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男性假两性畸形，容易导致不育
*导读：在男性假两性畸形中，睾丸女性化综合征较为常见。
此种病人有睾丸，性染色体组型为XY，性染色质为阴性。
睾丸虽然分泌雄性激素，但由于体细胞不能形成雄性激素受体，从而不能使生殖器男性化。
……
睾丸女性化综合征；睾酮合成障碍；5a一还原酶缺陷；抗中肾旁管激素缺乏，这些男性假两性畸形，容易导致不育。
（1）睾丸女性化综合征：
在男性假两性畸形中，睾丸女性化综合征较为常见。
此种病人有睾丸，性染色体组型为XY，性染色质为阴性。
睾丸虽然分泌雄性激素，但由于体细胞不能形成雄性激素受体，从而不能使生殖器男性化。
（2）睾酮合成障碍：
在睾酮合成过程中，不同的酶缺陷在不同阶段导致不同的代谢紊乱和障碍，从而引起生殖器官不同程度的分化异常，从不同程度男性化到出现女性外生殖器。
患者一般身体修长，呈去势体态，乳房不发育。
在腹股沟或阴囊内触及到发育欠佳的睾丸组织，多伴有尿道下裂、双阴囊。
（3）5a一还原酶缺陷：
这种患者，多表现为男性生殖器发育不全。
由于靶器官部位的
5a一还原酶缺陷，不能将睾酮转化为双氢睾酮。
前列腺不发育，
外生殖器分化不全，这是一种常染色体遗传病。
（4）抗中肾旁管激素缺乏：
中肾管发育正常、中肾旁管退化不完全。
临床表现为男性，但男性第二性征不明显，毛发细、皮肤嫩、性功能不全，并可出现发育不全的子宫和输卵管。
5例男性假两性畸形的诊疗体会【摘要】分析男性假两性畸形的临床特征，探讨男性假两性畸形的诊治方法，提高对男性假两性畸形的诊疗水平及效果。
为提高对男性假两性畸形的认识和诊治水平，本文对5 例男性假两性畸形患者的临床资料进行了回顾性分析，报告如下。
【关键词】假两性畸形；性别；治疗1.正文：本研究回顾我院收治的5例男性假两性畸形患者，所有病例均经细胞遗传学、内分泌学检查，剖腹探查和病理检查。
1. 1 研究对象：选择2011 年3 月- 2016 年3 月本院诊治的男性假两性畸形患者5 例，社会性别为女性，年龄17~ 38 岁，平均25 岁。
其中已婚1 例，未婚4 例。
父母为姑表亲结婚1 例。
内分泌科1 例，生殖外科3例，妇科1 例。
5 例男性假两性畸形分类及临床特征，1.1.1 Leydig 细胞不发育或发育不全3例，17~ 38岁，染色体核型46，XY，外阴表现女性表型，有阴道盲端、有阴唇和阴蒂，无乳房发育，无青春期变声和喉结，腹部超声探查无子宫和附件，双侧腹股沟睾丸，内分泌检查LH、FSH 升高，E 2、T 降低；完全雄激素不敏感综合征1例，24岁，染色体核型46，XY，外阴表现女性表型，有阴道盲端、有阴唇和阴蒂，有乳房发育，TunaⅣ期，无青春期变声和喉结，腹部超声探查无子宫和附件，双侧腹股沟睾丸，内分泌检查LH、FSH、T 正常，E 2 升高；5α-还原酶缺陷症1例，27岁，染色体核型46，XY，外阴表现两性畸形，阴茎短小，尿道口开口于会阴部，未见阴道口，阴囊位于阴茎两侧，每侧均可触及睾丸组织，无乳房发育，有喉结突出，有遗精，腹部超声探查无子宫和附件，可见睾丸、精囊腺、前列腺，内分泌检查LH、FSH、E2 正常，T 升高。
1.2 手术方法：1）人工阴道形成术：采用腹阴联合式手术，腹阴手术同时进行。
2）两性畸形纠正+ 尿道形成术+ 阴茎弯曲纠正术。
3）腹股沟隐睾摘除术。
2 结果：3 例Ley dig 细胞不发育或发育不全（或睾丸对LH 不反应症）患者术后社会性别均为女性，其中1例行人工阴道形成术；2例行腹股沟隐睾摘除术，2例一直给予雌激素替代治疗。
5α-还原酶缺乏症临床管理专家共识（完整版）5α-还原酶缺乏症（5α-reductase deficiency，5α-RD）为常染色体隐性遗传病，是46，XY性发育异常（46，XY disorders of sex development，46，XY DSD）的常见病因之一［1 , 2 , 3 , 4 ］，该病是由编码2型5α-还原酶的SRD5A2基因失活变异引起的［5 ］。
SRD5A2基因失活变异引起2型5α-还原酶活性缺乏或部分丧失，导致睾酮向双氢睾酮转化障碍，进而影响男性外生殖器尤其是阴茎和尿道板发育。
早期精准诊断、抚养性别判定、性别判定后的治疗（包括外生殖器手术、激素治疗、性腺切除时机）等，是存在诸多争议的临床难点，国内外尚无指南或共识，中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组、中国医师协会青春期健康与医学专业委员会、中国优生优育协会儿童成长与特殊食品专业委员会、中华医学会小儿外科学分会泌尿学组组织相关领域专家，包括儿童内分泌医师、小儿泌尿外科医师、成人内分泌医师、成人泌尿外科医师等，历时近1年，经过多次研讨会，参考国内外相关文献，结合各自的研究成果和临床经验，主要就5α-RD的早期诊断、治疗和长期管理中存在的一系列争议问题制定中国5α-还原酶缺乏症临床管理专家共识（以下简称本共识），以供临床参考，规范临床诊疗。
一、病因及发病机制睾酮和双氢睾酮的作用在整个男性内、外生殖器分化以及发育过程中贯穿始终。
二者是雄激素受体（androgen receptor，AR）的天然配体，内生殖器的发育依赖于睾酮，睾酮促进沃夫管分化成附睾、输精管和精囊；而外生殖器、尿道和前列腺的发育则需要双氢睾酮，双氢睾酮将未分化的尿生殖窦生殖结节、尿生殖沟、生殖褶衍化为阴茎、尿道、阴囊，并促进前列腺的分化。
双氢睾酮在靶器官中由睾酮经5α-还原酶作用转化而来。
人体内5α-还原酶分为1型、2型和3型，分别由SRD5A1、SRD5A2、SRD5A3基因编码。
5α还原酶缺陷5α还原酶缺陷是指5α-还原酶活性降低或缺失，导致睾酮转化为二氢睾酮(DHT)的速率减慢，从而影响男性生殖器官的正常发育和功能。
5α-还原酶是一种酶，它在男性生殖器官的发育过程中起着关键作用。
当5α-还原酶缺乏或活性降低时，睾酮不能有效地转化为DHT，这会导致DHT的水平降低。
DHT是男性激素，对于男性生殖器官的正常发育和功能至关重要。
5α-还原酶缺陷通常与男性生殖器官的异常发育有关，如小阴茎、隐睾、尿道下裂等。
此外，这种缺陷还可能导致男性性功能障碍，如勃起功能障碍和不育。
5α-还原酶缺陷是一种遗传性疾病，通常由基因突变引起。
这种突变可能是自发的，也可能是由父母传给子女的。
如果父母中有一方携带这种突变基因，那么他们的子女有50%的几率继承这种基因。
治疗5α-还原酶缺陷的方法包括激素替代疗法和手术矫正。
激素替代疗法通过补充DHT来帮助男性生殖器官的正常发育和功能。
手术矫正可以通过手术来纠正生殖器官的异常发育5α-还原酶缺陷的特点遗传性：这是一种常染色体隐性遗传病，由特定基因的突变引起。
性别发育异常：最显著的特征通常是出生时的性别不明确。
由于DHT的产生受到影响，患者可能在出生时表现为女性或不明确的性别，尽管遗传上是男性（XY染色体）。
影响：该状况可能导致男性生殖器官的不典型发育，如小阴茎、隐睾或不完全闭合的阴囊。
患者在青春期可能会有部分男性第二性征的发展，但通常无法生育。
诊断和治疗诊断：通常通过临床观察、激素水平测试和基因检测来诊断。
治疗：治疗可能包括激素替代疗法和/或外科手术，以帮助患者确定和发展他们的性别身份。
心理社会方面性别认同：5α-还原酶缺陷可能对个人的性别认同产生影响，特别是在青春期和成年期。
心理支持：患者和家庭可能需要心理支持，以帮助处理身体发育的复杂性和社会对性别的期望。
了解5α-还原酶缺陷对于提高对性别多样性和间性人群的认识至关重要。
对于患者而言，获得适当的医疗和心理支持是非常重要的。
男假两性畸形【病因】(一)发病原因造成男假两性畸形主要原因有：一是雄激素作用不全，其合成睾酮正常，但雄激素发挥作用出现异常。
二是睾丸激素合成缺陷，当间质细胞分化障碍或酶有遗传性缺陷可导致46，XY的胎儿的中肾管男性生殖管道和外生殖器分化不完全，从而出现男假两性畸形。
三是Y染色体结构异常或基因突变，或者其他染色体异常导致性腺发育不全。
(二)发病机制男假两性畸形的发生机制与下列雄激素作用环节缺陷相关：①雄激素生成减少，如3β-HSD、17β-HSD和5α-还原酶缺陷;②雄激素受体(AR)基因突变，引起AR数量减少和功能障碍;③5α还原酶缺陷，不能将睾酮转化为二氢睾酮(DHT);④靶细胞内雄激素代谢异常等，其中A R突变是引起完全型和不完全型睾丸女性化的主要原因。
人类雄激素受体(AR)基因位于Xq11～12，现已发现AR基因突变200余种，其中基因单碱基突变占90%以上。
AR基因突变引起AR结合力降低和DNA结构异常，包括完全性基因缺失、编码雄激素结合区或DNA结合区的外显子缺失和点突变等。
1.完全型睾丸女性化睾丸女性化患者的染色体性别是46，XY，常呈家族性发病，家系分析为X连锁隐性遗传病。
在X染色体长臂上近着丝粒处-雄激素受体基因发生突变，靶细胞缺乏与雄激素结合的特异蛋白，虽存有生物活性的雄激素，但不与之结合而失去反应性。
下丘脑也对雄激素不敏感而失去负反馈机制，导致垂体分泌大量促性腺激素刺激间质细胞增生。
现已证实雄激素受体基因位于Xq11～12，长度大于90kb，有8个外显子，外显子1占据整个氨基端，具有激发转录的功能。
睾丸女性化患者大多数是基因点突变或碱基对的缺失，导致雄激素受体发生缺陷。
致使男性外生殖器转化受阻，向女性表型分化而发病。
此类患者是由于靶组织缺乏雄激素受体，故对睾酮不敏感所致，是男假两性畸形中最常见的类型，发生率在新生儿中约为1∶12万。
有家族发病史。
睾丸在显微镜下像发育期前的隐睾，曲细精管变细，管内充满支持细胞和未成熟的生精细胞，精子生成障碍，但间质细胞仍增生，这种睾丸易发生恶变。
男性假两性畸形的诊断和治疗
吴佩娴;张帆;李天石;蓝薇;戴亚丽;徐晓燕
【期刊名称】《南昌大学学报（医学版）》
【年(卷),期】2009(049)001
【摘要】目的分析男性假两性畸形的临床特征,提高对男性假两性畸形的诊断和治疗水平.方法回顾性分析6例男性假两性畸形患者的临床资料.结果 4例Leydig 细胞不发育或发育不全(或睾丸对LH不反应症)患者术后性别为女性,其中1例行人工阴道形成术;3例行腹股沟隐睾摘除术.1例5α-还原酶缺陷症患者两性畸形纠正+尿道形成术+阴茎弯曲纠正术,术后特别为男性;1例完全雄激素不敏感综合征患者未进一步治疗.结论男性假两性畸形疾病应早期诊断、早期治疗,患者的性别应根据诊断作出选择.
【总页数】3页(P90-92)
【作者】吴佩娴;张帆;李天石;蓝薇;戴亚丽;徐晓燕
【作者单位】北京大学深圳医院内分泌科,广东,深圳,518036;北京大学深圳医院内分泌科,广东,深圳,518036;北京大学深圳医院整形外科,广东,深圳,518036;北京大学深圳医院内分泌科,广东,深圳,518036;北京大学深圳医院内分泌科,广东,深
圳,518036;北京大学深圳医院内分泌科,广东,深圳,518036
【正文语种】中文
【中图分类】R691.1
【相关文献】
1.CT诊断2例男性假两性畸形 [J], 许茜;李彩英;时高峰;李如迅;田志辉
2.男性假两性畸形的诊断与治疗：附9例报告 [J], 俞圣琦;黄惠娟
3.超声诊断男性假两性畸形1例 [J], 王颖金;郭凤贤;周木兰
4.1例男性假两性畸形患者放弃治疗原因分析 [J], 崔凤仙;太荣芬
5.男性假两性畸形的临床特征和治疗 [J], 陶宏珍;洛若愚;杨文武;张蔚
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中国医学论坛报/2008年/12月/4日/第E07版
临床病例讨论
5—α还原酶2型缺陷症致男性假两性畸形上海瑞金医院内分泌代谢科张曼娜孙首悦杨军宁光李小英
病历摘要
患儿社会表型女性,14岁,学生。
因“发现外生殖器异常14年”于2008年2月入院。
患儿出生时即存在外生殖器异常,外阴似女性,观察可见两侧阴囊对裂,似女性阴唇,“阴蒂”类似小阴茎,尿道开口于会阴底部。
患儿不可站立排尿,无明显皮肤色素沉着。
6岁时,患儿曾在当地医院行左侧隐睾下降术,并经活检确定为睾丸组织,诊断为“假两性畸形”,但未作针对性治疗。
12岁时,在当地医院查染色体核型为“46,XY”;B超检查未发现子宫、卵巢,但双侧睾丸形态、位置、大小尚正常。
近1年来,患儿身高增长速度明显加快,声音变低沉、肌肉发育强壮,“阴蒂”变大,但胡须、体毛增多不明显,无乳房发育,无月经来潮。
患儿自幼一直按女性被抚养,身高、体重、智力与同龄人无异。
否认父母近亲结婚,家族中无类似病史。
体格检查身高160 cm,体重46 kg。
无女性曲线体型,全身无明显色素沉着。
前发际呈女性分布,后发际较低,唇上无胡须,腋毛缺如。
喉结未现,甲状腺不大,双侧乳房未发育。
心率80次/分,律齐。
腹软,下腹部可见陈旧性手术瘢痕,肝脾未及。
外生殖器查体:阴毛稀少,呈倒三角型分布。
阴茎长约1 cm,双侧阴囊对裂,似女性阴唇,稍有色素沉着。
双侧阴囊内可触及睾丸,大小一致,质软无触痛。
尿道口和阴道口分隔,阴道为一盲端,长约3 cm。
实验室检查
血尿粪常规正常。
肝肾功能正常。
空腹血糖3.8 mmol/L,胰岛素12.0 mIU/ml,血尿电解质正常。
甲状腺功能正常。
血、尿皮质醇(F)正常;血促肾上腺皮质激素(ACTH)(8 am)为59.10 pg/ml(12～78 pg/ml),醛固酮(基础)295.90 pg/ml (29.4～161.5 pg/ml)。
性激素全套示:促黄体生成素(LH)4.99 IU/L(1.3～10.1 IU/L),卵泡刺激素(FSH)8.12 IU/L (1.4～13.6 IU/L),孕酮<0.1 ng/ml,雌二醇15 pg/ml,泌乳素19.48 ng/ml,17-羟孕酮(17-OHP)1.58 ng/ml,脱氢表雄酮 (DHEA)95.88 μg/dl,雄烯二酮(AD)0.65 ng/ml。
睾酮(T)4.48 ng/ml(1.8～8.4 ng/ml),人绒毛膜促性腺激素(HCG)激发72小时示:T 10.69 ng/ml,AD 1.22 ng/ml。
骨龄评价为小于实际年龄。
睾丸B超示:左侧睾丸25 mm×21 mm×18 mm,右侧睾丸 28 mm ×20 mm×15 mm,形态欠规则,内部回声不均,双睾丸内点状强回声,首先考虑为睾丸内微结石形成。
诊治经过
该患儿社会表型为女性,但出生时即被发现阴囊对裂、阴茎短小似小阴蒂,而在青春期出现男性化的表现。
实验室检查示睾酮处于正常男性水平,且HCG能激发睾丸合成睾酮。
染色体核型为46,XY;有睾丸,未见子宫卵巢。
结合病史,临床诊断为46XY性发育异常(46XY DSD),5-α还原酶缺陷症可能。
在获得知情同意后,我们对患儿及其家系成员的外周血DNA进行5-α还原酶2型同工酶基因(SRD5A2)突变检测。
结果发现该患儿存在G203S/722_724delT复合杂合突变,且已证实以上两个突变分别来源于患儿的母亲及父亲,从而明确了5-α还原酶2型缺陷症诊断。
我们充分与患儿及监护人沟通后,建议患儿接受外生殖器矫形手术治疗,按男性性别抚养;并在密切随访前提下用一定剂量雄激素治疗。
讨论
5-α还原酶2型缺陷症为一种常染色体隐性遗传疾病,是导致46XY DSD的重要病因之一。
1961年诺瓦科夫斯基(Nowakowski)和伦茨(Lenz)首次描述5-α还原酶缺陷症的临床症状及遗传学特征,确立其临床诊断。
安德森(Anderssion)等于1991年成功克隆SRD5A2 cDNA片段,共含有5个外显子,编码254个氨基酸。
次年由西格彭(Thigpen)将其定位于2号染色体(2p23)。
迄今已有48种突变类型被报道。
在人类,5-α还原酶至少存在两种亚型,2型主要表达于前列腺、附睾、精囊和生殖器皮肤,在男性外生殖器分化及前列腺发育中起到重要作用。
由于编码5-α还原酶2型的基因SRD5A2缺陷导致酶活性完全或部分缺失,使睾酮不能转化成为与雄激素结合能力更强、生物活性更高的二氢睾酮,因此该病患者临床特征以外生殖器中线愈合不良、阴茎短小、前列腺发育不佳、胡须及体毛稀疏、发际无退缩等二氢睾酮作用缺失为主。
在男性胚胎第8周左右,该酶就已具有催化活性,促进46,XY胎儿尿生殖窦原基分化形成男性外生殖器(阴茎、阴囊、男性尿道等),刺激前列腺分化形成。
因此多数患儿出生时即可发现具有不同程度尿道下裂,如尿道和阴道分别开口在尿生殖窦内的假阴道假会阴型尿道下裂,前列腺发育不良或不存在。
由于睾酮仍然可与雄激素受体结合发挥作用,故睾丸发育不受影响,但常伴有隐睾。
附睾、输精管和精囊均存在。
因阴茎短小、外生殖器性别模糊难辨, 患儿常以女性性别抚养。
青春期时,由于促性腺激素的升高及睾酮的作用,常可出现一定程度的雄性化,如本例患儿出现声音低沉,肌肉强壮等。
小部分患儿甚至可维持正常的第二性征。
但多数仍存在雄性化程度不足,如体毛稀疏。
一般无男性乳房发育现象。
5-α还原酶2型缺陷症需与其他引起46XY DSD 疾病相鉴别。
雄激素合成障碍和作用缺陷是46XY DSD两组重要的病因。
在2006年美国儿科学会推荐的性发育异常疾患分类标准中,5-α还原酶2型缺陷症列为雄激素合成障碍疾患之一。
其他影响雄激素合成的病因还包括:
1. 先天性肾上腺增生症(CAH) 皮质醇和雄激素合成同时受影响。
由于睾酮生成障碍,该症患儿外生殖器以完全女性外观常见,睾丸发育亦受影响。
雌激素相对合成增加,可有男性乳腺发育。
本例患儿缺乏肾上腺皮质激素合成不足临床表现,且垂体肾上腺轴激素水平正常,可予以鉴别。
2. 17β-类固醇脱氢酶3型缺陷症为少见病因。
该酶缺陷使雄烯二酮转化为睾酮受限,多表现为完全女性外观。
由于该酶有多种同功酶外周表达,青春期睾酮可一度正常或在正常低限,亦可出现雄性化表现,伴或不伴乳腺发育。
HCG兴奋试验后睾酮升高不显著。
本例患儿睾酮水平正常范围,HCG兴奋试验后睾酮升高明显,可予以鉴别。
3.雄激素作用缺陷即雄激素不敏感综合征是一组与雄激素受体缺陷有关的遗传性疾病,为X 连锁隐性遗传。
临床表现极不均一,46XY个体可从单纯的男性乳腺发育到完全女性外观。
由于睾酮作用缺陷,体内促黄体生成素及睾酮高于正常,但缺乏相应的雄性化临床表现。
本例患儿促性腺激素水平仍在正常范围,且无男性乳腺发育,可以跟完全性雄激素抵抗区分,但不易与部分雄激素抵抗相鉴别,故常需要进一步进行基因检测。
5-α还原酶2型缺陷症治疗目标与其他46XY DSD疾患类似,在于患儿性别的选择和性发育异常的纠正。
应根据患儿的具体情况,包括其社会心理角色、染色体核型与表型性别的统一,在充分沟通的前提下,考虑患儿本人及其监护人的意愿作出选择。
有人报道称,青春期前二氢睾酮的补充治疗可有效纠正雄性化的不足,经皮吸收制剂有较好疗效。
