一般护理记录单

xxx中心卫生院
产科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
备注：1.意识：①清醒②嗜睡③烦躁④昏迷 2.活动：①自如②受限 3.皮肤：①正常②紫绀③水肿④皮疹 4.自理能力：①完全自理②局部依赖③完全依赖 5. 危险因素：①压疮②跌倒③坠床④视力异常⑤听力异常⑥情绪异常 6.各种管路：①留置尿管②留置胃管③气管插管④腹腔引流⑤静脉置管〔普通〕⑥静脉置管〔PICC〕
梨树县东河镇中心卫生院
妇科一般护理记录单
姓名年龄床号住院号诊断
备注：1.意识：①清醒 ②嗜睡 ③烦躁 ④昏迷 2.活动：①自如 ②受限 3.皮肤：①正常 ②紫绀 ③水肿 ④皮疹 4.自理能力：①完全自理 ②局部依赖 ③完全依赖 5. 危险因素：①压疮 ②跌倒 ③坠床 ④视力异常 ⑤听力异常 ⑥情绪异常 6.各种管路：①留置尿管 ②留置胃管③气管插管 ④腹腔引流 ⑤静脉置管〔普通〕 ⑥静脉置管〔PICC 〕
梨树县东河镇中心卫生院
产 科 新 生 儿 护 理 记 录 单
母亲姓
名 床号 出生日期 住院号
1平稳 2急促 3微弱。

患者姓名：张三性别：男年龄： 45岁住院号： 20230001床号： 1床入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主诉：慢性支气管炎急性发作，咳嗽、咳痰、气促2周。

护理评估：一、一般情况患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，发育正常，体型适中，皮肤色泽正常，弹性良好，全身浅表淋巴结未触及肿大。

二、生命体征体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。

三、身高体重身高：175cm，体重：70kg。

四、饮食睡眠食欲正常，睡眠良好，大小便正常。

五、心理社会状况患者对疾病有一定的了解，情绪稳定，能够积极配合治疗。

六、既往史患者既往有慢性支气管炎病史，长期吸烟史。

七、家族史家族中无类似病史。

护理措施：一、病情观察1. 密切观察患者体温、脉搏、呼吸、血压的变化，如有异常，立即报告医生。

2. 观察患者咳嗽、咳痰的性质、量及颜色，如有变化，及时报告医生。

3. 观察患者呼吸困难程度，如有加重，及时报告医生。

4. 观察患者面色、口唇颜色，如有发绀，及时报告医生。

二、氧疗护理1. 根据患者呼吸困难程度给予适当的氧疗，如鼻导管吸氧。

2. 保持吸氧管道通畅，定时更换湿化瓶，防止管道堵塞。

3. 观察患者氧疗效果，如患者呼吸困难缓解，口唇颜色转为红润，表示氧疗有效。

三、呼吸道护理1. 鼓励患者咳嗽，帮助患者排出痰液。

2. 定时给予患者翻身、拍背，促进痰液排出。

3. 根据医嘱给予雾化吸入，缓解咳嗽、咳痰症状。

四、饮食护理1. 给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的饮食。

2. 鼓励患者多饮水，保持充足的水分摄入。

五、心理护理1. 与患者进行沟通，了解患者的心理需求，给予心理支持。

2. 鼓励患者树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

六、健康教育1. 告知患者戒烟的重要性，指导患者戒烟。

2. 教育患者正确使用呼吸机，提高氧疗效果。

3. 指导患者进行呼吸功能锻炼，提高肺功能。

护理记录：日期 | 时间 | 生命体征 | 症状及体征 | 护理措施及效果 | 护士签名------- | ------- | ------- | ------- | ------- | --------2023-03-15 | 08:00 | 体温：36.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg | 精神状态良好，食欲正常 | 观察生命体征，给予鼻导管吸氧 | 张三2023-03-15 | 10:00 | 体温：36.6℃，脉搏：90次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80mmHg | 咳嗽，少量白色痰液 | 观察咳嗽、咳痰情况，给予雾化吸入 | 张三2023-03-15 | 12:00 | 体温：36.7℃，脉搏：92次/分，呼吸：24次/分，血压：120/80mmHg | 呼吸困难明显 | 观察呼吸困难程度，给予鼻导管吸氧 | 张三2023-03-15 | 14:00 | 体温：36.8℃，脉搏：94次/分，呼吸：26次/分，血压：120/80mmHg | 呼吸困难缓解，口唇颜色转为红润 | 观察氧疗效果，调整氧流量 | 张三2023-03-15 | 16:00 | 体温：36.9℃，脉搏：96次/分，呼吸：28次/分，血压：120/80mmHg | 睡眠良好，食欲正常 | 观察睡眠、饮食情况，给予心理支持 | 张三2023-03-15 | 18:00 | 体温：37.0℃，脉搏：98次/分，呼吸：30次/分，血压：120/80mmHg | 咳嗽、咳痰症状明显 | 观察咳嗽、咳痰情况，给予雾化吸入 | 张三2023-03-15 | 20:00 | 体温：37.1℃，脉搏：100次/分，呼吸：32次/分，血压：120/80mmHg | 呼吸困难明显 | 观察呼吸困难程度，给予鼻导管吸氧 | 张三2023-03-15 | 22:00 | 体温：37.2℃，脉搏：102次/分，呼吸：34次/分，血压：120/80mmHg | 呼吸困难缓解，口唇颜色转为红润 | 观察氧疗效果，调整氧流量 | 张三总结：通过对患者的一般护理，患者病情得到了有效控制，呼吸困难症状明显缓解，咳嗽、咳痰症状得到改善。

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书（七）4小时内完成。

、护理级别；8、硝普钠平卧。

”卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

中国护士网存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。

首次护理记录规范样例17:30患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压：107/75mmHg观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。

入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例210：00患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml。

一般护理记录单书写样本护理记录是护士在进行医疗护理活动过程中对患者生命体征的反映、各项医疗措施落实情况的具体体现及其结果的记录。

（3）护理查体：如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、神志、表情、全身营养、皮肤黏膜、四肢活动、过敏史、心理状态。

（4）生活习惯：如饮食、睡眠、大小便习惯、嗜好。

此护理单把护理计划、护理措施、措施依据、效果评价融为一体，更便于记录，书写过程中不必强调把护理诊断、措施、结果分别列出，而是体现到护理病程的记录当中，具体以下几点：（1）护理记录是护士根据医嘱和病情对患者在住院期间护理过程的客观记录，避免反复多次记录雷同的护理问题，而没有护理措施效果评价。

根据病情有针对性地记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况以及患者新出现的症状、体征等。

针对病情所实施的治疗措施和实施护理措施后的效果及出现的不良反应认真如实地记录。

（2）记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。

（4）强调生命体征为记录重点。

如患者有症状时医生未给予处理意见，嘱“观察”，“观察”同样也是医嘱，护士要记录医生的全名和医嘱观察的内容。

（5）患者出院当日或前1日，应写明病情及转归情况以及需要向患者及家属要交待的健康问题。

（6）手术患者前1日应记录患者的术前准备，病情有无变化等；手术当日记录要及时，术后前3天每班至少记录1次，病情变化随时记录。

出院当天记录手术患者的术后伤口情况，有无引流管、拆线否以及需要向患者及家属交待的健康教育指导内容等。

3 出院指导出院指导于患者出院前1天写好，一式两份（患者带走一份），针对患者不同疾病、心理、治疗护理情况，生活习惯，指导包括饮食、休息、用药、复查及有关疾病的预防保健知识和有关注意事项。

尽量具体化，不要只写原则性的文字，要因人而异，不能千篇一律或模式化。

4 书写护理记录相关的注意事项（1）书写格式：首次护理病程记录顶头写年、月、日，另起一行空两格开始写患者入院第一天的情况、描写患者一般情况，包括心理状态，对病情的知晓程度，根据观察到的护理问题的轻重缓急，把当天要解决的护理问题及所采取的护理措施写上，包括心理状态分析及家属的配合情况，同时还要记录入院宣教情况。