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疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1个月辅助检查资料：无影像诊断：全身多发肿块，转移性病变考虑，建议进一步检查是否能发现原发病灶临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）3、右肾萎缩4、胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查讨论记录：向飞医师认为全身多发肿块考虑转移性病变，需要进一步检查是否能发现原发病灶XXX医师建议进行淋巴结穿刺活检，以帮助诊断其他医师均同意上述意见总结：全身多发转移性病灶考虑，建议进行淋巴结穿刺活检胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天辅助检查资料：测随机指尖血糖为5.2mmol/l，心电图未见明显异常影像诊断：1、食道癌考虑2、上纵隔占位临床诊断：1.食道癌伴出血讨论记录：医师们一致认为该患者可能患有食道癌，建议进一步检查以确定诊断总结：食道癌可能性大，建议进一步检查以确定诊断整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
影像科疑难病例讨论记录表
概述
本文档记录了影像科疑难病例讨论的相关信息和讨论结果。
该讨论旨在促进各种具有挑战性的疑难病例的分析与解决，以提升医疗诊断和治疗的水平。
病例信息
- 病例编号：
- 患者姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 病史：
- 主诉：
- 既往就诊情况：
影像检查结果
- 影像类型：
- 影像所示异常：
- 影像描述：
- 影像诊断意见：
讨论内容
1. 病例分析和讨论
- 病史回顾
- 影像检查结果分析
2. 医生讨论和建议
- 对可能的疾病进行排查
- 提出可能的诊断和治疗方案
- 探讨进一步的影像检查或实验室检查的需要3. 各科医生意见交流
讨论结果
根据医生们的综合分析和讨论，得出以下结论：
1. 针对可能的疾病进行进一步排查和检查。
2. 提出了针对该病例的初步诊断和治疗方案。
3. 讨论并决定是否需要进行更多影像或实验室检查以进一步确认诊断。
下一步行动
基于讨论结果，以下行动将被推进：
1. 安排进一步检查和试验，以进一步确认诊断。
2. 调整诊疗计划，包括药物治疗、手术介入等。
3. 跟踪患者的治疗进展，记录相关结果。
结束语
此次疑难病例讨论记录了医生们就该特定病例进行的讨论和分析。
本次讨论的结果将为进一步的诊断和治疗提供指导，并可能为
病例的最终结果产生积极的影响。
该讨论表格将作为未来病例分析和学术研究的参考。
![疑难病例讨论记录范本[1][1]](https://img.taocdn.com/s1/m/b00af5b769dc5022aaea00f2.png)
2206977763 疑难病例讨论记录引起的急性充血性心功能不全。
充血性心力衰竭，积液常仅表现在单侧，或一侧大量一侧小量，患者从检查结果提示右侧胸腔积液量明显多于左侧，患者为全心衰，右心衰后相对改善了充血性心律衰竭的症状，患者胸闷气喘不排除与胸腔积液有关。
对于治疗胸腔积液,主要是治疗原发疾病,本患者胸腔积液为中等量,对于青中年胸腔积液,结核性不能轻易排除.必要时候可予以诊断性穿刺确定胸腔积液的原因.胸腔穿刺不仅有助于诊断，且可解除肺及心、血管受压，改善呼吸，防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能免受损伤,本患者合并心功能不全,心房纤颤,应在权衡利弊后予以实施.本患者血常规结果正常,感染征象不明显,抗生素暂建议停用,并加强利尿促进胸腔积液的排除,等待甲状腺功能结果确定有无甲状腺功能亢进症的诊断.陈旺军主治医师: 基本同意王医师对患者现阶段病情的分析,患者由症状,体症和检查结果,基本考虑扩心的诊断,扩张性心肌病充血性心肌病是一侧或双侧心腔扩大并伴有心肌肥厚心肌收缩期泵血功能障碍，产生充血性心力衰竭。
本型的特征为左或右心室或双侧心室扩大，并伴有心肌肥厚。
心室收缩功能减退，伴或不伴充血性心力衰竭。
室性或房性心律失常多见。
本患者表现为全心增大和充血性心里衰竭为主的全心衰竭,病因现阶段不明,病毒感染、免疫反应学说虽是目前主要发病学说.但诊断参考标准如下：1.临床表现为心脏扩大、心室收缩功能减低伴或不伴有充血性心力衰竭，常有心律失常，可发生栓塞和猝死等并发症。
2.心脏扩大X线检查心胸比>0.5，超声心动图示全心扩大，尤以左心室扩大为显，左室舒张期末内径≥2.7cm/m2，心脏可呈球型。
3.心室收缩功能减低超声心动图检测室壁运动弥漫性减弱，射血分数小于正常值。
4.必须排除其他特异性（继发性）心肌病和地方性心肌病（克山病），包括缺血性心肌病、围产期心肌病、酒精性心肌病、代谢性和内分泌性疾病如甲状腺机能亢进、甲状腺机能减退、淀粉样变性、糖尿病等所致的心肌病、遗传家族性神经肌肉障碍所致的心肌病、全身系统性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等所致的心肌病、中毒性心肌病等才可诊断特发性扩张型心肌病。
疑难病例讨论记录疑难病例讨论记录姓名:孙福政性别:男年龄:88岁床号:ICU1床住院号:10166964 诊断: 1、高血压脑出血左额叶急性期;2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期; 主持人:陈静3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级4、原发性高血压病3级极高危险组;5、多发性脑梗塞; 记录人:张丽6、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。
日期:2012年06月29日时间16:30 地点:四楼小会议室参加人员:杨碧珍(护理部副主任) 陈红(护理部副主任)苟红兵(质控科长) 张红玲(大内科护士长)廖春(大外科护士长) 各科护士长及护理骨干共 84 人主要内容:一、病史资料:患者于活动中突发言语含混，伴右下肢无力，头晕，咳嗽，咳痰，胸闷不适。
为进一步诊治于2012年6月5日入我院神经内科，发病来，精神差，饮食一般，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。
二、既往史:20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。
三、转科记录:患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。
痰粘稠不易咳出。
双肺可闻及散在湿性罗音。
血气分析示:呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。
立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。
四、抢救记录:6月13日患者出现呼吸困难，痰多、咳不出，P:115次/分，R:32次/分，BP:120/75mmhg，SPO2:90%。
三凹征明显，双肺呼吸音低，双下肺闻及湿罗音。
双下肢轻度水肿。
予先行经口气管插管，接呼吸机辅助呼吸，再请耳鼻喉科医师行气管切开，接呼吸机辅助呼吸。
经抢救后，患者生命体征平稳，予氨甲环酸止血，密切观察生命体征。
五、主要诊断:1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期(伴多重耐药菌感染); 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期;3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级。
疑难危重病例讨论记录科室：妇产科病区：妇科□√疑难□危重入院时间：2016年08月22日08时10分讨论时间：2016年08月30日14时26分目前诊断:1。
子宫腺肌瘤 2.左侧卵巢囊肿参加人（姓名、职称、职务）:科主任管付娟副主任医师，赵娟娟、张艳、袁翠华主治医师林雪梅、熊礼敏、章璐璐、程茜阳、朱俊住院医师。
讨论目的：共同学习，集思广益，优化治疗.讨论记录(详细记录每个发言人的发言及主持人小结意见）：赵娟娟主治医师汇报病史： 1.患者江方菊,女，37岁，已婚。
2.渐进性痛经10年,加重3月。
3。
既往史：G5P1A4，2008年右膝关节镜手术史，否认外伤史,否认药物过敏史，否认高血压、糖尿病、传染病等病史.4.查体：生命体征平稳，心肺腹（-），双下肢无明显水肿，四肢活动自如。
5.妇检：外阴已婚已产型，阴道通畅，宫颈表面光滑，子宫增大如孕2月余大小,压痛（—）,双侧附件区未触及明显异常。
6。
辅检：暂无.入院后完善相关检查,血尿常规、肝肾功能、出凝血功能、心电图、胸片、未见明显异常。
肝胆脾胰输尿管彩超示脂肪肝、左肾囊肿;子宫附件彩超示子宫腺肌症并腺肌瘤、宫颈囊肿。
于2016年08月25日在腰硬联合阻滞麻醉行经腹子宫次全切除+左侧卵巢囊肿剥除术，手术顺利，术中出血约50m l，补液1500m l，术毕测血压110/65mm Hg，术后行预防感染（美洛西林钠及奥硝唑）及对症治疗。
术后病检示1。
呈增生形象子宫内膜;2.子宫腺肌症伴腺肌瘤;3。
左侧卵巢黄体囊肿伴出血。
患者自术后第一天开始出现恶心呕吐不适,无腹痛腹胀、腹泻等其他不适。
呕吐物为胃内容物，无血性分泌物。
赵娟娟主治医师意见:患者应用常规止吐药物后无明显好转，查电解质未见明显异常。
请消化内科会诊后建议行腹部立位片及上腹部C T 检查，各项检查结果未见明显异常，予以芒硝外敷及止吐药物对症治疗,呕吐未见明显好转。
张艳主治医师：患者手术顺利，术后病检未提示异常,相关辅检未见明显异常，暂不考虑器质性病变,肠根阻不排除，予以芒硝外敷及止吐药物，症状较前稍微减轻，仍有恶心呕吐不适。
目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。
2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。
3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。
2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。
（四）标准住院日为7-10天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。
2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。
3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。
4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）住院期间检查项目。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。
疑难病例讨论姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号：讨论日期：讨论地点：主持人：（姓名、职务或职称）参与讨论人员：（姓名、专业技术职称）讨论目的：参与讨论内容：住院医师：1、患者床位、姓名、住院号、性别、年龄、入院日期2、主诉、主要现病史、既往病史、个人史3、阳性体征、实验室报告、影像学及特殊检查（内窥镜、血管介入诊断）结果。
4、初步临床诊断（包括合并症、并发症）及诊断思路。
5、诊断治疗经过，患者对现行治疗方案的依从性、有效性及存在问题6、请求与会医师解决的疑难问题何在即讨论目的是什么上级医师：（本例的要害部分给予补充或强调，并提出对于所提出问题的初步解决办法或诊治意见）与会医师分级讨论：（就主管医师提出的问题提出诊治思路，要求发言医师能够科学分析，有理有据地提出具体诊治措施，必要时可借鉴文献或个人临床经验，认真负责地予以回答主管医师的问题。
提倡争论及学术气氛。
）记录人应详细地记录每位医师的发言。
主持人总结：综合大家意见进行总括，提出最后的临床诊断（包括合并症、并发症），并对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
选择新的治疗措施，要提出疗效观察指标，在执行过程的注意事项，可能发生的问题，如何防范等。
初步估计病程及预后。
主持人应从理论与实践层次深入分析本例疑难之缘由。
解决疑难问题措施的依据，做为临床启示，指导下级医师提高水平。
讨论结果：最后的临床诊断（包括合并症、并发症），对本例的疑难问题给予结论性的意见，补充，或修正现行的诊断及治疗方案。
记录者签名：主持人签名：记录日期：参加人员签字：。
