一般患者护理记录单

一般患者护理记录单检查评分标准检查内容应得分扣分标准得分用蓝黑、碳素墨水笔记录，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确，不得涂改，修改处签全名，并保持原记录清晰可见 15分笔用错扣0。

2分字迹不清一处扣0．2分书面不洁一处扣0．2分涂改扣5分修改后不签名扣0．2分错别字一页内超过2处扣0。

2分眉栏项目齐全，格式正确，记录后签全名 5分每缺一项扣0。

2分每错二处扣0．2分书写格式不正确扣0．2分未签全名扣0．5分首次护理记录须在当班完成，记录内容要齐全，记录患者主诉、入院、诊断、入科时间、有无既往史、有无过敏史，观察到的症状和体征、主要的治疗原则、护理措施和效果评价，并做好心理护理和入院宣教。

20分首次病程记录不及时扣0．5分书写内容每漏一项扣0．5分记录患者的生命体征与病情不符，每发现一处扣1分未做入院宣教扣0．5分按要求记录书写频次，上下记录要衔接，要体现专科护理特点；病情变化要随时记录；护理措施要落实到病人，有效果评价；分别按时记录患者离院和返院的时间，每班记录。

20分漏记一次病程扣1分上下记录欠衔接扣0．5分未体现专科护理特点扣0．5分病情变化未及时记录扣1分护理措施记录不及时扣0．5分无效果评价扣0．5分离院返院时间未分别记录或记录不及时各扣1分手术病人术前术后记录内容要准确，手术时间与麻醉时间相符，全麻病人要记录清醒时间。

15分每漏记一次扣0．2分手术时间与麻醉时间不符扣0．2分全麻病人无清醒时间扣0．2分记录特殊检查或治疗的项目名称、时间、目的，并向病人告之，以取得病人或家属的配合。

10分记录不及时扣0．2分未做解释扣0．2分产科分娩按要求及时记录产前、产后的观察内容，以及分娩后产妇、婴儿的情况。

5分记录内容每漏一项扣0．5分记录不及时扣0．5分出院小结须在当班完成，书写简明扼要，进行出院指导。

10分未及时记录出院小结扣0。

2分书写内容不全扣0．2分未进行出院指导扣0．2分。

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书（七）4小时内完成。

、护理级别；8、硝普钠平卧。

”卧床休息，应在床上进食、洗漱、排二便，体位变动不宜过大，应用硝普钠相关知识，患者及家属表示了解。

中国护士网存在问题：未记录入院时间；未记录入院方式；内容层次不清，混乱。

首次护理记录规范样例17:30患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度脉搏：80次/分呼吸:20次/分血压：107/75mmHg观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。

入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。

首次护理记录规范样例210：00患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg50滴/分，液体余约100ml。

1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成普通护理记录单。

由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。

二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。

护理患者至少每 5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。

产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。

新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交待等。

出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。

1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好密切衔接，防止遗漏或者脱节。

手术前一日记录生命体征，术前豫备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。

对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

1.5 记录单要求应遵循客观、真实、 X、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，表达专科护理及专科疾病的特点。

1.6 书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第 1 行，顶格写 T36，打 4 个空格键后记录 P72，挨次类推，第2 行空2 格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。

南京市江宁区中医院一般护理记录单姓名：徐来兄科别:女病区：六床号： 10 住院号：119100 日期时间病情2014-12-05 10：001P: 焦虑:与缺乏疾病相关知识、血压控制不满意有关1I(1): 责任护士介绍住院规章制度。

1I(2): 帮助患者适应病人角色，熟悉住院环境。

1I(3): 鼓励病人多与家人、朋友等沟通交流。

1I(4): 提供安静的休息环境。

1I(5): 介绍疾病相关知识。

1I(6): 做好患者心理护理，保持心情舒畅，积极配合治疗。

1O: 病人的焦虑情绪减轻或消失.2014-12-05 10：002P: 知识缺乏: 缺乏有关术前准备、治疗护理等相关知识2I(1): 知识缺乏2I(2): 根据病人的理解水平，讲解疾病知识及手术方式。

2I(3): 发放健康宣教小卡片。

2O:病人能掌握有关疾病知识，主动配合各项治疗和护理。

2013-11-0508:002014-12-06 08：003P: 潜在并发症：低血糖3I(1): 遵医嘱，定时监测血糖变化3I(2): 与饮食指导，少量多餐3I(3): 告知患者低血糖症状及处理措施，及时告知医护人员。

3O: 患者了解发生发生低血糖的应对措施或不发生低血糖。

2014-12-08 15：004P: 疼痛与手术创伤、引流管刺激有关4I(1): 密切观察疼痛的性质、程度，采取有效的方法缓解疼痛。

4I(2):分散病人注意力，避免精神刺激，保持良好的精神状态，提高对疼痛的耐受力。

4I(3): 遵医嘱给予止痛药物。

4O: 患者疼痛减轻或消失。

2014-12-09 08：005P: 营养失调：低于机体需要量与术后禁食有关5I(1):术后饮食护理：术后饮食护理宜循序渐进。

通气前禁食，通气后可给予流质饮食，如米汤，鸽子汤，黑鱼汤等。

并逐渐向半流质、软饭、普通饮食过渡。

5I(2): 糖尿病饮食护理：高碳水化合物、低脂肪、适量蛋白质和高纤维的善事5O:2014-12-09 10：006P: 清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多有关6I(1): 密切观察咳嗽、咳痰情况，详细记录痰液的颜色、量和性质。

护理记录单书写范例一、转入护理记录1、样例1：1-11 13:15于十二时由急诊科转入，平车推入病房，诊断为右踝开放性骨折（骨折）于右手输液中，林格组500ml 60gtt/min，余200 ml，自诉车祸致右踝部疼痛出血三小时，观神志清，精神差，痛苦貌，舌淡，苔薄白，脉玄细，查体温36.8脉搏98次/分呼吸23次/分血压96/56mmHg 入院后积极术前各项准备，向患者及家属交待术前术后注意事项，并给予术前麻醉药物应用，于十二时三十分送入手术室，入科宣教已做，安慰不要紧张，患者及家属表示了解。

2、样例2：1-11 14：00病人于14：00由内四科转入我科，担架抬入病房，由内四科带入留置尿管、留置胃管、套管针，患者神志恍惚、颜面浮肿，双球结膜水肿，测血糖11.1mmol/L，T37.7 ℃p92次/分R20次/分Bp140/80mmhg二、转出护理记录内容包括患者转出时的一般情况（生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征），病人主诉不适症状（头迷、头痛、恶心），患者正在进行治疗的护理措施（心电监护、血氧监护、吸氧、冬眠治疗），将转入的科室名称。

1、样例19-20 14:10T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg。

言语流利，四肢肌力Ⅴ级，周身皮肤完好。

心电监护示：心率86次/分，律不齐，房颤。

自诉：“心慌、胸闷。

”长嘱输液已结束，于3L/min吸氧中。

遵医嘱转往心内科，携带氧气袋，护送前往。

2、样例21-11 13:30T36 ℃，P86次/分，R20次/分，Bp120/80mmHg，遵医嘱转至内分泌，患者昏睡，留置尿管通畅，留置胃管通畅，患者日内排尿370ml。

滴流已结束。

三、输血护理记录记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。

1、样例：患者血常规回报：RBC 2.5 Hb 85，医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士XX与XX核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

精神科日常护理记录模板1、患者意识清楚，定向力完整，衣着适时、整齐。

入病房后诊疗欠配合，对周围环境不愿接受，与其他病友交往少，饮食可，睡眠差，大小便正常，个人生活自行料理。

2、患者诉晚上睡不着，入睡困难，嘱患者养成定时睡觉的好习惯，白天不要睡太久，不睡觉时勿躺在床上，应保证舒适的睡眠环境，避免灯光噪音打扰睡眠，睡前保持安静，勿过度兴奋。

3、患者对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，大小便正常，个人生活督促下料理。

4、患者入院后注意力不能长时间集中，东张西望，对周围环境存在戒心，予心理安抚，嘱其不用太担心，保证饮食及服药。

5、患者有时突然大笑，问其原因不答，沉浸在自己的世界里，接触被动，诊疗不配合，对周围环境漠不关心，不与其他病友交往，饮食、睡眠差，能自行解大小便，个人生活督促下料理。

6、患者接触交谈不合作，问话不答，亦不注视护士，反复询问均保持缄默不语，或干脆将头扭向一侧，不愿暴露内心体验，无法进行有效交谈。

7、患者在活动室内坐于一处，时无故傻笑，病友间无交往，个人生活需督促料理，服从病区管理，与之交谈时对工作人员问话不予回答。

8、患者神志清，问答切题。

日间均在工作人员视线范围内活动，能与病友相处融洽，与其接触好，交谈时无不适主诉，向其讲解住院的环境及设施，能了解及接受。

治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。

9、患者神志清，与其交谈时不愿深刻透露内心体验，护理上加强疾病知识宣教及生活照顾。

治疗合作，个人生活能自理，生命征、饮食及二便正常。

10、患者多在病区活动，情绪平稳，问话能答，督促下治疗、用餐、二便正常。

11、患者生命体征平稳，日间多在病区活动，喜独处,问话不答,对周围事物不感兴趣,个人卫生督促可自理，三餐自主，遵医嘱给予服药治疗，夜间睡眠可，大小便正常，未诉躯体不适。

12、患者日间多在病区活动，情感淡漠，个人卫生差，问话能答，部分切题，在督促下合理用餐，夜间安静休息，大小便正常，未诉不适。

护理记录单书写要求一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

1.危重、一级护理、医嘱心电监护病人填写危重患者护理记录单。

2.二级护理、三级护理病人填写一般患者护理记录单。

3.二级护理、三级护理病人因病情变化或手术改一级护理在一般患者护理记录单上注明病情遵医嘱改一级护理并改用危重患者护理记录单。

4.一级护理转二级护理或医嘱停止心电监护后在危重患者护理记录单上注明病情转归情况遵医嘱改二级护理并改用一般患者护理记录单。

（参照样例）（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：按照记录单相关对应内容填写，眉栏所有项目及页码不能空缺。

（五）统一使用黑色签字笔，做到文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

（七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

所有患者均要求入院首次记录在入院1小时内完成，危重患者书写更要及时（半小时内完成）医嘱未开记出入量不用记出入量。

1.一级护理患者至少每半小时巡视一次，每2小时记录一次生命体征（体温/脉搏/呼吸/血压）；有心电监护者每小时记录一次监护仪所示（体温/ 呼吸/血压/心率/心跳节律/氧饱和度）；表格未含的特殊护理措施，伤口敷料如果有渗血渗液、伤口换药、管道新置、脱落重置、更换、拔管等在病情观察及措施栏内注明，白班、夜班至少各记录一次。

一般护理记录单书写一、书写的方法及具体要求（一）所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重（二）护理记录单必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

（三）时间的书写：应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

（四）格式的书写：首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

（五）统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。

保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用兰笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰，不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改，若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。

一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

（六）护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

七）记录频次原则上随病情变化及时记录。

一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

（八）护理记录中的诊断尽量用文字书写，如有特殊，且确实是国际统一规定的，用符号书写也可以，但是必须与医疗一致。

（九）在护理记录单页数排序方面，危重与护理记录单互转时应该连续编排，不需要重新再编页数。

（十）首次病程、每页病程及出院记录护士长要在24小时检查审阅并签名。

（十一）数字一律有阿拉伯数字及公认的英文缩写字母。

二、记录的内容首次护理记录是指患者入院后由经管护士或值班护士书写的第一次护理过程的记录，要求在患者入院后4小时内完成。

护理记录书写要求（试行）一、一般患者护理记录书写要求一般患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对一般患者住院期间护理过程的客观记录。

除重症患者填写危重患者护理记录单外，凡住院病人一律填写一般患者护理记录单。

（一）使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（二）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）。

（三）病情栏内记录（表格内容栏）：应将观察到的客观病情变化及时依日期时间顺序记录下来，如：生命体征、病情变化、异常化验结果、辅助检查和相应治疗，同时记录所采取的护理措施及效果。

护士和医生记录的项目相同但内容和结果不一致时，应及时核对并记录。

（四）根据患者情况及护理休养等级决定记录频次，一般情况下一级护理每日至少记录1次，二级护理每周至少记录2次，三级护理每周至少记录1次。

手术患者手术当天要有术后护理情况的记录，术后前三天，每天至少记录一次。

（五）护士记录后及时签全名并盖章。

（六）一般患者护理记录单附在病历内，连同病历一同归档保存。

二、危重患者护理记录书写要求危重患者护理记录系指护士根据医嘱和病情对重症护理病人住院期间护理过程的客观记录。

危重患者记录时间以分钟为基础进行记录。

（一）医生开重症护理记录或特级护理医嘱后，护士应及时进行危重患者护理记录。

危重患者护理记录包括：随时需抢救、各种复杂或新开展的大手术患者、各种大手术后需严格卧床休息生活不能自理、生活可以自理但病情随时可能发生变化的病人。

（二）日间、夜间均使用蓝黑墨水或碳素墨水笔记录。

（三）楣栏内容包括：患者姓名、科室、住院病历号、床号、页码、记录日期（年—月—日）和时间。

同一日记录过程可只写一次年—月—日即可，转页和转日要填写日期，转年要填全年—月—日。

（四）详细记录出入量：1．每餐食物记在入量的项目栏内，包括：鼻饲量、食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实际摄入量。

2．输液及输血：准确记录相应时间实际进入体内的液体输入量。

3．出量：包括尿量、呕吐量、大便、各种引流液，除记量（毫升）外还需将其颜色、性质记录于病情栏内。