.3-5μg/kg/min
低血压 氰酸盐中毒
低血压
具有光敏性