临床病例讨论记录表

危重病例讨论记录患者姓名：王XX 性别：女年龄：74岁讨论时间：09.06.19 讨论地点：内分泌科医生办公室参加讨论人员：董XX副主任医师，桑XX主治医师，杜XX住院医师，余XX住院医师及实习同学3人。

主持人：科主任董XX副主任医师桑XX主治医师报病历：患者王XX，女，74岁，以“腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天”为入院。

既往患“高血压”，“2型糖尿病”“冠心病”。

于2009.05.15在省肿瘤医院行全身PET-CT检查报告：1. 左上肺不规则卵圆形，代谢活跃，考虑周围型肺癌多发转移2.肾上腺多发转移，3.脑转移瘤。

此次于入院第一天出现，入院查体：BP120/70mmhg，神志清，精神欠佳，右下肺可闻及湿罗音，心率70次/分，律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，腰3椎体压痛阳性，双下肢1°水肿。

神经系统检查：神志清，精神欠佳，言清语利，应答切题，记忆力尚可，双侧额纹对称，伸舌居中，颈软，无抵抗，双上肢肌力肌张力正常，双下肢肌力1级，肌张力明显减退，胸10以下触觉、痛觉明显减退。

双巴氏征阳性。

入院诊断：1.肺癌多发转移并双下肢软瘫；2.2型糖尿病并大血管病变。

3.高血压3即，极高危。

4.坠积性肺炎。

入院后给予抗感染，甘油果糖脱水降颅压治疗。

神经内科会诊考虑脊髓横贯性损害1）转移癌2）放射性脊髓病3）脊椎骨折压迫4）副癌综合症。

建议行以胸5、6为中心查脊髓MRI,给予脱水降颅压治疗。

化验肾功能尿素氮13mmol/L,肌酐201umol/L,血糖3.13mmol/L。

于入院第3天患者出现意识丧失，呼之不应，双眼向右上凝视，考虑癫痫发作，化验血糖2.0mmol/L.给予高渗糖静推。

急查床边心电图为1.窦性心律2.正常心电图。

请大家讨论目前诊断及下一步治疗。

杜XX住院医师：患者老年女性，腰背部疼痛2月余，双下肢无力1天，结合既往病史，查体右下肺可闻及湿罗音，T10以下平面感觉减退，T8、9痛觉过敏。

临床病例讨论记录【内容与要求】临床病例讨论记录包括疑难病例讨论会、科内大会诊、术前讨论会、死亡病例讨论会以及临床教学为目的的临床病例讨论会等，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。

须另立专页作详细记录，附在病程记录之后。

内容包括讨论时间、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、病例报告人姓名、病历简要、各发言人姓名及详细发言内容、主持人的总结意见，最后为记录者签名。

【格式】时间：X年X月X日地点：参加人员：（全名及职称）主持人：（实际主持人，职称）病例报告人：XXX患者病历简要：（姓名、伯測、年龄、住院号、入院诊断）发言人：XXX.（全名及职称）XXX.（全名及职称）总结意见：（主持人的总结意见）1.2.记录者：XXX 【示例】时间：1993.3.18. 15； 00地点：四病室医师办公室参加人员：李启教授、石林副教授、周权主治医师、张兰住院医师，全体四病室医师及实习同学。

主持人：石林副教授。

病例报告人：张兰住院医师。

病例简要：患者初晓，男，66岁，住院号：784736。

入院诊断为慢性结肠炎（应包括简要病历报告）。

发言人：周权主治医师：患者系老年男性，有长期腹泻史，体查主要为消瘦，无其他阳性发现，腹泻原因可能有：①炎症；②消化道肿瘤。

石林副教授：该患者有肺结核病史，故腹泻应考虑是否由肠结核引起，但目前证据不足，可做小肠袱餐和/或裡灌肠检查，若无异常发现，可进一步做胃镜及肠镜检查。

李启教授：该患者应考虑肠结核，消化道肿瘤不能排除，患者AFP增高，更应警惕肝癌，目前可用抗结核药物做治疗试验，同时追踪AFP变化，做肝脏CT检查和胃肠棟餐、结肠镜检查。

总结意见：1 .诊断目前考虑：①肠结核；②消化道肿瘤。

2.处理：（1）先用抗结核药物做诊断性治疗。

D洎唉AFP(3)做肝脏CT、胃肠锐餐、结肠镜检查。

记录者：XXX。

疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1个月辅助检查资料：无影像诊断：全身多发肿块，转移性病变考虑，建议进一步检查是否能发现原发病灶临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）3、右肾萎缩4、胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查讨论记录：向飞医师认为全身多发肿块考虑转移性病变，需要进一步检查是否能发现原发病灶XXX医师建议进行淋巴结穿刺活检，以帮助诊断其他医师均同意上述意见总结：全身多发转移性病灶考虑，建议进行淋巴结穿刺活检胰腺头部增大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。

质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。

参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。

由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。

XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（四）讨论时间：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX患者姓名：XXX性别：男年龄：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2天辅助检查资料：测随机指尖血糖为5.2mmol/l，心电图未见明显异常影像诊断：1、食道癌考虑2、上纵隔占位临床诊断：1.食道癌伴出血讨论记录：医师们一致认为该患者可能患有食道癌，建议进一步检查以确定诊断总结：食道癌可能性大，建议进一步检查以确定诊断整改意见：每周五下午14:30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。

困难病例分析及讨论记录
概述
本文档记录了困难病例的分析和讨论。

我们将探讨病例的背景信息、诊断过程、治疗方案以及团队讨论的结论。

背景信息
- 患者性别：男
- 年龄：45岁
- 病史：高血压、糖尿病、心脏病
- 主要症状：呼吸困难、胸痛、乏力
诊断过程
1. 体格检查：患者呈紧张状态，心率快，呼吸急促。

2. 心电图：显示心脏节律异常。

3. 血液检查：血压升高，血糖偏高。

4. 胸部X光：显示心脏扩大。

治疗方案
1. 给予氧气吸入以缓解呼吸困难。

2. 给予抗高血压药物和抗糖尿病药物控制血压和血糖。

3. 心脏病治疗：使用β受体阻滞剂和血栓溶解剂。

4. 建议患者改变生活方式，包括戒烟、控制饮食和增加运动。

讨论结论
1. 患者的症状和检查结果提示可能存在心脏病，需要进一步心脏检查确认诊断。

2. 高血压和糖尿病对心脏病的发展起到了促进作用，因此需要加强对这两个疾病的治疗和管理。

3. 患者的生活方式对健康状态有重要影响，建议患者积极改变不良生活习惯，以提高治疗效果。

以上是对困难病例的分析和讨论记录，供参考使用。

根据具体情况，医生需要结合临床经验和专业知识做出最终决策。

临床病例讨论记录致：临床医师日期：[日期]地点：[地点]讨论主题：[主题]出席人员：[列出出席人员姓名]讨论记录：主持人：欢迎大家参加今天的病例讨论会。

本次讨论的病例是[患者姓名]，[年龄]岁，性别为[性别]，主要症状是[主要症状]。

他/她的病情始于[起病时间]，已经[持续时间]。

案例介绍：由主治医师介绍病例的详细情况，包括患者的病史、家族病史、既往就诊情况，详细描述目前的症状和体征。

讨论问题：1.对于患者的初步诊断是什么？2.有哪些必要的检查需要进行？3.哪些治疗方法可以采用？4.有哪些需要注意的并发症或特殊情况？讨论内容（按问题顺序逐一记录）：1.对于患者的初步诊断是什么？与会医师A：根据患者的症状和体征，初步诊断可能是[初步诊断]。

但仍需进一步的检查来确认。

2.有哪些必要的检查需要进行？与会医师B：针对初步诊断，我们可以考虑进行[必要检查1]、[必要检查2]和[必要检查3]等。

这些检查可以帮助我们确认诊断，并排除其他可能性。

3.哪些治疗方法可以采用？与会医师C：对于[初步诊断]，我们可以考虑使用[治疗方法1]、[治疗方法2]等。

但治疗方案要根据患者的具体情况来定，包括年龄、基础疾病、过敏史等。

4.有哪些需要注意的并发症或特殊情况？与会医师D：在治疗过程中，我们需要留意可能出现的并发症，如[并发症1]、[并发症2]等。

此外，还需要根据患者的反应调整治疗方案，并注意可能出现的药物不良反应。

讨论总结和建议：主持人：在本次讨论中，我们初步确定了患者的诊断，提出了必要的检查和治疗方案，并指出了可能出现的并发症和特殊情况。

接下来，我们会继续进行进一步的检查和治疗，并确保与患者及家属的有效沟通。

感谢大家的参与。

备注：请对讨论中的具体内容和结论进行适当的修改和完善，并根据实际情况记录其他相关讨论内容。

疑难病例讨论记录日期：XXXX年X月X日讨论主题：疑难病例讨论参与人员：1.主治医生A2.主治医生B3.住院医生C4.护士D5.专家E病例介绍：患者为一名43岁的男性，主诉持续性全身疼痛、无力、易疲劳等症状。

病史中无显著疾病史，无药物过敏史。

体格检查发现患者的心率、血压、呼吸、体温均正常，但出现全身轻度肌肉萎缩。

实验室检查包括血常规、尿常规、血生化、乳酸脱氢酶（LDH）、血肌酐、肌酸激酶（CK）等指标均正常。

病理活检结果显示肌肉组织正常。

讨论记录：主治医生A：该患者的临床表现比较复杂，但常规检查结果均正常，我们需要从其他方面寻找原因。

主治医生B：我观察到患者出现了全身轻度肌肉萎缩，这可能与肌肉供血不足有关。

住院医生C：我认为我们应该进一步了解患者的生活方式、饮食习惯等情况，以便找到可能的线索。

护士D：我注意到患者近期是否有过外伤、手术等情况？主治医生A：根据病史，患者没有外伤或手术的记录。

护士D：患者是否有过度疲劳、精神紧张等情况？主治医生B：据患者自述，他的工作压力相对较大，但没有过度疲劳或精神紧张的情况。

专家E：考虑到病人的症状特征，我们应该考虑一些罕见的疾病如多发性硬化症、线性系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。

主治医生A：确实，我们不能排除自身免疫性疾病的可能性。

我们应该进行相关的免疫学检查。

主治医生B：我建议我们可以参考一下国内外的疑难病例报告，看是否有类似的病例以及他们的诊疗过程。

住院医生C：对于这个病例的确诊确实有困难，我们可能需要请教其他领域的专家，以获得更多的建议。

专家E：我确认一下，我们已经排除了一些常见疾病的可能性吗？主治医生A：是的，我们已经进行了常规检查，并未发现异常。

专家E：好的，我们将对患者进一步进行检查，包括肌电图、神经传导速度检查等。

同时考虑行脑脊液检查以排除中枢神经系统疾病。

结论与进展：通过团队的讨论，我们得出了以下结论与进展：1.尽管常规检查结果正常，但我们需要进一步了解患者的生活方式、饮食习惯等情况，以找到可能的线索。

(完整版)临床病例讨论记录表临床病例讨论记录表
病例信息
- 患者姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 主要症状：[患者主要症状]
- 就诊日期：[就诊日期]
病史
- 既往病史：[患者既往病史]
- 家族病史：[患者家族病史]
- 过敏史：[患者过敏史]
临床检查
- 体格检查：[患者体格检查结果]
- 实验室检查：[患者实验室检查结果]
- 影像学检查：[患者影像学检查结果]
诊断讨论
- 主要问题：[讨论的主要问题]
- 参与讨论人员：[讨论的参与人员]
- 讨论内容：[讨论的具体内容]
病例管理及治疗
- 治疗方案：[制定的治疗方案]
- 给予建议：[给予的相关建议]
- 随访计划：[制定的随访计划]
结束语
本次病例讨论对于更好地了解该病症的诊断和治疗具有重要意义。

通过多学科的讨论和意见交流，加强了对患者病情的全面认识，
为选择合适的治疗策略提供了有力支持。

希望能够持续关注该患者的治疗进展，并及时调整治疗方案，以达到最好的疗效。

注：以上信息仅为讨论记录，实际治疗方案应根据临床医生的判断和医疗实际情况进行调整。

疑难病例讨论记录范本病例讨论记录——乙型肝炎慢性化为肝硬化并发症日期： 20XX年XX月XX日参与人员：主治医师、主管护士、住院医师、研究生实习生、患者家属患者基本情况患者，男性，62岁，农民，住院诊断：乙型肝炎慢性化为肝硬化并发症。

患者于201X年10月份开始感觉嗓子不舒服，随后出现肝区疼痛、食欲下降、肝区肿大等症状。

入院时，患者主诉肝区疼痛加重、恶心、呕吐、食欲下降，体检发现患者肝硬化已经达到了Child-Pugh C级。

患者既往史：乙型肝炎患者，患病时间长达40年，曾经有过多次肝区疼痛并接受过抗病毒治疗，但治疗效果并不理想。

患者同时还有高血压、糖尿病等病史。

检查与诊断结果入院后，患者进行了一系列检查，包括肝功能、肝血流、肝脾B超等检查。

检查结果如下：肝功能检查：转氨酶升高，GPT 148U/L，GOT 118U/L；白蛋白降低，28.7g/L；凝血功能异常，凝血酶原时间17秒、凝血酶时间高于正常值两倍以上；乙型肝炎病毒检测：HBsAg阳性，HBV DNA > 1 × 10^8 IU/mL肝脾B超：肝脏体积较小，表面呈凹陷，内部呈回声未均，肝内钙化点；外科并重度升压及降伏，肝内动脉血管显影不良、门脉血流减慢；脾脏显示显著肿大，脾门静脉明显扩张。

诊断：1. 乙型肝炎慢性活动期，传染性突出，重度肝硬化Child-Pugh C级。

2. 门脉高压综合征，脾脏大量贮存红细胞与白细胞；3. 轻度呼吸困难，考虑右上肺部感染周围型肺癌；4. 血糖控制不理想，而且难以控制，饮食也不规律，存在糖尿病并发症；5. 血脂异常和高血压。

治疗方案讨论主治医师：通过患者的检查结果和病史，我们可以看出他不仅仅是乙型肝炎患者，还同时患有其他疾病。

针对乙型肝炎，我们将采用抗病毒治疗，以尽可能降低传染性和减少肝损伤。

考虑到患者Child-Pugh分级是C级，我们决定采用Entecavir 0.5mg 每天一次治疗，同时加强肝功能支持治疗和预防并发症，包括引流肝内液体、营养支持、依据病人 Gi 进行通气支持、预防感染等。

死亡病历讨论记录姓名：日期：基本资料：姓名：性别：年龄：住院号：入院日期：出院日期：死亡日期：主治医生：主任医生：主管护士：病情描述：患者入院时主诉XXX，病情发展迅速，经过全面的诊断和治疗，患者症状逐渐加重，最终不幸离世。

以下是对该病例的讨论记录：1. 临床表现和症状：患者入院时主要表现为XXX，随着病情的进展，患者出现了XXX症状，导致身体严重虚弱，日常生活不能自理。

2. 体格检查结果：医生进行了全面的体格检查，发现患者出现了XXX体征，提示XXX疾病的可能性。

3. 辅助检查结果：- 血常规：显示XXX指标异常，提示存在明显的炎症反应。

- 血生化：发现XXX指标升高，提示可能存在器官功能损伤。

- 影像学检查：MRI/CT显示XXX，与患者症状相符。

4. 其他检查和治疗手段：- 细菌培养：结果显示XXX细菌感染，为治疗提供了依据。

- 抗生素治疗：采用了XXX种类的抗生素，但治疗效果不佳。

- 其他治疗手段：XXX治疗被尝试，但对改善患者状况没有明显效果。

5. 多学科讨论：在患者入院期间，医疗团队进行了多学科的讨论，包括主治医生、主任医生、主管护士等。

大家针对患者的病情进行了全面的梳理和讨论，提出了以下意见和建议：- 针对病情的诊断：讨论了患者的临床表现、检查结果和治疗情况，确认了XXX疾病的可能性，并排除了其他潜在诊断。

- 治疗方案：根据患者的病情和病史，医疗团队提出了继续给予XXX治疗的建议，并加强支持治疗和症状缓解措施。

- 支持措施：讨论了提供患者病情沟通、疼痛缓解、心理支持等方面的措施，以提高患者的生活质量。

- 家属沟通：医疗团队强调了与患者家属的有效沟通，及时提供病情解释和治疗建议，以获得支持和合作。

6. 死亡宣告和患者家属安抚：- 死亡宣告：在患者离世后，主治医生立即进行了死亡宣告，并记录了患者的死亡时间及原因。

- 患者家属安抚：医疗团队向患者家属提供了关怀和安慰，解释了患者的病情和治疗过程，并提供了下一步的安排和建议。

术前病例讨论记录模板
术前病例讨论记录模板
患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 职业：
- 住址：
主诉
（患者的主要症状和不适）
现病史
（患者目前的疾病史，包括发病时间、持续时间、临床表现等）
既往史
（患者过去的健康情况，包括手术史、药物过敏史、传染病史等）
家族史
（患者家族中是否有类似或相关的疾病，有无遗传倾向等）
体格检查
（医生对患者进行的全面身体检查，包括生命体征、头颈部、胸部、心血管系统、腹部、泌尿生殖系统等方面）
实验室检查结果
（医生对患者进行的各种实验室检查结果，如血常规、尿常规、肝功能指标、肾功能指标等）
影像学检查结果
（医生对患者进行的各种影像学检查结果，如X光片、CT扫描、MRI 等）
诊断与治疗计划
（根据患者的病情和检查结果，医生对患者进行的诊断和治疗计划，包括手术方式、手术时间、麻醉方式等）
术前准备
（医生对患者进行的各种术前准备工作，如禁食、排便、洗浴等）
围手术期护理
（医生对患者进行的各种围手术期护理措施，如体位维持、呼吸道管理、镇痛管理等）
并发症与处理
（手术过程中可能出现的并发症及其处理方案）
随访与复查
（手术后患者的随访和复查计划，包括时间和内容）
总结与反思
（医生对本次手术过程中出现的问题进行总结和反思，提出改进措施）。

疑难病例讨论记录时间：具体时间地点：具体地点参加人员：1、主治医生：医生姓名2、副主任医师：医生姓名3、主任医师：医生姓名4、住院医师：医生姓名5、实习医生：医生姓名6、护士长：姓名7、责任护士：姓名病例介绍：患者姓名：＿____ 性别：＿____ 年龄：＿____ 住院号：＿____患者因“主要症状”入院，入院时间为具体日期。

患者自述详细的症状描述，既往有过往病史病史。

入院后进行了一系列的检查，包括列举相关检查项目及结果。

目前的治疗方案及效果：患者入院后，给予了治疗方案的详细描述治疗。

经过治疗时长的治疗，患者的症状具体描述症状的变化，如有所缓解、加重或无明显变化。

讨论目的：探讨患者目前病情的诊断及治疗方案是否需要调整，以寻求更有效的治疗方法。

主治医生发言：首先由主治医生介绍患者的病情及目前的治疗情况。

主治医生指出，患者经过当前的治疗，症状虽有一定程度的改善，但仍存在尚未解决的问题。

从检查结果来看，分析相关检查数据，考虑诊断为初步诊断结果，但仍不能完全排除其他可能的诊断。

对于下一步的治疗，主治医生认为可以继续目前的方案观察一段时间，或者考虑调整用药。

副主任医师发言：副主任医师对主治医生的观点表示认同，并补充了自己的看法。

他认为患者的症状表现较为复杂，需要综合考虑多种因素。

从临床表现和检查结果来看，详细阐述自己对诊断的看法，但还需要进一步观察某些指标的变化。

关于治疗，副主任医师建议可以在现有方案的基础上，增加具体的治疗建议，以增强治疗效果。

主任医师发言：主任医师认真听取了前两位医生的发言后，发表了自己的意见。

他强调了全面评估患者病情的重要性，指出分析病情的重点和难点。

对于诊断，主任医师认为需要更加谨慎，除了考虑常见的疾病，还要警惕一些罕见病的可能。

在治疗方面，主任医师建议可以尝试提出新的治疗思路和方案，同时密切监测患者的生命体征和各项指标。

住院医师发言：住院医师提出了自己在治疗过程中的一些困惑，比如具体的困惑点，希望能得到上级医生的指导。

疑难病例讨论记录模板
一、基本信息
1. 患者姓名：XXX
2. 性别：男/女
3. 年龄：XX岁
4. 住院号：XXXXX
5. 科室：XXXXXX
6. 主治医生：XXXXXX
7. 讨论日期：XXXX年XX月XX日
二、主诉
详细描述患者的主诉，包括症状的起始时间，发展过程，以及当前的状况。

三、现病史
详细记录患者的现病史，包括疾病的起始，发展，治疗过程，以及当前的病情。

四、既往史
记录患者的既往疾病史，包括手术史，药物过敏史，家族病史等。

五、体格检查
详细记录患者的体格检查结果，包括生命体征，各系统的检查结果。

六、辅助检查
列出并详细描述所有相关的辅助检查结果，如血液检查，影像学检查，病理检查等。

七、诊断讨论
根据患者的临床表现，体格检查，以及辅助检查结果，提出初步诊断，并讨论可能的鉴别诊断。

八、治疗方案
根据诊断结果，制定治疗方案，并讨论可能的治疗选项。

九、预后讨论
根据患者的病情，讨论疾病的预后，以及可能的并发症。

十、总结
总结讨论的主要内容，包括诊断，治疗方案，以及预后。

十一、参与讨论人员签名
列出所有参与讨论的医生，并在最后签名。

注：此模板仅供参考，具体内容应根据患者的实际情况进行调整。

皮肤病病例讨论记录一、病例介绍患者姓名：＿____年龄：＿____岁性别：＿____主诉：患者因全身皮肤出现红斑、丘疹伴瘙痒 2 周前来就诊。

现病史：2 周前，患者无明显诱因在四肢、躯干先后出现红斑、丘疹，逐渐蔓延至全身，伴有剧烈瘙痒。

自行外用皮炎平软膏（具体剂量不详），症状未见明显缓解。

既往史：无特殊疾病史，无药物过敏史。

家族史：无类似皮肤病家族史。

体格检查：体温 368℃，脉搏 78 次/分，呼吸 18 次/分，血压 120/80 mmHg。

全身皮肤可见广泛分布的红斑、丘疹，部分融合成片，表面有少量鳞屑，抓痕明显。

实验室检查：血常规、肝肾功能、血糖、血脂均在正常范围。

二、诊断与鉴别诊断诊断：初步考虑为湿疹。

鉴别诊断：1、接触性皮炎：常有明确的接触史，皮损局限于接触部位，形态单一，去除病因后较快痊愈。

本病例无明确接触史，皮损广泛分布，故可排除。

2、神经性皮炎：好发于颈部、肘部、腰骶部等部位，皮损为苔藓样变，多伴有阵发性剧烈瘙痒。

本病例皮损形态不符合神经性皮炎特点，可排除。

3、银屑病：皮损为红斑、鳞屑，刮除鳞屑可见薄膜现象及点状出血。

本病例鳞屑较少，且无典型的薄膜现象及点状出血，可排除。

三、治疗方案讨论医生 A：我认为可以先给予患者口服抗组胺药，如氯雷他定片，每天 1 片，以缓解瘙痒症状。

同时，外用糖皮质激素软膏，如糠酸莫米松乳膏，每天 2 次。

医生 B：我同意使用抗组胺药，但考虑到患者皮损范围较广，外用糖皮质激素软膏可能效果有限。

是否可以考虑给予患者短期口服糖皮质激素，如泼尼松片，每天 30mg，晨起顿服，以迅速控制病情。

医生 C：口服糖皮质激素虽然能快速控制病情，但副作用较大，容易引起血糖、血压升高，骨质疏松等不良反应。

我建议先采用中药湿敷的方法，如用马齿苋、黄柏等中药煎汤湿敷，每天 2 次，每次 20 分钟。

同时，配合窄谱中波紫外线照射治疗，每周 2-3 次。

医生 D：我认为在治疗的同时，还应该注意患者的皮肤护理。

病例讨论记录（模板）学生乙回答：根据病史，可能的阳性体征和表现是.................学生丙l三l答：根据病史，可能的阳性体征和表现是.............2.5带教老师点评：对讨论进行点评，但不揭示结果2.6带教老师主持：针对同学们的推测，请XX同学们汇报该患者的阳性体征和表现？并请同学们与自己刚才推测的进行对照2.7学生汇报：XX同学汇报：该患者查体结果：2.8带教老师主持：根据XX同学们汇报该患者的阳性体征和表现,请同学们讨论接下来仍须进行什么检验检查以明确诊断？2.9学生讨论：学生a[三]答：根据患者阳性体征和表现，还须进行的是 ................学生b回答：根据患者阳性体征和表现，还须进行的是..................学生c回答：根据患者阳性体征和表现，还须进行的是..................2.10带教老师点评：对讨论进行点评，但不揭示结果3、针对诊断、鉴别诊断进行讨论3.1带教老师主持：请同学们根据现有证据，再次判断诊断，并对照白己之前的根据主诉做出的诊断，说明一致或不一致的原因，并讨论鉴别诊断3.2学生讨论：学生A：学生B：学生C：学生D:3.3主持人讲评：对讨论进行引导和点评,揭晓止确答案（漏诊误诊的原因在哪里，如果做出错误的诊断，会不会带来错误的治疗，会带来什么危害），进一步强调学生的医学科学与人文精神.4、治疗原则和病因讨论（选）4.1主持人：请同学们根据该病疾病，提出诊断方案和发病病因4.2学生讨论：学生L学生2：学生3：4.3主持人点评5、总结5.1学生总结：挑选学生对本次讨论进行总结5.2主持人小结小结和点评学生表现（形成性评价）注：主要内容应包括病例特点、参加人员，讨论结果如诊断、诊疗计划或死亡病例经验教训等。

附：病例讨论规范一、教学病例讨论的目的教学病例讨论的目的是为了培养学生缜密的逻辑思维能力、敏锐的观察能力、良好的语言表达能力和解决临床问题的能力，为将来培养优秀的临床医生，也通过此项教学活动进一步提高临床教学质量。

临床罕见病例讨论记录病例摘要患者信息- 年龄：28 岁- 性别：男- 主诉：反复发热、乏力 2 个月- 现病史：患者 2 个月前无明显原因出现发热，体温最高达39℃，伴乏力，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无皮疹、关节痛，当地医院考虑“感冒”给予抗感染治疗，症状无明显好转，发热频率逐渐增加，体温波动在 38.5℃左右，遂来我科就诊。

- 既往史：无特殊病史- 家族史：无特殊家族史检查结果- 血常规：白细胞总数正常，中性粒细胞百分比偏高- 尿常规：无异常- 大便常规：无异常- 肝功能：ALT 轻度升高，余正常- 肾功能：正常- 心肌酶：正常- 自身抗体谱：ANA 阳性，余阴性- 感染性疾病筛查：乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、梅毒抗体、HIV 抗体均阴性- 胸部 CT：双肺纹理增多，未见明显感染性病灶- 腹部超声：肝脏大小正常，胆囊壁增厚讨论诊断1. 发热待查2. 自身免疫性肝病？鉴别诊断1. 感染性疾病：乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、HIV 等2. 自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等3. 肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤等进一步检查1. 骨髓穿刺术 + 细胞学检查：排除白血病、淋巴瘤等肿瘤性疾病2. 抗核抗体谱：进一步明确自身免疫性肝病的类型3. 必要时行肝脏活检：明确肝脏病变性质治疗方案1. 针对发热：完善感染性疾病筛查，必要时行抗生素治疗2. 针对肝功能异常：给予保肝治疗，如腺苷蛋氨酸、双环醇等3. 针对自身免疫性肝病：待抗核抗体谱结果回报后，给予相应治疗，如泼尼松、免疫抑制剂等结论1. 患者目前诊断考虑为发热待查，自身免疫性肝病可能2. 需进一步完善相关检查，明确诊断3. 针对发热及肝功能异常，给予相应治疗备注本病例讨论记录仅供参考，具体治疗方案需结合患者实际情况，由临床医师制定。

临床科室每月病例讨论记录
日期：[日期]
地点：[地点]
参与人员：
- 主持人：[主持人姓名]
- 医生：[医生姓名]
- 护士：[护士姓名]
- 其他：[其他参与人员姓名]
议题：
本月病例讨论的议题主要集中在以下方面：
1. 病例一：[病例一简要描述]
- 讨论重点：
- 诊断与治疗：[针对病例一的诊断与治疗方案进行讨论] - 护理措施：[讨论病例一的护理措施和护理注意事项]
2. 病例二：[病例二简要描述]
- 讨论重点：
- 诊断与治疗：[针对病例二的诊断与治疗方案进行讨论]
- 护理措施：[讨论病例二的护理措施和护理注意事项]
3. 病例三：[病例三简要描述]
- 讨论重点：
- 诊断与治疗：[针对病例三的诊断与治疗方案进行讨论]
- 护理措施：[讨论病例三的护理措施和护理注意事项]
结论：
本次病例讨论会议上，与会人员针对以上病例进行了深入的讨论和交流，提出了多种解决方案并制定了相应的诊疗和护理措施。

参与人员在讨论过程中充分发挥了各自的专业优势，取得了良好的效果。

下次病例讨论会议将继续关注临床科室中的难点病例，强化协同合作，提高医疗水平和护理质量。

记录人：[记录人姓名]。

病例讨论记录时间：地点：医生办公室姓名：胡春仁年龄：71岁参加人员：诊断：1.急性脑梗塞？2.高血压病3级极高危组；3.糖尿病？主持人：余健病例介绍王××,女性,25岁。

主诉阵发性气喘9年，发作2天。

现病史9年前因装修新居接触油漆后感咽部不适，继而咳嗽、气喘，经治疗后缓解。

此后，接触油漆、汽油、煤油等即诱发气喘。

春秋季节易发作，使用支气管解痉剂后迅速缓解。

非发作期心肺功能如常人。

曾做支气管舒张试验，吸喘乐宁200μg，15分钟后FEV1增加21%。

2天前曾患上感，继而咳嗽、咳黄痰，发热38.5℃，并逐渐出现气喘，不能平卧，遂入院治疗。

既往史及家族史年幼时有皮肤湿疹，无烟酒嗜好，母亲有哮喘病，职业无特殊。

体格检查神志清晰，T 37.5℃，P 104次/分，R 30次/分，Bp 135/90mmHg。

端坐位，气促状，口唇、指甲无发绀，额部微汗，颈软，颈静脉无怒张。

胸廓无畸形，叩诊呈过清音，两肺呼吸音低，闻及广泛哮鸣音，两肺底细湿音。

心浊音界未扩大，HR 104次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿，无杵状指（趾）。

辅助检查血常规：血红蛋白126g/L、红细胞4.02×1012/L,白细胞11.6×109/L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。

胸片：两肺纹理增多。

ECG：正常。

吸喘乐宁200μg后，峰流速为正常预值的62%，动脉血气分析：pH 7.53,PaCO2 43mmHg,PaO2 64mmHg(吸空气)。

问题1总结本病例临床特点？余健：①青年女性，发病9年，发作性喘息。

诱因是接触油漆、汽油、煤烟等，有明显诱因。

②春秋季节发作。

③年幼时有皮肤湿疹，母亲有哮喘病。

④端坐位，呼吸促，两肺叩诊稍呈过清音，呼吸音低，哮鸣音低广泛，两下肺伴细湿音。

⑤白细胞总数及中性粒细胞计数增高，胸片示两肺纹理增多。

⑥峰流速为正常预计值的62%。