手术室护理持续质量改进（CQI）计划表科室名称：手术室
护理持续质量改进（CQI）结果报告表科室名称：手术室
2017年护理质量汇总分析持续改进报告2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、2017年度护理质量汇总情况 表1：2017年各项护理质量指标评价汇总达标情况 二、2017年度护理质量达标情况分析
图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况： 从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值无可比性。 图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况
图表3：2016-2017年基础护理落实情况 图表4：2016-2017年危重症护理落实情况 图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况
图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况 图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况
图表8：2016-2017年消毒隔离合格率 图表9：2016-2017年护理文书质量
图表10：2017年健康教育落实情况 图表11：2017年急救物品、药品合格率 图表12: 2017年输血安全核查
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版本： D1-第一步骤: 建立解决问题小组----由品质部召集相关人员 若问题无法独立解决，通知你认为有关的人员组成团队。团队的成员必需有能力执行，例如调整机器或懂得改变制程条件，或能指挥作筛选等。备注：执行者不列入。 D2-第二步骤: 描述问题----由品质部收集，并向小组人员传达 向团队说明何时、何地、发生了什么事、严重程度、目前状态、如何紧急处理、以及展示照片和收集到的证物。想象你是FBI的办案人员，将证物、细节描述越清楚，团队解决问题将越快。 D3-第三步骤: 执行暂时对策---由小组人员负责执行 若真正原因还未找到，暂时用什么方法可以最快地防止问题？如全检、筛选、将自动改为手动、库存清查等。暂时对策决定后，即立刻交由团队成员带回执行。备注：为了防止遗漏，纠正措施五要→客户仓库、在途、客户生产线、工厂生产线& 工厂仓库。 D4-第四步骤: 找出问题真正原因----由小组人员讨论后确定 找问题真正原因时，最好不要盲目地动手改变目前的生产状态，先动动脑。您第一件事是要先观察、分析、比较。列出您所知道的所有生产条件(即鱼骨图)，逐一观察，看看是否有些条件走样，还是最近有些什么异动?换了夹具吗?换了作业员?换了供应商?换了运输商?修过电源供应器?流程改过? 或比较良品与不良品的检查结果，看看哪个数据有很大的差异?尺寸?重量?电压值?CPK?耐电压?等等不良的发生，总是有原因，资料分析常常可以看出蛛丝马迹。这样的分析，可以帮助您缩小范围，越来越接近问题核心。当分析完成，列出您认为最有可能的几项，再逐一动手作些调整改变，并且观察哪些改变可使品质回复正常及影响变异的程度，进而找到问题真正的原因。这就是著名田口式方法最简单而实际的运用。 D5-第五步骤: 选择永久对策----由小组人员讨论后确定 找到造成问题的主要原因后，即可开始拟出对策的方法。对策的方法也许有好几种，例如修理或更新模具。试试对可能的选择列出其优缺点，要花多少钱?多少人力?能持续多久? 再对可能的方法作一最佳的选择，并且确认这样的对策方法不会产生其它副作用。备注：对策六要→起点改善、模具/工夹具改进、判定标准、辨认标记、隔离处置、产品设计改善。 D6-第六步骤: 执行及验证永久对策---由小组人员负责执行并验证 当永久对策准备妥当，则可开始执行及停止暂时对策。并且对永久对策作一验证，例如观察不良率已由4000 PPM降为300 PPM，CPK由0.5升为1.8等，下游工段及客户己能完全接受，不再产生问题。 D7-第七步骤: 防止再发生措施及标准化----由小组人员负责执行 为了防止问题的再发生，要把永久对策落实到设计图纸、工艺文件、检验指导书、模具/工夹具的改进等。另外对类似的产品，虽然尚未发生问题，亦需作同步改善，防止类似问题在其他产品上再次发生。同时这样的失效，也应列入下一产品研发段的FMEA中予以验证，从源头上彻底防止问题的再发。 D8-第八步骤: 团队激励----由厂办负责确认并负责申报 对于努力解决问题之团队予以嘉勉，使其产生工作上的成就感，并极乐意解决下次碰到的问题。无论是产发段发现的问题，或是量产、客诉问题，若公司每年有近百项的工程问题依照8D的方式来解决，对工程人员实力的培养着实可观，成为公司重要的资产，这也是很多公司将8D制式化的原因。
质量持续改进在标本采集留取和送检中的应用 住院患者标本采集、留取和送检，及时得到检验数据，是临床治疗提供依据的一个重要环节。标本采集、留取、送检要求准确，及时。以往对标本采集留取等方面质控往往过于轻视，常常强调多次的问题重复出现，达不到持续质量改进的效果。2015年3季度我科护理人员，在护士长的带领下，在小组会上，采用PDCA循环对本病区的标本采集、留取、送检进行了质控，采取了改进措施，收到了较好的效果。 一、计划阶段（P） （1）存在现状： ★血标本：1.抽取顺序错误，不能正确摇匀标本。 2.血标本抽取的量不足或过多。 3.血标本放置时间过长，华南送检不及时。 4.特殊标本如“血气分析”，抽取了静脉血，影响了化验结果， 重新穿刺增加了病人的痛苦。 ★尿粪标本：1.护理人员健康宣教不到位，患者对留取尿粪要求不明确， 导致留取量偏少，或尿标本盖子未塞。 2.患者文化程度受限，年龄偏大，导致尿粪标本采集颠倒。 3.迁床的尿粪标本，有更改不到位现象。 小时尿蛋白定性标本，存在交接漏洞，导致标本遗失。 5.送检环节上，标本放置乱，送检过程中打翻。 6.个别患者拒绝留取标本。 ★痰标本： 1.患者标本留取后未及时送检。 2.痰标本在空气中暴露时间过长，导致重新留取。 3.送检地点搞错。 （2）原因分析： a.护士解释不清。 b.护士自身不能认识正确留取标本的的重要性， c.护理人员人力配置不足，加床现象存在，护理人员疲于治 疗，忽略了细节。 d.护士的专业技能，穿刺技术存在差异。 e.交接不到位，休息期间，工作不连续，特殊标本未予重视， 未建立交接本。 f.华南送检工人，责任心有待加强。 二、组织实施（D） 1.护理人员加强工作责任心，提高与患者的沟通能力，取的配合。
院感持续质量改进报告本 项目手卫生依从性 部门院感科 负责人****** 启用时间2011.04.01 2011年制
*******医院医院持续质量改进记录表 2011 年度护理部4-6月手卫生依从性异常改善措施单编号：201101
一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护理后未 及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.注： 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析
六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（ 2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 八、改进后效果 对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 手卫生依从性 差 方法 制度 环境 人员 护士长监控欠有力, 管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不足 手卫生用品取得欠方便 护理人员配备 不足 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯
海南省农垦三亚医院 内科医疗质量考核评分表（100分） 科别：神经内科检查日期： 2011 年 11 月30 日
神经内科2011年11月份医疗质量指标 2011年11月份的入院人数、出院人数、死亡人员、差错、事故、用抗生素人数、病例质量存在的问题等
神经内科2011年11月医疗质量会议 时间:2011年12月5日星期一 地点：神经内科医生办公室 主持人：何超明主任、王小丽护士长。 参加者： 内容：1、2011年10月三个月医疗质量会议记录。10月核心制度落实总结： 1、10份出院230份，诊断符合率98%以上，无医疗差错及事故，无坠床、跌倒及压疮等事件的发生。 2、抗生素使用按分级管理，无滥用抗生素情况。 3、各项医疗指标完成较好。 4、医疗制度落实好。 5、院内感染执行到位，多重耐药菌按要求隔离。 6、病例讨论及时完成。 不足之处： 床位使用率高，125.64%，住院环境相对差。 病程记录异常检查无分析或分析简单，重要治疗记录有缺陷，病情变化时未能及时记录、分析。
2011年11月质量持续改进计划 严格执行各项医疗制度。科室主任及科室质量管理小组定时检查，督促落实。 严格按照卫生部《抗生素分级管理》要求使用抗生素。特殊使用抗生素要科内讨论或医院抗生素小组同意并签名后用。 按照卫生部《患者十大安全目标》进行医疗工作。科室主任及科室质量管理小组定时检查，督促落实。 针对床位使用率高，125.64%，加快周转率，缩短平均住院日。 针对住院环境相对差，加强病房管理，搞好病房卫生。 2011年12月5日
2011年11月质量持续改进计划 从8月份始我科的平均住院日低于质量考核的标准原因可有
社区卫生服务中心医疗质量管理 和持续性改进制度 一、中心必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。 二、中心成立医疗质量管理小组，专(兼)职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。 三、中心医疗质量管理小组根据上级有关要求和本中心医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对中心全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进中心医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。
XXX卫生服务中心 2017年1月12日 凤岭北社区卫生服务中心 医疗质量管理和持续改进方案 一、指导思想 医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 二、组织领导 中心医疗质量管理小组负责社区服务中心医疗质量管理，制定中心质量管理方案，对本中心医疗质量管理做出评估，制定改进措施。社区中心主任是医疗质量管理的第一责任人。 医疗业务科、护理组、行政办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向中心质量管理委员会提出评价和改进措施。 中心医疗质量管理小组负责本中心医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对诊室医疗质量进行检查和考核。 中心实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。社区服务
创作编号： GB8878185555334563BT9125XW 创作者：凤呜大王* 院感持续质量改进报告本 项目手卫生依从性 部门院感科 负责人****** 启用时间2011.04.01
2011年制 *******医院医院持续质量改进记录表
一、项目：手卫生依从性 二、与手卫生依从性有关的警讯事件：为乙型肝炎伴消化道大出血病人护 理后未及时洗手，就为其他病人进行护理操作。 三、成立改进小组 组长: 成员： 四、改进前现场调研 对2011年1月份手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下：1.注：
第四周 16 0 2 2 3 7 56.2 % 五、解析（鱼骨图） 手卫生依从性差原因分析 六、改进方案 1. 规范执行医院手卫生作业流程。 七、改进措施 1. 全民手卫生相关知识及作业流程培训（ 2.1—2.28） 2. 改进洗手设施，均为长柄龙头，每龙头备齐洗手液、擦手纸(2.1—2.15) 3. 每床及每治疗车配备速干手消毒剂(2.1--2.15) 4. 向院办申请增加护士人力配备，弹性排班 (2.1—3.30) 5. 全科室手卫生相关知识理论及操作考核(2.22—2.28) 6. 院感质控员实时检查手卫生执行情况(2.1—3.30) 7. 护士长每日暗访手卫生执行情况，总结问题所在，全科知晓并整改(2.15—3.30) 八、改进后效果 对2011年2月1日至3月30日手卫生情况进行抽查及登记，将结果统计如下： 1.2011年2月至3月护士手卫生情况统计表 手卫生依从性 差 方法 制度 环境 人员 护士长监控欠有力, 管理上不够重视， 全员手卫生氛围不足 洗手设施不完 善 手卫生教育培训不足 手卫生用品取得欠方便 护理人员配备 不足 手卫生意识不强 未养成良好的 手卫生习惯
质量管理持续改进制度 1、目的 不断地对过程、活动和产品性能持续改进，提高公司业绩，确保公司持续发展。 2、范围 适用于公司内各项活动的持续改进项目。 3、术语 突破性项目：即对现有过程进行修改和改进，或实施较重大的长远改进项目，通常由日常运作之外的专题小组来实施。 日常持续改进：公司内人员对现有过程进行渐进式的过程改进活动 4、职责 4.1持续改进项目分突破性项目和渐进式的日常持续改进，根据不同项目明确不同的职责。 4.2突破性持续改进项目由专题小组负责人提出突破性持续改进计划，主管副总经理审核，总经理批准后实施，由公司总体进行改进效果的评价和考核。 4.3渐进式的日常持续改进项目由各部门负责制订“持续改进计划”，并组织实施 5、控制程序 5.1突破性的持续改进项目由公司总体进行策划，由公司任命专题小组，确定改进的目标和总体的要求。由专题小组分析现有的过程状况，确定具体的改进方案和实施计划，并按实施计划改进。 5.2渐进式的日常持续改进项目由各部门制订“持续改进计划”报归口管理部门审批后实施。 5.2.1制造过程的改进必须持续关注产品的特性和制造过程参数的变化。 5.2.2其他可以改进的项目举例说明如下，但不局限于此范围： a）过长的生产周期； b）报废、返工和返修； c）人力和材料的浪费； d）质量成本； e）产品难以装配或安装； f）过多的搬运和贮存； g）顾客不满意，如抱怨、修理、退货、错送、售后质量保证等。 5.2.3持续改进的一般过程：
a）明确改进的原因：识别过程中存在的问题，选择改进的区域，并记录改进的原因： b）掌握现状：评价现有过程的有效性和效率。收集数据并进行分析，采用优先顺序选择特定问题并确立改进目标； c）分析问题原因：识别并验证产生问题的根本原因； d）拟定对策并实施：寻找解决问题的可替代办法。选择并实施最佳的解决问题的办法，即选择并实施能消除产生问题的根本原因以及防止其再发生的解决办法； e）确认效果：确认问题及其产生的根源已经消除或其影响已经减少，解决办法已产生作用，并实现了改进的目标； f）实施新办法并规范化：用改进的过程替代老过程，防止问题及其根本原因的再次发生；g）评价改进的有效性和效率；对改进项目的有效性和效率作出评价，并考虑在公司的其他地方使用这种解决方案。 改进过程可重复用于遗留问题，以及用于为进一步改进过程制定目标和解决方法。 5.2.4改进项目以任务的形式下达，作为项目负责人应做到： a）要检查进度，并上报本部门负责人； b）对未按期完成的要说明原因，并有下一步对策措施； c）项目完成后，项目负责人须对效果验证三个月以上，验证期内，须一直达到指标要求，项目负责人可凭此提供“持续改进评定表”。 5.3效果的确认与激励 a）归口管理部门在各部门填报“持续改进评定表”的基础上，对改进项目进行效果评定；b）持续改进项目以一年为期限，到年底仍未完成的，当年12月份列入考核； c）持续改进项目完成后，根据效果在12月底进行评定奖励。 6、使用表格 《持续改进计划》 《持续改进评定表》
科室持续质量改进记录表 201 年度科室区 监控：以渐长周期持续进行监察，直至科室此1)每日抽查护士执行单的签名情况，漏 签率 2)每位护士都了解掌握病历规范要求。 一、项目：降低各种护理执行单签名的漏签性（至<1%）
二、与各种护理执行单漏签名有关的不良事件：药物执行后未签名，患者自觉未 执行，护士无法查对举证。三、成立改进小组 组长： 成员：全体护士 四、改进前现状调研：（检查的执行单包括：输液巡视单、口服卡） 1.各种护理执行单签名情况 调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占29%左右。 2.护士对签名不重视，执行后补签也不及时，存档的执行单漏缺率10%左右。 五、第一次复查（2014年3月份） 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占18%左右，较整改前下降9%。 2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。 六、第二次复查（2014年6月份）
1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占14%左右，较一季度下降5%。 2.护士对签名重视度增加，有进行补签，存档的执行单漏缺率8%左右。 七、第三次复查（2014年9月份） 1.调查中发现各种护理执行单签名的漏签率占13%左右，较一季度下降1%。 2.护士对签名重视度持续加强，能每日进行签名检查，存档的执行单漏缺率5%左右。 3.本季度改进的进度减慢的原因分析： 1）、低年资护士增加过快，轮转人员多。 2）、护士的培训没有跟进，操作规范执行不够到位。 3）、护士长监督不到位，平时此项护理改进项目宣传不够 4）、监督人（责任护士）人员不稳定。 八、第四次复查（2014年12月份）
质量管理与持续改进典型案例报告 案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医 疗安全不良事件” 、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 手病历中出现年龄多处错误 P2:制定整改措施 1?患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实 年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。 入院时未带 有效证件 X. 提供外院 检查单错误 存在“阴、阳” 两个岁数 身份证与 实际年龄不符 原因 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 上报 医院因素 检验科与
3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D :实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC质量小组）及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A：评价结果
质量控制和持续改进徐明达 本讲义的宗旨： 1．提高质量意识，注重细节管理。提高金属结构焊接外观质量；2．掌握现场分析的综合思维、创造思维和系统思维；3．能运用ＱＣ手法，开展攻关和创新活动。 4．学习如何处理冲突，提升管理、提升自我！5．促使管理者独当一面，自我成长6．介绍商务礼仪和社交礼仪 第一讲；质量管理概述 一、树立正确的顾客观：顾客满意是我们的工作目标，能用是根本，提高质量是顾客满意的保证。 二、不能拿生命开玩笑：提高质量是企业生存发展的保证，提高质量有利于员工的发展，以质量为核心的管理模式符合现代企业管理的要求。 三、质量必须从我做起：质量大堤，社会财富和资源优化。 四、质量的概念 符合标准的程度－－产品的适用性－质量就是造成的损失－实体满足明确和隐含需要能力的特性总和－一组固有特性满足要求的程度－符合要求 五、全面质量管理的概念 一个组织以质量为中心，以全员参加为基础，目的在于通过让顾客满意和本组织所有成员及社会受益而达到长期成功的管理途经。 六、全面质量管理的基本要求 1、全过程的质量管理：预防为主不断改进 2、全员的质量管理：质量教育、责任制 3、全企业的质量管理：三个层次和各部门职能协调 4、多方法的质量管理 七、质量管理水平分级：1。质量检验水平级：返工率大于3%2．质量保证水平级：约为2.7% 3．质量预防水平级：约为1.7% 4．质量完美级：小于0.8% 八、企业负责质量管理的团队 检查部门：以检验把关为己任。主要包括进货检验、工序检验、成品检验、计量器具管理等几个部分。品质管理部门：以计划综合协调质量管理为己任，包括ISO推进、质量教育、方针目标、信息反馈、质量管理小组、质量考核等部分 技术部门：在设计阶段就要抓好质量，制定防误措施。包括新产品设计和工艺管理部分。 财务部门：和品管部门合作，搞好质量成本管理 九、优胜劣汰与优汰劣胜 日本的产品为什么做得好？就是因为优胜劣汰！螺钉偏－赔偿－检查工厂生产线－不合格全部熔化掉！我们呢？劣质的产品，靠低价和吃回扣推销出去，高端的优质品很贵，不好卖，我也往低端走，这样一来，我也低成本，你也低成本，大家越做越差，这就叫优汰劣胜！ 永不满足，不断突破 别人没想到的，我想到了，别人想到的，我开始做了，别人开始做了，我做得很好了，别人做得很好了，我做得最好了，别人做得最好了，我又做新的了，我就是这样不断地突破！ 第二讲：质量管理基础工作 一、质量教育工作：质量教育于培训的主要内容，做好质量教育和培训的基本要求。 二、标准化工作：标准化工作在质量管理中所起的作用；如何做好企业的标准化；贯彻实现ＩＳＯ9000族的重要意义。 三、计量工作：计量工作在质量管理中的作用；如何做好计量工作。 四、质量责任制：建立质量责任制的意义；建立健全质量责任制需要注意的问题。 五、质量信息工作：质量信息工作在质量管理中的作用；如何做好质量信息工作。 七、质量管理者的光荣
绍兴县中医院护理持续质量改进记录表
一、项目名称：熟悉手术物品供应，减少术中进出。提高工作效率。 二、改进小组（组长：成兰） 成员：孙敏董玉燕俞亚娟王立颖黄银芳马小芳徐国英俞婷查媛媛三、选题理由： 1．对院方而言：正确高效优良的手术护理服务必将提高患者对医院的满意度和信任度。 2．对患者而言：减少了术中等待时间和可能的感染几率，保障手术更加安全。进一步完善患者诊疗过程，和谐医护患三者的关系。 3．对科室而言：改善了手术室的工作流程，提高了工作品质和整体形象，降低手术风险性。 4．对个人而言：提高了工作效率和质量，增强自身业务素质，加强相互协作能力，提高与医生的配合能力。 五、现况把握 由于手术室护士普遍年资较低，经验不足，对各医生的喜好了解不够。手术间内未设储物柜，导致术中进出次数较多。存在可能影响手术进度和感染的发生率。 六、目标设定 在2012年4月30日之前，平均每月术中进出次数由1050次降低到200次。
七、 解析 手术室护士 器械 其他 八、 对策实施： 1．制定完善整改措施，每周进行相关业务知识的培训和考核。制定好各项手术配合方式，明确手术物品供应。 2．加强人员培训，提高业务水平。定期开展品管圈讨论会。了解圈员想法，总结进度，进行分析。 3．完善手术器械管理，设定专人对器械进行保养管理。 4．了解医生喜好，制定医生喜好卡。 九、 效果确认 0.511.522.533.54改善前 改善后
进步率=（改善前-改善后）/改善前*100% =（300*3.5-300*1.5）/300*3.5*100% =57.1% 解决问题的能力 团队合作 十、标准化 1、制定整改措施， 2、加强人员培训，提高业务水平。 3、完善手术器械管理。 4、了解医生喜好，进行相关调查。
医院各科室： 为持续改进医疗质量，规范诊疗行为，防范和减少医疗纠纷，保障医疗安全。按照国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》、《临床科室建设与管理指南》以及国家卫计委《医疗质量管理办法》要求，结合医院实际，制定本方案。本方案经2018年3月26日医院医疗质量管理委员会审议通过，于今日下发，从2018年4月1日起执行。
重庆市梁平区中医医院 2018医疗质量持续改进实施方案医疗质量是衡量医院人员素质、设备条件、技术水平、管理水平和医疗保健服务效果的主要指标。医院里的一切工作都必须从提高医疗质量和服务质量出发，各项工作的效果都应体现在质量上，因此，质量管理是医院管理的核心。为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案。 一、实施依据 （一）国家卫计委《医疗质量管理办法》。 （二）国家中管局《三级中医医院评审标准实施细则（2017年版）》。 （三）上级医政管理部门管理文件要求。 二、指导思想 （一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。 （三）强化各种医疗核心相关制度，如三级医师查房制度、会诊制度和疑难病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。 （四）加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。加强对医疗质量、病案质量、输血质量、医技质量的日常监管督查，掌握动态信息并持续整改提高。 （五）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 三、健全院科质量组织体系满足质量管理与持续改进需要 健全院科医疗质量管理组织，实行院科二级负责制。院长、科主任为院、科质量安全管理第一责任人，要定期专题研究医疗质量与医疗安全工作。健全医疗质量与医疗安全管理体系和质控网络，设立医疗质量与安全管理委员会，委员会下设医疗质量管理专家组及医疗安全管理领导组，强化职能科室及医疗质量监管负责人的管理责任，加大质量控制监管力度。 医疗质量管理职能部门组织实施医疗质量与安全管理，负责指导、监督、考核、分析、评价医疗质量及安全工作，定期进行医疗质量与安全指标的检查分析并督导落实。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。 四、医疗质量管理与持续改进内容 （一）基础医疗质量管理与持续改进 1．核心制度管理
医疗质量持续改进方案 为了强化医疗卫生工作的质量意识和服务意识，坚持以病人为中心，提高服务质量，规范医疗行为，增加社会信任度，减轻病人经济负担和就医安全感，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》、《医疗机构管理条例》以及卫生厅有关文件精神，特制定我院医疗质量持续改进方案。 一、医疗质量管理目标及对象 （一）管理目标： 医院科室医疗质量组织管理、诊疗技术规范、医院感染、合理用药、急诊急救、临床用血质量和安全、护理质量、单病种质量管理。逐步推行全面质量管理，建立任务明确的职责权限并相互制约，协调与促进质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化、设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术、管理水平不断发展。 （二）管理对象： 1、临床科室： 2、医技科室： 二、医疗质量工作计划 （一）健全医院医疗质量管理网络： 为了达到医院医疗质量管理的全员参与、全部门控制、全过程控制，建立完善的医疗质量管理体系。 1、医疗质量管理小组 2、科室质控小组 （二）加强全员质量意识 1、所有新进院人员（新调入和新分配人员）进行岗前培训时，培训内容应包含有关医疗质量管理的内容。 2、各科质控医师学习有关医疗质量管理指标、方法，以加强各科的医疗质量管理力量。 3、制订各项规章制度的落实等方面的奖惩细则，使全体职工了解医院管理，参与医院管理。相关职能科室以此为依据对各科室进行奖惩。 （三）医疗质量管理流程 1、个人目标质量管理：职工根据国家相关的法律法规、医院的各项规章制度和员工手册的要求进行自我管理。 2、基层质量管理：由科室主任、护士长组成质控组，负责本科的质量管理。 3、中层质量管理：由相应的职能科室分工合作进行。其中护理部负责护理系列的质量管理；院感科负责有关院内感染和合理使用抗生素方面的管理；门诊部负责门诊各诊室的医疗质量的具体管理；药剂科负责处方质量及协同院感科进行抗生素管理；医务科负责全院各临床科室的环节质量管理及终末质量管理。 4、高层质量管理：由医院领导对医院的医疗质量管理进行决策，提高医院的基础质量水准。 三、监测指标及主要措施 （一）临床科室： 1、要求各临床科室成立以科主任、护士长等组成的医疗质量管理小组，根据医院的质量管理计划、方案、医疗指标制订本科室的质量管理计划方案及完成计划的措施，每月
XXX社区卫生服务中心 医疗质量管理与持续性改进制度 一、中心必须把工作质量放在第一位，把医疗质量管理与持续性改进纳入各项工作中。 二、中心成立医疗质量管理小组，专（兼）职人员负责医疗质量管理及持续性改进工作。 三、中心医疗质量管理小组根据上级有关要求和本中心医疗、护理工作的实际，建立切实可行的质量管理制度、实施方案、考核办法。 四、加强对中心全体人员的质量管理教育，督促医护人员严格执行各项规章制度、操作规程，杜绝差错事故，保证医患权利。 五、医疗质量管理小组建立定期会议制度。各科室每月检查，院医疗质量管理小组每季度组织一次全院检查。 六、医疗质量管理工作要有文字记录，由质量管理小组定期检查，进行讲评，提出改进意见。有利于不断改进中心医疗服务技巧，提高医疗服务质量。 七、医疗质量管理的检查结果与个人考评挂钩，以促进医疗质量管理与持续性改进工作的真正落实。 XXX卫生服务中心 2017年1月12日
凤岭北社区卫生服务中心 医疗质量管理和持续改进方案 一、指导思想 医疗质量管理是医院管理的核心容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。 二、组织领导 中心医疗质量管理小组负责社区服务中心医疗质量管理，制定中心质量管理方案，对本中心医疗质量管理做出评估，制定改进措施。社区中心
主任是医疗质量管理的第一责任人。 医疗业务科、护理组、行政办、药剂科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向中心质量管理委员会提出评价和改进措施。 中心医疗质量管理小组负责本中心医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规，对诊室医疗质量进行检查和考核。 中心实行医疗质量管理全员参与”、全过程监控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。社区服务中心实行医疗质量管理责任追究制。 三、医疗质量管理容 （一）强化医疗业务管理，提高医疗服务质量和效率，控制医药费用。 1、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如首诊医师负责制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规与管理制度、传染病管理制度等，有效防、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。 2、加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 3、规临床检查、诊断、治疗、使用药物行为，优先使用基本药物和适 宜技术。
质量持续改进的意义 质量改进有很高的投资收益率； 可以促进新产品开发，改进产品性能，延长产品的寿命周期； 通过对产品设计和生产工艺的改进，更加合理、有效地使用资金和技术力量，充分挖掘组织的潜力； 提高产品的制造质量，减少不合格品的出现，实现增产增效的目的； 通过提高产品的适应性，从而提高组织产品的市场竞争力； 有利于发挥各部门的质量职能，提高工作质量，为产品质量提供强有力的保证。 质量改进的组织 质量改进的组织是分为两个层次，一是从整体的角度为改进项目调动资源，这是管理层，即质量管理委员会。二是为了具体地开展工作项目，这是实施层，即质量改进团队或称质量改进小组。质量改进的基本途径 企业跨部门人员参加的突破性改进； 由企业各部门内部人员对现有过程进行渐进的持续改进活动。 质量改进的基本过程 任何一个质量改进活动都要遵循的基本过程是PDCA（由W alter Shewhart提出）循环过程。即：策划（plan）、实施（do）、检查（check）、处置（action）四个阶段，这四个阶段一个也不能少，大环套小环不断上升的循环。 质量改进的步骤 质量改进的步骤本身就是一个PDCA循环，可分为七个步骤完成 1. 明确问题：组织需要改进的问题会很多，经常提到的不外乎是质量、成本、交货期、安全、激励、环境六方面。选题时通常也围绕这六方面来选，如降低不合格率、降低成本、保证交货期等。 活动内容： 明确要解决的问题为什么比其它问题重要； 问题的背景是什么，到目前为止的情况是怎样的； 将不尽人意的结果用具体的语言表现出来，有什么损失，并具体说明希望改进到什么程度； 选定题目和目标值如果有必要，将子题目也决定下来； 正式选定任务负责人，若是小组就确定组长和组员；
2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况 检查项目评价内容方法 实测值 （实际合格率） 目标值 （分） 达标情况 病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查 19个护理单元 98分90达标 护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19 个护理单元抢救车、急救药品物品管理 99%100%未达标 院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护 理单元 98分100未达标 护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在 院患者及家属80名 98%90%达标 临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现 场考核19个护理单元，共114名在院患者 98分90达标 护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准， 全年共查在院病历140份 98%90达标 护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126 人次参考 95分90达标 特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情 况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室） 96分90达标 优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99%100% 值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97%100% 输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6%100% 给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98%100% 交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97%100%
神经内一科质量持续改进 时间：2012年10月20日 地点：神内科医生办公室 参加人员：xxx主任医师、xxx副主任医师、xxx主治医师、xxx、xxxx、xxxx 住院医师 主持人：xxx主任医师 记录人：xxx住院医师 一、总结本月工作完成情况 xxxx主任医师：今天我们召开科室质量管理小组会议，研究医疗质量持 续改进工作，我先总结一下本月工作情况。 （1）工作量：8月份我科共收治138人，出院140人，好转131人，总收入58万（见表1）.病人执行首诊负责制，无推诿病人，无 投诉 表1 9月份延袭新农合报销新规定，避免过于滥收住院病人，限制病人入院人数，9月底10月初为全县农忙时节，病人就诊及住院人数明显下降，这是我科多年入住院病人情况的一大特点。病情相对轻的病人平均住院日缩短，所以出院人数较8月份增加， （2）质量持续改进情况： 8月份出入院诊断符合率94.1%，好转率97%，实际病床使用率162.1%，平均病床工作日48.6天，平均住院日11.5天，由于农忙时节，病情相对轻的病人平均住院日缩短，但病情重的病人相对总住院人数住院率增加，平均住院日较8月份延长。经过学习危重患者抢救制度、流程，加强专业知识培训，提高个人专业素质，病人住院人数下降，但病情好转率升高，提高了诊疗质量。9月份共抽查病例30份，其中入院48小时完成主治医师首次查房记录29份，24小时完入院记录30份、病例讨论记录3份、交接班记录、转科记录、出院记录、死亡记录；；12小时内完成查房记录、更改治疗方案及重要医嘱记录、诊疗操作记录、病情变化记录，发现2例危急值未及时记录。入院8小时内完成首次病程记录30份：
护理质量管理及持续改进方案 为了加强医院护理管理，规范护理服务行为，满足以患者为中心的护理要求，提高护理质量，为患者提供优质护理服务，保障病人安全，提高患者满意度，进一步完善护理质量监督评价和持续改进机制，顺利通过二甲评审特制订本方案。 一、质量管理的目的 通过开展护理质量控制管理工作，使护理人员在业务行为活动、思想、职业道德等方面符合客观的要求，促进内涵建设，保证和提高护理质量，满足患者的需求，同时有利于发现问题，进一步改进工作。 二、质量管理宗旨 提高服务质量，保障病人安全，增加病人安全可信度及满意度。 三、质量管理方针 （一）“以人为本，以病人为中心”，为病人提供优质的护理服务，提高患者满意度。 （二）在护理实践中，持续地改进护理服务过程和效果，不断提高护理质量，保证医疗护理安全。 四、护理质量与安全管理指标 1、护理核心制度落实率100%（合格分90分） 2、急救物品和药品管理完好率100%（98分合格） 3、分级护理合格率≥90%（90分合格） 4、危重患者护理合格率≥95%(90分合格） 5、护理安全管理合格率100%（90分合格） 6、危重患者风险评估率100% 7、输血操作合格率100%（98分合格） 8、常规器械消毒灭菌合格率100%（100分合格） 9、护理文书书写合格率≥95%（95分合格） 10、护理技术操作合格率≥95%（85分合格） 11、护理理论考核合格率≥95%（80分合格） 12、病区管理及消毒隔离合格率≥95%（90分合格） 13、高危患者入院时跌倒、坠床风险评估率≥95%
14、高危患者入院时压疮风险评估率≥95% 15、年压疮发生率（难免、带入除外) 0 16、健康教育合格率90%（90分合格） 17、满意度≥90%（优质护理满意度≥95%） 五、护理质量控制组织结构 护理质量管理组织实行三级质控管理模式，即护理部质控组、科护士长质控组、病区质控组组成三级质量控制体系。 (一）成立了护理质量与安全管理委员会 组织结构： 主任:章志 副主任: 邹国英 委员：胡其红许财凤封小莲熊国凤吴卫英姜小英解秀梅 (二）护理质量实行护理部、科护士长、护理单元三级控制和管理，并设大外科、大内科、特殊科室3个质量管理小组。 (三)各级质控组人员 1、护理部质控:胡其红邹国英许财凤封小莲熊国凤 2、大科质控： 大内科：熊国凤张国花曾淑华胡月华刘欢欢吴卫英 大外科：封小莲章晓华江虹解秀梅姜小英邱仙红 特殊科室：许财凤李琴胡莉莉黄芳付敏 3、病区质控 内一科：熊国凤江文英张海燕 内二科：曾淑华付艳霞吴小凤 内三科：胡月华严玉兰朱双双 感染科：刘欢欢姚秀华 外一科：江虹黄红英严才英 外二三科：章晓华刘小婷黄晓兰 妇产科（产房）：封小莲姜小英游琪华曾珍刘延 儿科：张国花张永红徐玲
护理质量持续改进 措施
城固县中医医院 护理质量管理及持续改进措施 为了进一步加强护理质量管理，不断提高护理质量，为患者提供更优质的护理服务，特制定护理质量管理及持续改进措施如下： 一、成立护理质量管理委员会 主任：谢景群 副主任：文彩侠 成员：各护理单元护士长 二、实施二级护理质量控制体系 护理质量管理委员会（护理部）→护理单元护理质量控制小组三、护理质量控制要素 基础质量环节质量终末质量 ↓↓↓ 人员素质辩证施护质量统计指标对比 人才培养护理文书书写质量三基考核 三基知识特一级护理质量院内评价 规章制度分级护理落实情况上级评价 岗位职责基础护理质量社会评价 岗前、岗位培训护理查房综合技术 消毒管理 护理安全管理 差错事故登记、报告
四、护理质量控制目标 1、中、西医护理文书书写合格率≥90% 2、特一级护理合格率≥90% 3、基础护理合格率≥90% 4、辨证施护合格率≥90% 5、西医护理技术操作合格率≥95% 6、中医护理技术操作合格率≥90% 7、中医护理技术操作项目≥2项 8、消毒隔离合格率100% 9、急救物品完好率100% 10、年压疮发生率≤1% 11、年严重护理差错、护理事故0 12、住院病人健康教育覆盖率100% 13、护士岗位职责考核合格率≥95% 14、病区管理合格率≥95% 15、住院病人对护理工作满意度≥95%（优护病区≥98%） 五、护理质量持续改进措施 （一）加强护理人员的医德医风和思想素质教育，改进服务 态度。住院病人对护士工作满意度≥95%。 1、加强护理人员的思想素质教育，敬业爱岗，热爱医院、热爱护、心全意为一切患者服务。各科护理部每月组织护理人员医德医风教育不少于一次，并对护理人员进行医德医风考核。