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中国血脂管理指南(基层版2024年)
中国血脂管理指南修订联合专家委员会;王增武;李建军;赵水平;高润霖;郭远林
【期刊名称】《中国循环杂志》
【年(卷),期】2024(39)4
【摘要】低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)的致病性危险因素。
近几十年来,中国人群的血脂异常患病率不断升高,血脂管理刻不容缓,在基层开展血脂规范管理尤为重要。
《中国血脂管理指南(基层版2024年)》简明地推荐LDL-C作为血脂干预的首要靶点,以ASCVD危险分层确定其目标值;推荐在生活方式干预的基础上,以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗,必要时联用胆固醇吸收抑制剂和(或)前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂的达标策略;并就常见特殊人群的血脂管理策略进行了推荐。
本指南旨在为基层医师开展血脂管理提供指导,全面提升基层医师的血脂管理水平,推进ASCVD的一级和二级预防工作。
【总页数】9页(P313-321)
【作者】中国血脂管理指南修订联合专家委员会;王增武;李建军;赵水平;高润霖;郭远林
【作者单位】不详;中国医学科学院阜外医院;中南大学湘雅二医院
【正文语种】中文
【中图分类】R54
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ASCVD患者的血脂管理策略答案2024年华医网继续教育临床内科学心血管病学目录一、家族性高胆固醇血症（一） (1)二、家族性高胆固醇血症（二） (3)三、家族性高胆固醇血症（三） (5)四、家族性高胆固醇血症（四） (7)五、降脂药物的前世今生 (9)六、现有主要降脂药物的分类和临床证据 (11)七、新型靶向降脂药PSCK9抑制剂 (12)八、冠心病患者的血脂管理 (14)九、脂蛋白（a）——被忽视的靶点（一） (16)十、脂蛋白（a）——被忽视的靶点（二） (18)十一、 ASCVD患者血脂的管理 (20)十二、“脂”上谈“兵”多“刃”齐发 (22)十三、高甘油三酯血症（一） (24)十四、高甘油三酯血症（二） (26)十五、 ASCVD血脂异常患者：尽早联合达标 (28)一、家族性高胆固醇血症（一）1.以下哪一项不是FH的临床特征（）A.血清LDL-C水平明显升高B.早发ASCVDC.黄色瘤D.脂性角膜弓E.低血钾参考答案：E2.FH的诊断标准之一是成人未接受调脂药物治疗的情况下，血清LDL-C水平应达到多少（）A.≥3.8mmol/LB.≥4.7mmol/LC.≥5.5mmol/LD.≥6.0mmol/LE.≥7.0mmol/L参考答案：B3.以下哪项不属于家族性高胆固醇血症有效的治疗方法（）A.饮食控制B.LDL分离术C.肝脏移植D.自体干细胞移植术E.调脂药物参考答案：D4.以下哪项不属于家族性高胆固醇血症的常见临床表现（）A.HDL-C水平极度降低B.LDL-C水平极度增高C.角膜弓D.早发冠心病E.皮肤肌腱黄色瘤参考答案：A5.家族性高胆固醇血症（FH）是一种什么类型的遗传病（）A.常染色体隐性遗传B.X连锁遗传C.Y连锁遗传D.常染色体显性遗传E.线粒体遗传参考答案：D二、家族性高胆固醇血症（二）1.下列哪一项疾病不宜首选HMG-CoA还原酶抑制药治疗（）A.原发性高胆固醇症B.纯合子家族性高胆固醇血症C.杂合子家族性高胆固醇血症D.Ⅲ型高脂蛋白血症E.肾性和糖尿病性高脂血症参考答案：D2.FH患者在未接受治疗的情况下，杂合子（HeFH）和纯合子（HoFH）的血清LDL-C水平分别约为正常人的多少倍（）A.1倍和2倍B.2倍和3倍C.2倍和4倍D.3倍和5倍E.4倍和8倍参考答案：C3.FH的治疗目标中，成人FH患者伴临床ASCVD的LDL-C目标值应低于多少（）A.1.4mmol/LB.1.8mmol/LC.2.6mmol/LD.3.5mmol/LE.4.7mmol/L参考答案：A4.FH的筛查标准中，哪一项不是必需的（）A.早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁即发生ASCVD）B.成人血清LDL-C≥3.8mmol/L（146.7mg/dl）C.儿童血清LDL-C≥2.9mmol/L（112.7mg/dl）D.一级亲属中有早发ASCVD - 正确答案E.存在皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）参考答案：D5.FH患者在使用最大耐受剂量的他汀类药物和依折麦布后，如果LDL-C水平仍未达标，下一步应采取什么措施（）A.停止所有药物治疗B.开始生活方式的改变C.加用PCSK9抑制剂D.增加他汀类药物的剂量E.使用胆汁酸螯合剂参考答案：C三、家族性高胆固醇血症（三）1.他汀类药物治疗后，LDL受体表达增加的同时，循环中的什么物质水平也会增加，从而影响LDL-C的清除（）A.胆固醇B.甘油三酯C.HDLD.PCSK9E.载脂蛋白B参考答案：D2.在ORION-10临床试验中，英克司兰治疗的ASCVD患者在第90-540天期间的LDL-C较基线的变化是多少（）A.减少10%B.减少30%C.减少54%D.减少70%E.减少80%参考答案：C3.以下哪一项是FH患者LDL-C水平升高导致的后果（）A.降低心血管疾病风险B.增加动脉粥样硬化斑块形成C.减少动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）事件D.降低LDL-C时间累积E.增加高密度脂蛋白（HDL）水平参考答案：B4.英克司兰的给药频率是怎样的（）A.每日一次B.每周一次C.每月一次D.每季度一次E.每半年一次参考答案：E5.FH患者在治疗上面临的主要挑战是（）A.无法使用他汀类药物B.他汀类药物无法单独满足降脂需求C.他汀类药物完全无效D.所有FH患者对降脂治疗有抗性E.FH患者不需要降脂治疗参考答案：B四、家族性高胆固醇血症（四）1.依洛尤单抗在治疗多长时间后可显著降低LDL-C水平（）A.24小时B.1周C.1个月D.3个月E.6个月参考答案：A2.对于糖尿病合并ASCVD的患者，《中国血脂管理指南（2023）》推荐的LDL-C目标值是多少（）A.<1.8mmol/LB.<1.4mmol/LC.<2.6mmol/LD.<3.5mmol/LE.<4.9mmol/L参考答案：B3.《中国血脂管理指南（2023）》中，危险分层更加细化，特别提出了哪一类患者（）A.一级预防患者B.二级预防患者C.超高危患者D.极低危患者E.中危患者参考答案：C4.在FOURIER-OLE研究中，接受依洛尤单抗治疗的患者，平均LDL-C水平在260周时达到多少（）A.1.0mmol/LB.1.5mmol/LC.2.0mmol/LD.2.5mmol/LE.3.0mmol/L参考答案：A5.对于超高危患者，当预计他汀类联合胆固醇吸收抑制剂不能达标时，应考虑什么治疗方案（）A.直接采用更强的他汀类药物B.停止所有降脂药物C.采用他汀类联合PCSK9抑制剂D.仅采用生活方式干预E.采用他汀类联合烟酸参考答案：C五、降脂药物的前世今生1.HMG-CoA还原酶是胆固醇合成过程中的（）A.首步酶B.限速酶C.最终酶D.中间酶E.辅助酶参考答案：B2.以下哪种药物是3-羟基-3-甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制药（）A.阿司匹林B.氯吡格雷C.瑞舒伐他汀D.依折麦布E.阿托伐他汀参考答案：C3.以下哪项不是临床血脂检测的项目（）A.总胆固醇B.甘油三酯C.LDL-CD.血红蛋白E.高密度脂蛋白胆固醇参考答案：D4.以下哪种药物可以升高HDL-C（）A.阿托伐他汀B.瑞舒伐他汀C.普伐他汀D.依折麦布E.烟酸参考答案：E5.被认为是ASCVD致病性危险因素的是（）A.总胆固醇B.甘油三酯C.LDL-CD.高密度脂蛋白胆固醇E.非HDL-C参考答案：C六、现有主要降脂药物的分类和临床证据1.他汀类药物治疗可使心血管死亡风险降低多少百分比（）A.14%B.31%C.6%D.9%E.12%参考答案：B2.在CURVES和VOYAGER等研究中，关于他汀类药物剂量增加时的降脂效果，以下哪一项描述正确（）A.每增加一倍剂量，降脂效果增加18%B.每增加一倍剂量，降脂效果增加约6%C.增加剂量不会带来任何额外的降脂效果D.每增加一倍剂量，降脂效果增加10%E.增加剂量会降低降脂效果参考答案：B3.以下哪种药物属于HMG-CoA还原酶抑制剂（）A.阿托伐他汀B.依折麦布C.伊洛尤单抗D.阿利西尤单抗参考答案：A4.依折麦布是一种什么类型的药物（）A.HMG-CoA还原酶抑制剂B.PCSK9抑制剂C.胆固醇吸收抑制剂D.胆汁酸螯合剂E.烟酸类似物参考答案：C5.PCSK9抑制剂通过何种方式降低LDL-C水平（）A.抑制胆固醇的肠道吸收B.抑制肝脏中胆固醇的合成C.上调肝脏中的LDL受体D.促进LDL颗粒的分解E.降低甘油三酯水平参考答案：C七、新型靶向降脂药PSCK9抑制剂1.以下哪种细胞在动脉粥样硬化斑块的形成中与PCSK9相互作用（）A.红细胞B.白细胞C.血小板D.肝细胞E.肌肉细胞参考答案：B2.PCSK9如何影响LDL受体的数量（）A.增加LDL受体的数量B.减少LDL受体的数量C.不影响LDL受体的数量D.只在特定条件下增加LDL受体的数量E.通过间接途径增加LDL受体的数量参考答案：B3.PCSK9抑制剂对动脉粥样硬化斑块有什么影响（）A.增加斑块体积B.减少斑块体积C.无影响D.增加斑块硬度E.减少斑块硬度参考答案：B4.PCSK9抑制剂的治疗如何影响中性粒细胞和嗜酸性粒细胞（）A.增加活性和趋化性B.减少活性和趋化性C.不影响活性和趋化性D.增加活性，减少趋化性E.减少活性，增加趋化性参考答案：B5.PCSK9在体内的其他作用包括什么（）A.促进胰岛β细胞的葡萄糖稳态B.增加血红蛋白的合成C.减少血小板的凝集D.增加白细胞的寿命E.促进神经元的再生参考答案：A八、冠心病患者的血脂管理1.英克司兰在冠心病患者血脂管理中的优势不包括（）A.长期降低LDL-C水平B.减少心血管事件C.方便的给药方式D.提高HDL-C水平E.良好的安全性参考答案：D2.英克司兰的给药方案是怎样的（）A.每日口服一次B.每周注射一次C.每月注射一次D.每季度注射一次E.首针后三个月注射加强针，此后一年两次参考答案：E3.LDL-C水平每降低1mmol/L，心血管事件风险降低的百分比大约是（）A.10%B.20%C.30%D.40%E.50%参考答案：E4.大量研究证实，降低哪种脂蛋白是心血管事件防治的主要靶点（）A.高密度脂蛋白（HDL）B.极低密度脂蛋白（VLDL）C.低密度脂蛋白（LDL）D.乳糜微粒（CM）E.脂蛋白（a）（Lp（a））参考答案：C5.英克司兰能够降低LDL-C水平的幅度大约是多少（）A.10%B.20%C.30%D.40%E.54%参考答案：E九、脂蛋白（a）——被忽视的靶点（一）1.Lp（a）水平升高患者的一级亲属应进行什么（）A.定期眼科检查B.定期听力测试C.级联筛查D.定期心理评估E.定期骨密度检查参考答案：C2.在10年ASCVD风险为7.5%-19.9%的40-75岁成年人中，Lp（a）≥125nmol/L或≥50mg/dL可促使什么治疗（）A.高强度降压治疗B.中等或高强度他汀治疗C.抗生素治疗D.低强度降脂治疗E.非药物治疗参考答案：B3.Lp（a）≥125nmol/L或≥50mg/dL的水平在什么人群中被视为风险增强因素（）A.儿童B.健康成年人C.40-75岁成年中危个体D.老年人E.妊娠女性参考答案：C4.Lp（a）水平升高在临床实践中可用作什么（）A.肝功能指标B.肾功能指标C.心血管疾病风险增强因素D.糖尿病风险预测E.肿瘤标志物参考答案：C5.Lp（a）水平升高的患者应接受什么类型的管理（）A.无需特殊管理B.生活方式改变和降脂药物治疗C.高强度体育锻炼D.单纯药物治疗E.单纯生活方式改变参考答案：B十、脂蛋白（a）——被忽视的靶点（二）1.Lp（a）升高还可见于下列哪种情况（）A.长期素食B.长期禁食C.急性时相反应D.长期静坐E.长期睡眠不足参考答案：C2.Lp（a）的浓度在新生儿时期大约是成人水平的多少（）A.1/2B.1/3C.1/4D.1/5E.1/10参考答案：E3.Lp（a）升高但LDL-C↓者，发生冠心病的概率大约是多少（）A.5%B.10%C.15%D.20%E.25%参考答案：B4.Lp（a）在妊娠期会发生什么变化（）A.保持稳定B.显著升高C.显著降低D.生理性波动E.不可预测变化参考答案：D5.下列哪种方法被推荐用于临床实验室测定血清Lp（a）（）A.ELISAB.免疫浊度法C.PCRD.色谱法E.光谱法参考答案：B十一、ASCVD患者血脂的管理1.欲判断患者是否在1周前左右发生急性心肌梗死，最有价值的检查是（）A.超声心动图B.冠状动脉造影C.肌钙蛋白测定D.心肌核素显像E.心脏磁共振成像参考答案：C2.最能反映存在急性心肌缺血的辅助检查结果是（）A.冠状动脉造影显示血管狭窄>70%B.心电图出现ST-T动态改变C.超声心动图出现弥漫性室壁运动减弱D.监测血压出现收缩压波动超过40mmHgE.血清心肌酶谱显著升高参考答案：B3.男性，69岁。
临床血脂管理更新要点、ASCVD总体风险评估、血脂合适水平参考标准、血脂筛查及药物治疗更新要点人群血脂合适水平随ASCVD危险分层级别不同，在生活方式干预上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂达标策略。
血脂异常和动脉粥样硬化始于儿童，血脂从儿童时期开始管理。
ASCVD总体风险评估要点提示：（1）ASCVD总体风险评估是血脂干预决策基础。
（2）采用ASCVD总体发病风险评估流程图风险评估。
（3）对＜55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步余生风险评估。
（4）ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危个体应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危危险分层；（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3-4期作为直接列为高危的三种情况之一。
在难以确定是否启动他汀类药物治疗时可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。
血脂合适水平参考标准及血脂筛查（1）LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危人群。
（2）在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时参照ASCVD总体发病风险。
LDL-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标。
对于ASCVD风险不同人群，LDL-C合适水平和升高判断标准不同，启动降脂药物治疗LDL-C水平和LDL-C治疗目标有所不同。
血脂异常治疗原则要点提示：（1）LDL-C是防治首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。
（2）根据个体ASCVD风险确定相应LDL-C及非HDL-C目标值。
（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C基础。
（4）降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。
（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。
国家胆固醇教育计划
国家胆固醇教育计划是一个系统性的长期计划，旨在建立战略和解决策略，以应对膳食胆固醇摄入水平和现有疾病风险之间的关系。
该计划将重点于对潜在风险人群和有关组织开展知识并将胆固醇摄入内容整合到日常临床实践中进行健康教育活动，以期获得良好的生活方式修改成果。
该计划将采取两种行动，一是建立有效的控制胆固醇水平的指南和诊疗方案，二是确保组织的有效执行。
胆固醇水平和个人健康风险的评估，以及胆固醇摄入内容和习惯的更新对传播有效的健康信息和改善风险因素是非常重要的。
因此，国家胆固醇教育计划将着重于建立全面的健康促进活动，其中将包括教育活动，宣传活动和市场媒体等等。
国家胆固醇教育计划将旨在增强公众对于健康状况，健康管理以及饮食习惯等教育，以及对医学诊疗过程的理解。
计划还将着重于推进通过日常临床实践，以及可交付型技术服务为基础的健康促进。
此外，计划将关注减少社区膳食不均衡和摄入过多危险营养素，如饱和脂肪和胆固醇的水平的问题。
希望通过国家胆固醇教育计划，改善患者的心理健康，提高临床实践能力，为医护人员提供其他有效的帮助来获得良好的健康成果，从而改变社会风气。
计划将在国家进行广泛推广，并利用多种技术手段达到预期的教育目标和健康改善成果。
从最新指南及临床研究看低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）LDL的地位长期以来低密度脂蛋白胆固醇（LDL－C）被认为是主要的、可修改的心血管危险因素，但也有人对其能否作为生物标志物以及胆固醇理论提出质疑。
欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）2017年4月发布LDL－C 导致动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的共识声明，多方面证据证实LDL－C与ASCVD之间的因果关系。
共识包括四大类：（1）遗传学研究：家族性高胆固醇血症患者随累积LDL－C负担不断加重，冠心病（CHD）事件发生率呈线性上升；PCSK基因突变人群LDL－C水平明显较低，发生CHD的风险也显著较低；提示LDL－C与CHD风险显著相关。
（2）流行病学调查：荟萃分析显示，LDL－C水平与ASCVD 风险呈持续对数线性强相关，具有显著的剂量依赖性。
（3）孟德尔随机研究：超过50种基因与LDL－C水平下降相关，无论基因作用机制如何，降低同等LDL－C水平可实现同等比例的CHD风险下降，证实LDL－C是ASCVD的独立危险因素。
（4）随机临床试验：通过不同机制降低LDL－C水平均可实现AS事件发生风险的降低。
EAS认为，上述证据等级最高，且非常全面，因此LDL－C是ASCVD的关键致病因素，且具有累积效应，降LDL－C治疗应长期坚持，以期更多获益。
一、关于LDL目标值的争论LDL－C水平是否越低越好？我们现在的主张就是极高危患者LDL －C控制在＜70 mg/dl。
二级预防中，LDL－C值和心血管事件发生率密切相关，降至77 mg/dl时则5年事件发生率降至8.7％。
目前极高危患者LDL－C＜70 mg/dl获益已经得到明确证实，对老年ACS患者，IMPROVE－IT研究显示从约70 mg/dl降至54 mg/dl,7年事件发生率有所降低，总体而言，50 mg/dl是我们目前能够接受或者有一定循证证据支撑的数值，但对整体二级预防而言，还需要数据进一步证实。
热点快播：2013年ACC/AHA 成人降胆固醇治疗指南2013-11-28 19:22 来源：中国心血管杂志作者：马赛、郭艺芳字体大小：美国心脏病学院（ACC）与美国心脏协会（AHA）联合颁布了2013版成人降胆固醇治疗降低动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险指南[1]。
该指南以现有研究证据为依据，强调他汀类药物在降低ASCVD风险方面的获益，对ASCVD的一级、二级预防及风险评估、他汀类药物的管理、药物不良反应的处理等方面提出了具体建议。
这一指南虽然针对西方人群所制定，但对我国人群的血脂异常管理与ASCVD的防治具有很好的参考价值。
现将其要点介绍如下。
1 指南要点1.1 强调他汀类药物降胆固醇可降低ASCVD风险指南以多项随机对照试验研究结果为依据，明确以下4组患者可由他汀类药物治疗获益：（1）确诊ASCVD者；（2）原发性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高（≥4.9 mmol/L）；（3）40~75岁、LDL-C为1.8~4.9 mmol/L 的糖尿病患者；（4）无ASCVD与糖尿病，但其10年ASCVD风险≥7.5%者。
指南重点强调他汀类药物在ASCVD 一级和二级预防中降低ASCVD风险的重要作用，并对其治疗强度作出了分级推荐（表1）。
表1：不同剂量他汀类药物的降胆固醇幅度1.2 LDL-C和/或非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）治疗目标值缺乏证据专家组认为目前没有证据支持为不同人群制定相应的LDL-C和/或non-HDL-C治疗目标。
在ASCVD常规预防措施中，对最可能获益人群应用适当强度的他汀类药物治疗可降低ASCVD风险。
非他汀类药物治疗的获益/风险比尚待明确。
1.3 更新他汀类药物一级预防风险评估指南推荐对所有患者评估其10年ASCVD风险，并确定他汀类药物治疗最能获益的对象。
启动他汀类药物治疗之前，医生与患者要充分沟通。
1.4 药物安全性建议多项随机对照试验提示要充分考虑用药安全性问题。
