高血压、糖尿病登记表

2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.巨大儿产史：体重≥4kg或有妊娠糖尿病史。
4.高血压：≥140／90mmHg.
5. 6.1≤空腹血糖<7.0
6.高血脂：高密度脂蛋白（HDL）≤0.91mmol/L,甘油三脂（TG）≥2.75 mmol/L.
（本表供乡村两级糖尿病高危人群筛查登记干预使用
4.长期过量饮酒：每日≥100ml且每周在4次以上。
5.长期高盐膳食：每日＞6g.。
（本表供乡村两级高血压高危人群筛查登记干预使用）
乡（镇）村糖尿病高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
糖尿病家族史超重或肥胖源自巨大儿产史高
血
压
高
血
脂
备注：1.糖尿病家族史：一二级亲属。
乡（镇）村高血压高危人群花名表
档
案
号
姓
名
姓
别
出生
日期
高危因素指标（具有以下一项即可）
行为干预
血压
正常高值
超重或
肥胖
高血压家族史
长期
饮酒
长期高
盐膳食
备注：1.血压：130-139／85-89mmHg。
2.超重或肥胖：体质指数≥24kg/㎡,或腰围：男≥90cm,女≥85cm。
3.高血压家族史：一二级亲属。

※：1、体检结果确定后，“结果分类”栏填写分3种 ：“在管”--指原有已纳入管理的患者、“高危”--指介于正常范围与异常的临界人群、“新增”--指通过本次体检新发现需纳入管理的人群；2、本“体检结果登记册”镇、村各留一份归档。
2016年朝阳镇 村糖尿病健康体检结果登记册
序号 姓名 年龄 组别 血压
血脂
肝功
肾功
血常规
尿常规
血糖 总胆固醇甘油三脂谷丙 谷草 肌酐 尿素氮血红蛋白白细胞血小板尿蛋白 尿糖 尿酮体尿潜血
心电图
体检日期：2016年 月 日 ----
月日
B超
体检结果分类
糖尿病

双项
其他合并疾患
在管 新增 高危 在管 新增 高危

高血压、糖尿病筛查登记表高血压、糖尿病筛查登记表登记日期：__________ 登记人员：__________被筛查人基本信息：姓名：_______________________ 联系号码：________________________性别：_______________________ 年龄：________________________联系方式：_______________________ 家庭住址：________________________筛查时间：__________筛查对象：□高血压筛查□糖尿病筛查□高血压和糖尿病筛查一、个人基本信息1、姓名：_______________________2、性别：_______________________3、年龄：_______________________4、联系号码：_______________________5、联系方式：_______________________6、家庭住址：_______________________二、既往病史1、是否有高血压病史？□是□否如果是，请提供确诊日期、血压值、治疗情况等详细信息：_______________________2、是否有糖尿病病史？□是□否如果是，请提供确诊日期、血糖值、治疗情况等详细信息：_______________________3、是否有其他重要疾病病史？□是□否如果是，请提供疾病名称、确诊日期、治疗情况等详细信息：_______________________三、家族病史1、高血压家族病史：□是□否如果是，请提供具体家族成员及与被筛查人的关系：_______________________2、糖尿病家族病史：□是□否如果是，请提供具体家族成员及与被筛查人的关系：_______________________四、生活方式1、是否经常进行体育锻炼？□是□否2、是否吸烟？□是□否如果是，请提供吸烟年限和每天吸烟量：_______________________3、是否饮酒？□是□否如果是，请提供饮酒频率和每次饮酒量：_______________________五、体格检查1、身高：______________cm2、体重：______________kg3、血压：收缩压_______________mmHg 舒张压______________mmHg4、腰围：______________cm六、实验室检查1、空腹血糖：______________mmol/L2、糖化血红蛋白：______________%附件：1、高血压筛查结果汇总表2、糖尿病筛查结果汇总表法律名词及注释：1、高血压：一种以动脉血压持续升高为主要特征的疾病。

XXX年慢性病筛查（35岁以上居民首诊监测血压）登记表
序号姓名性别年龄地址联系电话
第一次血压监测第二次血压监测第三次血压监测是否建立档案时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
时间
血压
（mmHg）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高危人群筛查登记表（高危人群每半年测量1次血压，并接受医务人员生活方式的指导）
序号姓名性别年龄地址联系
电话
筛查
时间
高危因素
收缩压：130~139mmHg
舒张压：85~89mmHg
超重肥胖
腰围男≥90cm
女≥85cm
高血压
家族史
高盐
饮食
长期过量饮酒
每日饮白酒≥100ml
男性≥55岁
更年期后的女性
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
高血压管理登记表序
号健康档案编号
姓
名
性
别
年
龄
家庭住址联系电话建档日期
管理随访情况
第一次第二次第三次第四次第五次第六次
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
日期监测
值
1 2 3 4 5 6 7 8 9
10
11
12。