免气腹腹腔镜在腹部手术中的应用进展

随着经济社会的进步，患者对微创手术的要求越来越迫切，由于CO2气腹带来诸多并发症（如高碳酸血症、空气栓塞、血流淤滞等），使其在组织器官未发育成熟的儿童、妊娠妇女以及合并基础疾病的老年患者中的应用受到限制。

而免气腹腹腔镜具有无需气腹、操作简便、安全经济等优点，临床应用日益广泛，现就其在腹部外科领域的应用进展进行综述。

1免气腹腹腔镜兴起背景免气腹腹腔镜手术最早兴起于20世纪90年代初，1991年日本Nagai完成世界首例胆囊切除术，我国1995年由北京大学人民医院王秋生教授首次用自制免气腹装置完成腹腔镜Miles手术，随后该技术逐渐在国内开展起来，目前该技术在腹部手术中发挥着极其重要的作用。

2免气腹腹腔镜手术优点2.1无需建立CO2气腹免气腹腹腔镜是利用外部机械拉力为手术提供操作空间，不依赖人工气腹，减少了CO2气腹相关并发症，使具有微创手术指针但不能耐受全麻和气腹相关并发症的患者也可接受微创治疗，拓宽了微创手术适应证。

2.2可直视操作，安全可靠免气腹腹腔镜手术腹腔与外界相通，使整个手术在直视下操作，保证了手术操作的准确、安全，术中可通过操作孔抽吸电切组织时产生的烟雾及术野的渗血、渗液，保持术野清洁，在结直肠癌手术中，常规器械也可自由操作，如缝合、游离、结扎等，对重要血管甚至徒手进行丝线打结，安全可靠。

同时，恢复了手的触觉功能，必要时可对某些病变进行探查，配合腹腔镜器械较好、较快地完成手术。

2.3降低住院费用免气腹腹腔镜省去CO2气腹装置及价格昂贵的缝合切割器，胆囊切除、阑尾切除、腹股沟疝修补等手术在硬膜外麻醉下即可进行，不需气管插管全麻术，减少了住院费用，更适合基层医院推广。

3免气腹腹腔镜在老年患者腹部手术中的应用3.1急性胆囊炎急性胆囊炎、胆囊结石为老年常见病、多发病，手术是其首选治疗方法，腹腔镜下胆囊切除与开腹相比具有创伤小、出血少、恢复快等优点[1-2]。

老年人胆囊炎、胆囊结石常合并冠心病、原发性高血压、糖尿病及呼吸系统疾病，常规腹腔镜胆囊切除因CO2气腹带来较多影响，在老年患者中的应用受到限制。

免气腹腹腔镜国外最先是用来行胆囊切除术并取得较好疗效，国内亦有大宗病例证实其在老年患者胆囊切除术中具有安全、实用等优点，目前已广泛为肝胆科医生所应用[3-4]。

3.2急性阑尾炎阑尾炎为外科最常见急腹症，一旦诊断成立应掌握时机行阑尾切除术。

1983年德国Semm成功完成世界首例腹腔镜阑尾切除术，开辟了阑尾切除新途径。

腹腔镜行阑尾切除已由最初的三孔发展至目前单孔腹腔镜阑尾切除术，技术上得到了较大改进。

赵春清等[5]对60例老年阑尾炎患者成功施行经脐单孔免气腹腹腔镜阑尾切除术发现，手术平均用时35min，术后肛门排气时间4~32h，住院时间明显缩短，并且避免了CO2气腹带来的不良影响，保障了老年心肺功能障碍患者的手术安全性，拓宽了微创手术适用范围。

另外，杨立健等[6]和陈泛野等[7]分别对32例小儿及14例妊娠妇女合并急性阑尾炎患者行免气腹腹腔镜阑尾切除术均获圆满成功，进一步证明免气腹腹腔镜手术具有创伤小、并发症少、安全及住院时间短等优点，是治疗小儿、妊娠妇女及老年高危患者阑尾炎较为理想的手术方法。

3.3结直肠癌根治术孙建萍等[8]对18例合并严重心肺功能障碍的高龄结直肠癌患者行免气腹腹腔镜结直肠癌根治术，并与相同病例的开腹组、气腹组相比较，发现气腹组表现为二氧化碳分压、最大吸气压显著升高（P=0.005）及pH下降，与免气腹组相比差异有统计学意义；对心肺功能的监测表明，免气腹组不会对呼吸及循环系统产生严重影响，表明免气腹腹腔镜手术安全、可靠。

在肿瘤根治术方面，手术切除肠管长度、清扫淋巴结个数、肿瘤上下缘距肠管切缘距离均达到结直肠癌手术切除范围的要求[9]，说明这一新的腹腔镜手术方式完全满足肿瘤根治原则的要求。

3.4腹股沟疝修补术一般来说，腹股沟疝多见于老年患者，常合并心肺基础疾病不能耐受气腹及全麻相关并发症，使部分具备微创手术指针的老年患者被迫选择开放式手术。

免气腹装置利用腹壁机械牵拉为术者提供操作空间，摆脱了全麻和气腹的限制，扩大了腹腔镜行腹股沟疝修补手术的适应证。

花荣等[10]报道连续硬膜外麻醉下免气腹腹腔镜成功完成老年人全腹膜外腹股沟疝修补30例，提示免气腹腹腔镜在老年人腹股沟疝手术中应用前景良好。

3.5胃转流术目前，腹腔镜下行迷你胃转流术治疗2型糖尿病及非病理性肥胖较为普遍[11]。

对于部分患者因自身基础疾病的限制不能于气腹腹腔镜下顺利完成Roux-en-Y吻合，但迫于对微创手术的追求，而应用免气腹腹腔镜在操作简便的同时也拓宽了手术适应证，满足了患者的愿望，临床上取得了良好的效果。

4免气腹腹腔镜的局限性及应用展望免气腹腹腔镜主要缺点在于术野的显露不均衡，其靠外力机械牵拉形成楔形操作空间，手术难度加大；悬吊装置本身的悬吊棒和横杆也可对手术者造成一定影响；由于暴露不理想，机械拉力过紧，造成皮下腹壁组织的分离，术后患者腹壁疼痛；对于过度肥胖患者，过厚的皮下脂肪导致暴露空间差。

有报道发现对部分特别肥胖者，采用平行双克氏针悬吊结合术中患者体位的变动，使空间显露更理想，可保证手术顺利进行[12]。

综上所述，免气腹腹腔镜可避免全麻和气腹引起的诸多并发症，对于组织器官未发育成熟的儿童、妊娠妇女以及合并基础疾免气腹腹腔镜在腹部手术中的应用进展张居易1综述，王继见2审校（1.重庆医科大学研究生学院，重庆400016；2.重庆医科大学附属第二医院普外科，重庆400010）【关键词】腹部/外科学；气腹，人工；腹腔镜检查；老年文章编号：1009-5519（2012）08-1199-02中图法分类号：R616.6文献标识码：A通讯作者：王继见（E-mail：Wangjj1963@）。

现代医药卫生2012年4月30日第28卷第8期J Mod Med Health ，April 30，2012，Vol.28，No.8前列腺癌是男性常见的泌尿系统恶性肿瘤。

在美国，前列腺癌的发病率居男性恶性肿瘤首位，病死率居第2位[1]。

我国前列腺癌发病率虽低于美国，但近年来有明显增长趋势。

自1979年发现前列腺特异性抗原（prostate specific antigen ，PSA ）以来，血清PSA 检测已成为前列腺癌诊断、分期、疗效及判断预后的重要肿瘤标志物之一。

同时，自PSA 检测广泛应用于临床以来，早期、无症状和可治愈阶段的前列腺癌检出率得到明显提高[2]。

尽管PSA 具有器官特异性，但并不具有癌症特异性。

相关资料表明，急性尿潴留、前列腺炎、前列腺按摩、经尿道器械检查等均可在一定程度上导致PSA 值增高，并且介于前列腺癌和良性疾病之间的患者，血清PSA 水平有所重叠，从而导致许多不必要的前列腺穿刺活检。

因此，如何在提高前列腺癌检出率的同时减少不必要的穿刺活检，成为人们讨论的焦点。

随着研究的不断深入，各种与PSA 相关的指标不断被提出，以提高诊断前列腺癌的灵敏度及特异度，其中以游离前列腺特异抗原/总前列腺特异抗原（fPSA/tPSA ）比值、前列腺特异抗原密度（PSAD ）和前列腺移行区特异抗原密度（PSAT ）的应用较多。

现主要就如何运用PSA 及其相关指标提高诊断前列腺癌灵敏度和特异度的研究进展作一综述。

1PSA提高前列腺癌患者生存率的重要方法是通过积极地筛查，以期待在可治愈阶段检出前列腺癌[3]。

欧洲学者2009年报道了他们自1990年开始，平均每4年进行1次筛查的研究结果，以PSA ≥3.0ng/ml 作为接受前列腺穿刺活检的指标，以PSA 为主的前列腺癌筛查可以使前列腺癌相关病死率总体下降20%，这也是第1次通过符合循证医学研究证实前列腺癌筛查可以降低前列腺癌总体病死率[4]。

早期研究确定，正常PSA 指导范围是0.0~4.0ng/ml ，但临床实践表明，如果对所有男性使用这一单一的PSA 指导范围，将会导致许多有临床意义的早期前列腺癌患者漏诊，其中部分PSA 值低于4.0ng/ml 的癌症患者虽然病灶局限，但其临床意义显著。

王竞等[5]报道的PSA 值在2.0～4.0ng/ml 的32例前列腺癌患者中，若以4.0ng/ml 以下来衡量，5.8%的前列腺癌患者将会漏诊。

此类前列腺癌患者具有症状相对较轻、预后较好，肿瘤体积小、大多数局限在包膜内、细胞分化程度较高等特征。

Kravchick 等[6]研究表明，对PSA 值为2.0～4.0ng/ml 患者进行直肠指诊、前列腺B 超、前列腺活检等进一步检查有助于发现约20%的潜在性浸润癌和可治愈癌，提示如果把PSA 值定为4.0ng/ml 临床上有价值的病例将会遗失。

因此，以PSA>4.0ng/ml 作为接受前列腺活检的理想指标缺乏足够的灵敏度。

已有很多学者提出降低PSA 临界值以提高前列腺癌的检出率，但将PSA 值由4.0ng/ml 改为2.5ng/ml 还是2.0ng/ml 作为进一步行前列腺穿刺的界值尚无统一定论，有待于进一步研究。

2fPSA/tPSA 比值PSA 在血清中以多种不同的形式存在，其中主要包括fPSA和结合前列腺特异抗原（cPSA ），前者以游离形式存在，约占10％～30％；后者是指与ɑ1-抗糜蛋白酶（ACT ）和ɑ2-巨球蛋白（AMG ）结合的PSA ，约占70％～90％。

虽然前列腺癌细胞并不会比良性前列腺上皮细胞分泌更多的PSA ，但恶性细胞内ACT 高表达，并与fPSA 结合，所以前列腺癌患者比非前列腺癌患者具有更高的与ACT 结合的PSA 和更低的fPSA 浓度，这与近年的研究结果相符，fP SA/tPSA 比值在前列腺癌的诊断及鉴别诊断中较PSA 更有临床意义。

前列腺癌肿瘤标志物应用的研究进展杨鹏1综述，王健2审校（1.青海大学医学院，青海西宁810001；2.青海大学附属医院，青海西宁810001）【关键词】前列腺特异抗原；前列腺肿瘤；抗原，肿瘤文章编号：1009-5519（2012）08-1200-03中图法分类号：R737.25文献标识码：A通讯作者：王健（E -mail ：Jianwang0330@ ）。

病的老年患者是一种安全、可行、实用的微创手术方式，有广阔的临床推广前景。

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