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儿童哮喘的规范化治疗和护理管理在门诊中的研究进展摘要：近些年来儿童哮喘的发病率逐年提高，成为严重影响儿童健康的公共卫生问题之一。
有研究提示门诊哮喘患儿的治疗依从性不高，患儿长期得不到规范化的治疗和护理管理，会危及生命安全。
本文特综述儿童哮喘门诊的规范化治疗护理管理的进展，希望推动门诊治疗护理的规范化建设。
关键词：儿童哮喘；门诊治疗；规范化治疗；护理管理；研究进展引言支气管哮喘（简称哮喘）是呼吸系统的常见疾病，在各个年龄段均可发病，近年来儿童哮喘的发病率逐年提高，已成为严重影响儿童生命健康的重要疾病之一[1-2]。
国内外多个哮喘防治指南中明显指出：加强儿童的治疗管理，提高患儿的治疗依从性有助于控制病情进展，因此推动儿童哮喘门诊的规范化治疗和护理管理是重中之重[3-4]。
本文特就儿童哮喘的门诊规范化治疗和护理管理进行综述，指导门诊规范化治疗和护理管理的推广。
1儿童哮喘的流行病学现状相关研究表明，全球的支气管哮喘患者人数在3亿以上，在某些地区和国家哮喘的发病率较为稳定或下降，但大部分地区哮喘的发病率逐年提升，尤其是0~14岁的儿童哮喘发病率逐年提高[5-6]。
在我国，中国儿童哮喘协作组在1990年、2000年和2010年分别进行了儿童哮喘的流行病学调查，其中2010年的调查显示我国城市儿童哮喘发病率已从2000年的1.97%提升到3.02%，儿童哮喘的发病率显著提高。
且在儿童哮喘中，以典型哮喘最常见，少数为咳嗽变异性哮喘。
随着城市化进程的加快，儿童哮喘的致敏原暴露明显增加，未来儿童的哮喘发病率会逐年提高，且哮喘患儿的负担也加重，需加强对哮喘患儿的治疗和护理管理的研究[7-8]。
2儿童哮喘门诊的规范化治疗和护理管理的现状2017年全球哮喘防治倡议（GINA）指南中指出：哮喘治疗的主要目标包括获得或是保持症状控制、正常的活动水平、最少的急性发作次数、正常的肺功能和预防因哮喘发作造成的病死。
但是在临床实践中发现，约有32%~64%的哮喘患儿无法达到上述目标，患儿的哮喘控制不良，而这又会增加哮喘发作次数，增加住院的概率和加重哮喘的严重程度[9-10]。
支气管哮喘的治疗措施尽管哮喘的病因及发病机理均未完全阐明，但目前的治疗方法，只要能够规范地长期治疗，绝大多数患者能够使哮喘症状能得到理想的控制，减少复发乃至不发作，与正常人一样生活、工作和学习。
为使哮喘诊断治疗工作规范化，1994年在美国国立卫生院心肺血液研究所与世界卫生组织的共同努力下，共有17个国家的301多位专家组成小组，制定了关于哮喘管理和预防的全球策略（GINA）。
中华医学会呼吸分会也于1993年和1997年议定和修订了中国的哮喘防治指南，促进了防治水平的提高。
一、成功的哮喘治疗的目标：1、尽可能控制症状，包括夜间症状。
2、改善活动能力和生活质量。
3、使肺功能接近最佳状态。
4、预防发作及加剧。
5、提高自我认识和处理急性加重的能力，减少急诊或住院。
6、避免影响其它医疗问题。
7、避免了药物的副作用。
8、预防哮喘引起死亡。
上述治疗的目标的意义在于强调：①应该积极地治疗，争取完全控制症状。
②保护和维持尽可能正常的肺功能。
③避免或减少药物的不良反应。
为了达到上述目标，关键是有合理的治疗方案和坚持长期治疗。
吸入疗法是达到较好疗效和减少不良反应的重要措施。
二、药物治疗：治疗哮喘药物因其均具有平喘作用，常称为平喘药，临床上根据他们作用的主要方面又将其分为：（一）支气管舒张药：此类药除主要作用为舒张支气管，控制哮喘的急性症状。
2次/周），应该配合长期规律应用吸入激素。
此类药物有数十个品种，可分成三代。
①第一代：非选择性的β2激动剂，如肾上腺素、麻黄素和异丙肾上腺素等，因其心血管副作用多而已被高选择性的β2激动剂所代替。
②第二代：选择性短效的β2激动剂，如沙丁胺醇（salbutamol）、特布他林（terbutaline）和酚丙喘宁（fenoterol）等，作用时间4～6小时，对心血管系统的副作用明显减少。
③第三代：新一代长效的选择性β2激动剂，如（salmeterol）、福米特罗（Formoterol）和丙卡特罗（procaterol）等。
小儿哮喘健康教育内容1心理指导哮喘是巨噬细胞、嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的气道慢性炎症，引起气道高敏反应。
儿童哮喘的预后较成人好。
30%~6 0%的患儿可完全治愈。
因此给予患儿及家长心理上的疏导和疾病知识的介绍，指导调整好心态，积极配合治疗同时避免周围环境的不良影响，及时提供有效的治疗信息，增强战胜疾病的信心，提高治疗的依从性，以良好的情绪接受治疗。
2治疗指导告知患儿家长治疗原则为长期、持续规范和个体化治疗。
采用口服，皮下注射，静脉滴注或吸入疗法等方式给药，其中吸入疗法具有起效快、不良反应小、无侵入性损伤操作等优点。
是目前国际上哮喘治疗的首选方法。
常用的药物有沙丁胺醇、普米克令舒、特布他林等。
现临床常用高压泵雾化代替以前的雾化，其作用是药剂量小（2~3ml），雾化颗粒小（4~5μm），可达肺细支气管甚至肺泡，能快速有效的缓解气管痉挛，止痰化咳，特别是针对哮喘持续状态。
每个新患者接受吸入疗法时，我们应耐心细致的讲解使用方法、注意事项，让患者反复多次的练习，知道掌握正确方法。
发作期治疗重点为抗炎、平喘，快速缓解症状，缓解期应坚持长期抗炎，避免诱发因素，增强自我保健意识。
在药物使用方面应尽量使用不良反应少的，以抗炎药物为主导，尽可能少用或不用β2受体激动剂。
3预防过敏源，减少复发呼吸道感染是哮喘发作的主要病因，非特异性刺激物（如灰尘、烟、化学气体、油漆、冷空气）、气候变化、剧烈运动、食物（如鸡蛋、花生和鱼虾）和药物（阿司匹林）均可能成为诱因。
指导患儿及家长注意天气变化，适时增减衣物，不去人群拥挤的公共场所，病室定时通风换气，紫外线每日照射两次，有过敏物质时应采用脱敏疗法，达到免疫耐受，并杜绝再次接触过敏源。
指导家长长期正确使用糖皮质激素，气雾治疗是康复的关键，其剂量应个体化，采用接受治疗方案。
4出院指导出院前制订详细的指导计划。
（1）按时劳逸结合，预防感冒，防止复发。
（2）增强体质，预防感冒，防止复发。
支气管哮喘的护理及转诊【护理】1.帮助患者识别并避免易致哮喘发生和发展的危险因素，提高患者的自我保健意识和能力，改善不良行为和生活方式，预防哮喘急性发作。
此外，提高患者的依从性和遵医行为，达到并维持哮喘症状控制，减少疾病未来风险。
2.给患者制定个体化治疗计划，自我监测，通过沟通、教育使患者在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘。
3.避免或减少接触室内外过敏原、病毒感染、污染物、烟草烟雾、药物等危险因素，预防哮喘发病和症状加重。
4.在长期随访过程中，按哮喘控制标准评估哮喘控制水平，采用相应分级治疗方案和升降级治疗达到并维持哮喘控制。
5.每1～3个月随访1次，急性发作后每2～4周随访1次，随访要检查居家PEF和症状记录、吸入技术的掌握、危险因素和哮喘控制，即使哮喘得到控制，也要求患者定期随访。
记录内容包括每日症状、每日2次PEF值和每4周1次的哮喘控制测试（ACT），监测维持哮喘控制水平，调整治疗方案，减少治疗药物需求量。
【转诊】需转诊人群主要包括起病急、症状重、伴发感染及急性呼吸衰竭的患者。
妊娠和哺乳期女性患者不建议基层就诊。
转诊后2～4周基层医务人员应主动随访，了解患者在上级医院的诊断结果或治疗效果，达标者恢复常规随访，预约下次随访时间；如未能确诊或达标，仍建议在上级医院进一步治疗。
1.初诊转诊（1）因确诊或随访需求需要做肺功能检查（包括支气管舒张试验、支气管激发试验、运动激发试验等）。
（2）为明确过敏原，需要做过敏原皮肤试验或血清学检查。
（3）怀疑有其他心、脑、肾并发症或其他临床情况。
（4）妊娠和哺乳期女性。
（5）严重感染、伴呼吸衰竭者。
2.随访转诊（1）反复发作、频率明显增加，需进一步检查者。
（2）经过规范化治疗哮喘仍然不能得到有效控制。
（3）治疗过程中出现药物相关明显不良反应。
（4）随访过程中发现严重临床疾病或心脑肾损害而难以处理。
3.急救车转诊（1）意识丧失或模糊。
（2）当哮喘患者出现中度及以上程度急性发作，经过紧急处理后症状无明显缓解时。
•专家论坛•哮喘治疗依从性评估和改善孙璘，汤葳作者单位：200025上海，上海交通大学医学院附属瑞金医院呼吸与危重症医学科通信作者：汤葳，E-mail：********************DOI：10.3969/j.issn.1673-8705.2020.06.003近年来，支气管哮喘的发病率和患病率呈现上升趋势，已成为威胁人们健康的主要慢性疾病之一。
中国流行病学数据显示哮喘的发病人数在3000万以上［l］o无论是全球哮喘防治创议（GINA）还是我国哮喘防治指南均指出：哮喘治疗的依从性不佳是导致哮喘急性加重风险，甚至死亡的主要原因［2-3］o1哮喘治疗依从性不容乐观2018年，本团队在上海地区进行了成人哮喘患者治疗依从性及影响因素研究。
这是一项多中心横断面研究，对上海地区9家医院门诊复诊的成人哮喘患者进行调查，选择这9家医院是按照统计学要求根据地区分布、医院等级均衡原则进行的。
问卷内容包括患者基本情况、疾病认知、Morisky用药依从性问卷、哮喘药物使用情况、不遵医嘱用药原因。
根据Morisky评分，将499例使用吸入性糖皮质激素治疗的哮喘患者分为依从性差组（Morisky评分＜6）和依从性较好组（Morisky评分M6分）进行比较分析。
结果显示依从性差组为259例（51.9%）,依从性较好组为240例（48.1%）。
与依从性较好组相比，依从性差组在18~30年龄段，专病门诊就诊的人数比例较高；而在50~70年龄段，专家门诊就诊的人数比例较低。
依从性差组对5项哮喘知识的知晓率均明显低于依从性较好组，且知晓知识点W 2项的人数比例明显增加。
依从性差组吸入短效支气管扩张剂、联合口服复方甲氧那明、联合中药治疗的人数比例高于依从性较好组，而且同时使用4种及以上药物的人数比例明显高于依从性较好组。
依从性差组因自觉病情好转、忘记用药、不愿长期采用吸入方式、害怕药物依赖、难以长期坚持、装置使用麻烦而不遵医嘱用药的比例均明显高于依从性较好组。
儿童哮喘吸入治疗依从性的相关因素及护理对策浅析摘要】目的：分析儿童哮喘吸入治疗依从性的影响因素，探讨提高哮喘儿童吸入治疗依从性，提升疗效的护理对策，为医护人员临床及科研工作提供参考。
方法：对近年来的影响哮喘儿童吸入治疗依从性相关因素及护理进展进行总结。
结果：儿童哮喘吸入治疗过程中，影响依从性的因素很复杂，应积极探寻不同的原因给予相应的护理干预。
结论：加强健康教育、用药指导，坚持长期、规范、个体化吸入治疗，提高吸入疗法的依从性，才能提高治疗效果，有效控制儿童哮喘。
【关键词】儿童哮喘；吸入治疗；依从性；护理哮喘是一种由多因素引起的气道慢性炎症和气道高反应性疾病，在儿童间发病率较高。
随着环境污染程度的加重，儿童哮喘发病率呈逐年上升趋势。
当前，规范化吸入治疗是全球公认治疗哮喘的最佳方法［１］。
但有大量研究表明，我国儿童规范化吸入治疗的依从性很差，这也是儿童哮喘不能得到有效控制的最主要原因。
本文针对哮喘儿童吸入治疗依从性及护理对策进行初步综述如下。
１．吸入治疗依从性对哮喘控制的重要性吸入治疗依从性指的是患者的吸入治疗行为与医嘱的一致性［２］。
研究显示，吸入治疗依从性越高的哮喘儿童，其哮喘的控制程度越好［３］。
好的依从性不但可以有效地预防和控制患儿哮喘发作，还可以改善患儿预后情况，降低相关治疗费用。
未经规范治疗的哮喘患儿病情更易反复，会面临更多次的住院治疗和激素治疗，严重影响其生活质量。
因此，吸入治疗依从性对哮喘患儿疾病的控制十分重要。
２．影响吸入治疗依从性的因素２．１家庭因素李雪梅等人［４］相关研究表明，家长可以对患儿的吸入治疗依从性产生重要影响。
许多调查显示，家庭经济状况、患儿家属对哮喘的本质认识不足、对哮喘药物存在错误理解、对医务人员的不信任、对患儿的不重视、以及吸入治疗程序的复杂性等，都是导致吸入治疗不依从的重要原因，其中最主要的原因是担心激素治疗的副作用而自行减药、停药［５，６］。
因此转变患儿及其家属对哮喘及哮喘药物的态度，使其意识到规范治疗的重要性是十分必要的。
支气管哮喘的规范化治疗方案作者：来源：《中国社区医师》2009年第01期哮喘是一种对患者及其家庭和社会都有明显影响的慢性疾病。
气道炎症几乎是所有类型哮喘的共同特征，也是临床症状和气道高反应性的基础。
气道炎症存在于哮喘的所有时段。
虽然哮喘目前尚不能根治，但以抑制炎症为主的规范治疗能够控制哮喘临床症状。
国际一项研究表明，经氟替卡松/沙美特罗固定剂量升级和维持治疗，哮喘控制率接近80％。
尽管从患者和社会的角度来看，控制哮喘的花费似乎很高，而不正确的治疗哮喘代价会更高。
长期治疗方案的确定哮喘的治疗应以患者的病情严重程度为基础，根据其控制水平类别选择适当的治疗方案。
哮喘药物的选择既要考虑药物的疗效及其安全性，也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。
要为每个初诊患者制订哮喘防治计划，定期随访、监测。
改善患者的依从性，并根据患者病情变化及时修订治疗方案。
哮喘患者长期治疗方案分为5级，见表1。
对以往未经规范治疗的初诊哮喘患者可选择第2级治疗方案；哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案。
从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。
而在每一级中都应按需使用缓解药物，以迅速缓解哮喘症状。
如果使用含有福莫特罗和布地奈德单一吸入装置进行联合治疗时，可作为控制和缓解药物应用。
如果使用该分级治疗方案不能够使哮喘得到控制，治疗方案应该升级，直至达到哮喘控制为止。
当哮喘控制并维持至少3个月后，治疗方案可考虑降级。
建议减量方案：①单独使用中、高剂量吸入激素的患者，将吸入激素剂量减少50％：②单独使用低剂量激素的患者，可改为每日1次用药；⑨联合吸入激素和长效吸入型β2受体激动剂(LABA)的患者，将吸入激素剂量减少约50％，仍继续使用LABA联合治疗。
当达到低剂量联合治疗时，可选择改为每日1次联合用药或停用LABA，单用吸入激素治疗。
若患者使用最低剂量控制药物达到哮喘控制1年，并且哮喘症状不再发作，可考虑停用药物治疗。
