高血压患者管理服务流程图

高血压患者健康管理服务规范(第三版)高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压130～139mmHg 和/或舒张压85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55 岁。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4 次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1。

对辖区内35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2。

对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日 3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案,2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3。

如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：(1)血压高值(收缩压 130~139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg)；（2）超重或肥胖，和(或）腹型肥胖: 超重：28 kg/m2 〉BMI ≥ 24 kg/m2 ;肥胖:BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm(2.7 尺)，女≥85cm（2。

6 尺)为腹型肥胖（3）高血压家族史(一、二级亲属）；（4)长期膳食高盐；（5)长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml);（6)年龄≥55 岁。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。

(1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时,须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者, 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率,计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内 35 岁及以上常住居民中原发性高血压患者。

二、服务内容（一）筛查1.对辖区内 35 岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非同日三次测量）。

2.对第一次发现收缩压≥140mmHg 和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3 次测量血压均高于正常，可初步诊断为高血压。

建议转诊到有条件的上级医院确诊并取得治疗方案，2 周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。

对可疑继发性高血压患者，及时转诊。

3. 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量 1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导：（1）血压高值（收缩压 130～139mmHg 和/或舒张压 85～89mmHg）；（2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖：超重：28 kg/m2 >BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 腰围：男≥90cm（2.7 尺），女≥85cm（2.6 尺）为腹型肥胖（3）高血压家族史（一、二级亲属）；（4）长期膳食高盐；（5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）；（6）年龄≥55 岁。

（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少 4 次面对面的随访。

（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg 和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。

对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在 2 周内主动随访转诊情况。

（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。

（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。

（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。

高血压随访服务流程图高血压随访服务流程图一、随访服务流程概述随访服务是为了监测高血压患者的病情变化、评估治疗效果、提供健康教育和指导，以及及时发现并处理并发症而进行的定期检查和咨询服务。

本流程图旨在为医务人员提供高血压随访服务的具体操作流程，以便更好地管理和照顾高血压患者。

二、随访服务流程详解1.确定随访时间和频率a) 初诊后的第一次随访应在诊断后1周内进行，以便及时评估病情。

b) 随访频率根据患者的疾病状态和治疗效果进行调整，通常为每3-6个月一次。

2.定期测量血压a) 用专用的血压计进行血压测量，保证准确性。

b) 记录每次测量的血压值，并对比前次随访时的结果。

3.评估病情和治疗效果a) 根据血压测量值，判断病情是否稳定或有变化。

b) 针对治疗效果进行评估，包括血压控制情况和药物副作用。

4.危险因素评估a) 对患者的相关危险因素进行评估，包括家族史、饮食习惯等。

b) 提供相关的卫生教育和指导，帮助患者改变不健康的生活方式。

5.合理调整治疗方案a) 根据病情评估和危险因素评估的结果，制定个性化的治疗方案。

b) 遵循临床指南和相关的法律法规对药物进行调整和优化。

6.健康教育和指导a) 为患者提供关于高血压病情和管理的相关知识。

b) 指导患者进行健康饮食、适度运动和压力管理等。

7.监测并发症a) 定期进行并发症的筛查，如心脏病变、肾功能异常等。

b) 及时处理并发症，减少其对患者健康的影响。

附件：本文档无附件。

法律名词及注释：1.高血压：指血压持续升高的疾病，也称为动脉性高血压。

2.随访服务：为患者提供定期检查和咨询服务，以监测其病情变化、评估治疗效果等。

3.血压控制：指通过药物治疗和生活方式干预等方式，将患者的血压维持在正常范围内。

4.药物副作用：服用药物后可能出现的不良反应，如头晕、乏力等。

210中国循环杂志 2021年3月 第36卷 第3期（总第273期）Chinese Circulation Journal，March，2021，Vol. 36 No.3（Serial No.273）达到降低病死率、提高生活质量的最终目的。

为满足广大基层医务工作者的需要，有效支持基层高血压管理，国家卫生健康委员会基层卫生健康司委托国家心血管病中心成立的国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室，组织相关专家制定本指南。

本指南制定的核心是可操作性，同时兼顾管理效果的可追踪、可考核，提供基层医务人员可掌握的简单实用的治疗方案。

药物治疗的推荐以具有明确循证医学依据的药物为基础，逐步实现基层医疗卫生机构医生与上级医院医生在原发性高血压药物治疗上的同质化。

本指南适用于基层医疗卫生机构医务人员。

管理人群涵盖辖区内≥18岁的成年原发性高血压患者。

本指南主要内容包括基层高血压管理的基本要求、管理流程、诊断方法、治疗方案及长期管理要求，为确保其可实施性，以直接的操作推荐为主。

为提高基层医务人员高血压诊疗水平，将辅以国家基本公共卫生服务项目《国家基层高血压防治管理手册》（以下简称《手册》），对指南涉及的推荐内容进行详细说明，提供推荐依据，扩展相关临床知识等。

在2017版的基础上，本次指南更新重点参考了高血压领域（包含中医药相关）新近发布的指南[3-5]和重要研究结果[6-12]。

2020更新版经国家基层高血压管理专家委员会多次审核、讨论后定稿。

1 基层高血压管理基本要求1.1 组建管理团队依托家庭医生签约制度，基层医疗卫生机构成立由医生、护士、公共卫生人员等组成的管理团队，鼓励上级医院专科医生（含中医类别医生）加入团队给予专业指导。

各管理团队在机构主要负责人的领导下，通过签约服务的方式，按照本指南要求，为辖区内高血压患者提供规范服务。

团队中的医生为经国家统一培训合格的医务人员。

基层医疗卫生机构结合团队服务绩效，建立并完善相应的激励机制。

妊娠期高血压疾病的门诊管理流程图初稿XXX
妊娠期高血压疾病的门诊管理流程图慢性高血压合并妊娠正常孕妇
建档确诊、评估妊娠期高血压（20周后）
极高危组血压平稳
XXX主任
专家门诊
普通门诊
生化、心脏超声、凝血、24h尿蛋白、眼
底、双下肢静脉彩超、24小时动态血压合并严重脏器功能受
累、严重高危、极严
重高危因素
子痫前
期复发
风险者
根据高危孕妇转诊8
号文件转诊至区级抢
救中心XXX、友
XXX
孕期补钙1g／天，妊娠12-
16周开始口服小剂量阿司匹
林50-100mg至34周，每月
评估有没有脏器受累
血压控制目标：无
脏器毁伤，血压控
制在130～155/
80～105mmHg。

脏器损伤，血压控
制在130～139/
80～89mmHg备注：
严峻高危：子痫前期（重度）；子痫；HELLP；
极严峻高危身分：慢性高血压并发子痫前期（重度）；
子痫前期复发风险者包括存在子痫前期史，有胎盘疾病史如胎儿生长受限、胎盘早剥病史，存在肾脏疾病及高凝状况等子痫前期
高危身分者。

尿蛋白（+）或血压不安稳尿蛋白阴性、血压安稳。

高血压患者管理服务流程图高血压患者管理服务流程图一：患者登记和初步评估1.1 患者到医院门诊登记1.2 确认患者基本信息和联系方式1.3 进行身高、体重、血压等基本生理指标的测量1.4 患者填写详细病史表，包括个人病史、家族病史等信息1.5 进行初步症状评估和相关检查（如血液生化检查、心电图等）二：详细评估和诊断确认2.1 深入了解患者病史，包括既往病史、用药情况等2.2 进行进一步体格检查，如心脏听诊、动脉搏动检查等2.3 根据血压测量结果和其他检查结果，确定诊断是否为高血压2.4 判断高血压的分级和分型（如原发性、继发性等）三：制定个体化的治疗计划3.1 根据患者具体情况，制定药物治疗方案3.2 制定饮食和生活方式调整的建议3.3 定期随访和复查，调整治疗计划四：药物治疗管理4.1 开具适当的降压药物处方4.2 患者购药指导和用药指导4.3 定期复查患者血压，评估药物疗效4.4 根据疗效和患者接受情况，调整药物剂量或种类五：饮食和生活方式调整管理5.1 给予患者科学的饮食指导，推荐低盐、低脂食物5.2 鼓励患者进行适量的运动和体育锻炼5.3 告知患者戒烟和限制饮酒的重要性5.4 提供心理支持和心理咨询服务，帮助患者减轻压力六：定期随访和复查6.1 按照随访计划，定期与患者进行面诊或方式随访6.2 检查患者血压和相关检查指标6.3 评估治疗疗效和患者的生活质量6.4 根据随访结果，调整治疗方案和给予进一步的指导附件：本文档涉及附件包括：详细病史表、药物治疗处方模板、饮食调整指导手册等。

法律名词及注释：1. 高血压：指血压长期或持续升高，超过正常范围，常见的高血压分类为原发性和继发性高血压。

2. 原发性高血压：又称为 essential hypertension 或primary hypertension，是指血压持续升高而无明确病因的一种高血压形式。

3. 继发性高血压：是指高血压是由于其他疾病或病因引起的一种高血压形式，如肾脏疾病、内分泌疾病等。