三甲评审检查内容分类汇总(输血科)

三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。

2、POCT室间质评必须由使用POCT血糖仪的科室完成。

应该由医务科监督，护理部完成。

检验科指导。

3、主管部门监督检查不到位。

4、输血科房间不符合要求。

5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。

放射影像科详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：C 原因：无明确的服务项目、时限规定并公示MR无夜间值班人员4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:D原因：各级各类人员具有相应资质和执业资格，有资质人员占60%。

4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

检查情况：D原因：科室无紧急意外抢救预案及流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

检查情况：C 原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差4．18．2．2定期校正放射诊疗设备及其相关设备的技术指标和安全、防护性能，并合有关标准与要求。

检查情况：A4．18．2．3采用多种形式，开展图像质量评价活动检查情况：C 原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。

4．18．3．1医学影像诊断报告及时规范，有审核制度与流程检查情况：D 原因：1、无审核制度与流程。

2、每份报告书有精确的报告时间，普通报告4．18．3．2有重点病例随访与反馈制度，有疑难病例分析检查情况：C 原因：无重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会的完整资料。

4．18．4．1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。

检查情况：B 原因：有专人负责安全管理工作，但无每季度一次常规安全检查，和根据检查结果，持续改进安全管理。

三甲医院评审资料备查应知应会的输血知识应知应会的输血知识1.临床输血程序有哪些重要环节？答：申请血液、血样采集、血型鉴定与交叉配血、取（发）血、输血前对受血者身份确认、输血前、中、后对受血者监测并记录、输血反应的处理、分析和记录。

2.输血前常规应做哪些实验室检查？答：输血前血型、血常规、肝功能、肝炎病毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）及梅毒检测结果、血型复核及血液相容性检测3.临床输血申请如何分级管理、审核、报批？其申请量如何折算？答：用血、备血量少于800毫升的，由主治医师签字，上级医师审批；800-1600毫升由科主任审批；超过1600毫升时，由科室主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。

急诊用血事后应当按照以上要求补办手续。

1μ红细胞折算100ml、血浆按血袋上标注剂量计算。

血小板、冷沉淀不计算在内。

举例：1600ml可以是：16μ红细胞或8μ红细胞+800ml血浆或1600ml血浆。

4.何为输血严重危害（SHOT）及处理流程?答：输血严重危害包括：输血不良反应、输血传染疾病、输注无效。

（1）输血不良反应监控、调查及处理程序a)输血过程应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应发生，如出现异常情况应及时处理：b)减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路。

c)立即通知值班医师或输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

输血不良反应的鉴别及处理详细内容见“输血不良反应和输血传播性疾病”—宜昌市中心人民医院临床医师输血指南第八章d)输血完毕，对有输血不良反应的，主管医生应逐项填写“输血不良反应回报单”，24小时内送输血科保存。

e)输血科在接到发生严重输血不良反应的报告后,应迅速协助临床科室进行调查,以确定原因，必要时应通知到市中心血站协助调查,并协同医务科、临床科室等做好证据保全的工作。

调查结果要及时通报临床科室,汇报科室领导,并书面报告医务科。

市中心医院输血追踪检查手册一、临床输血检查人员及时间安排1、临床输血负责检查，检查时间为1天。

2、检查范围：输血科、临床各用血科室、手术室、麻醉科。

二、检查方法1、医务处：（1）查医院输血管理制度与规范包括：输血不良反应处理及处理预案、应急用血预案、临床用血申请、标本采集、教育培训制度、临床合理用血评价及公示、血液储存质量检测规范与信息反馈、临床输血核对、输血过程的血液管理制度、控制输血感染的方案及报废血液处理、输血管理委员会工作职能及活动、临床输血管理实施细则及考核办法、医院输血适应症的管理等；（2）查医院临床用血相关知识全员培训记录及医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定；（3）查职能部门督查记录：输血不良反应、输血感染疾病、紧急用血预案、输血前检查与核对、血液储存出入库管理及输血相容性检测、临床输血管理实施细则和考核办法以及输血过程血液管理制度等；2、输血科：（1）查看资料：科室相关管理制度和规范包括输血不良反应处理及控制输血感染规范、应急用血预案、用血申请、使用管理及血液出入库管理、输血前检验与核对、血液储存及相容性检测制度及相关记录、血液储存质量监测规范与制度及相关记录，温度监测记录、定期消毒记录、定期细菌学监测记录、输血感染疾病登记报告相关制度及记录、输血感染病例调查处理通报记录以及检查输血科室内质控流程、质控记录、失控判断标准、失控处理记录；科室质量与安全管理小组管理文件、工作计划、分析、评价及持续改进记录；检查质量控制相关的各种制度、岗位职责、技术规范、操作规程及活动记录；查征求临床对输血管理意见及改进实例。

现场抽查临床输血申请单、大量用血申请单，合格率和保存完整率为90%以上；（2）现场查看：输血科建筑及流程、人员结构、仪器设备、信息系统、培训记录及分区和消毒措施；（3）现场询问：随即抽取2名工作人员询问对国家输血相关法律法规、医院输血核心制度及科室质量控制相关的制度、岗位职责、技术规范、操作规程的掌握情况。

专家共识：由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度，充分体现持续改进的基本管理理念，提出以下基本评审要求。

1.检查材料时间段：2011.9至今；2.医院层面可以是临床输血专项也可以是医院质量检查中包括临床输血内容；3.临床科室自查：可以是临床输血专项也可以在科室自查中包括临床输血内容;4.病历时间段检查前一个月病历。

十九、输血管理与持续改进【A】符合“B”，并职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

查职能部门督查记录4.19.2设立输血科，具备为临床提供24小时服务的能力，满足临床需要, 无非法自米、自供血液行为。

4. 19. 2. 1有独立建制的输血科（血库），人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。

【C】1.根据医院的功能任务设置输血科，与临床科室诊疗需求相称。

2.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识，并接受相关理论和实践技能的培训和考核。

2.输血科主任应具有副主任医师以上资格，从事临床输血治疗工作五年以上，有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。

3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。

4.输血科的房屋设置远离污染源，靠近手术室和病区，采光明亮、空气流通，布局应符合卫生学要求，污染区与非污染区分开，至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室，有必要的消毒设施。

5 .必备基本设备:2C〜6C储血专用冰箱、-20 C以下储血浆专用低温冰箱、2 C〜8C试剂储存专用冰箱、2 C〜8 C标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱（溶浆机）、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。

6.血液保存环境条件符合规定。

1.查医院输血科的设置、人员配备、人员学历、职称和培训记录2.查输血科主任职称资格证书及从事工作年限3.查输血科工作人员健康档案4.现场检查房屋设置、分区和消毒措施1现场检查必备设备2.现场检查血液保存环境4. 19. 4开展输血质量全程监控，制订、实施控制输血感染的方案，严格执行输血技术操作规范。

三甲评审应知应会(输血部分)三甲评审应知应会（输血管理）1、输血相关法律法规和规范主要有哪些？中华人民共和国《献血法》1998年10月1日实施《临床输血技术规范》2000年10月1日实施《医疗机构临床用血管理办法》2012年8月1日实施《山东省医院临床输血管理规程（试行）》2011年10月24日实施2、医院有无对全院医务人员进行输血知识的培训？《医疗机构临床用血管理办法》（卫生部第85号令）有无培训？培训时间、地点？培训人？有，医院每年至少组织一次全员培训。

①2012年9月13日培训的内容有：输血相关法律法规；合理用血知识；输血不良反应的识别、处理；紧急抢救配合性输血管理制度。

主讲人：辛永红培训地点：病房楼11楼会议室（一）红细胞悬液：内科：用于红细胞破坏过多、丢失或生成障碍引起的慢性贫血并伴缺氧症状。

血红蛋白＜60g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。

外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。

低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。

（二）血小板：内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。

血小板输注指征：血小板计数＞50×109/L 一般不需输注血小板10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜5×109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。

有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。

1、血小板计数＞100×109/L，可不输；2、血小板计数＜50×109/L，应考虑输；3、血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

三甲评审检查内容分类汇总评审是医院等医疗机构进行质量管理和提升的重要环节，而三甲评审更是医疗行业的重要标志之一。

为了确保评审的准确性和全面性，评审内容需要进行分类汇总。

本文将从医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员等四个方面介绍三甲评审的检查内容分类。

一、医疗质量1. 临床操作规范性- 临床操作规程是否完备，是否根据最新的医学指南和证据进行更新- 临床诊断和治疗的准确性，以及医务人员的专业素养和技能水平- 药品使用是否合理，是否存在滥用和浪费现象2. 医疗安全- 医疗事故和不良事件的发生率和处理情况- 是否建立健全的医疗安全管理体系，包括不良事件的报告和分析机制- 是否制定和执行科学的感染控制措施，确保医疗环境的清洁和安全3. 患者满意度- 患者是否满意医疗服务的质量和体验- 是否存在违背患者权益的行为，如医患沟通不畅、侵犯患者隐私等- 各科室和医务人员的服务态度和沟通技巧等二、管理体系1. 管理规范- 是否建立了科学、规范的内部管理体系- 是否制定了适应医疗机构特点的管理制度和流程- 内部管理是否有相应的监督机制和责任追究制度2. 资源配置- 是否科学合理地配置了医疗资源，包括人员、设备、物资等- 是否按照需求开展科学的医疗设备更新和引进- 是否进行合理的人员编制和培训计划，确保医务人员的数量和质量3. 财务管理- 是否建立了严格的财务管理制度，做到财务透明和规范- 财务预算和财务核算的准确性和合理性- 资金的使用是否合法合规，是否存在浪费或滥用现象三、医疗设施1. 诊疗设备- 是否拥有先进的医疗设备，能够满足不同科室的诊疗需求- 设备是否按照标准进行验收和使用，是否存在维护保养不到位的情况- 设备的使用是否规范，有无不当使用和损耗问题2. 医疗环境- 医院的建筑、装修设计是否符合卫生和安全要求- 各科室和病房的布局是否合理，卫生状况是否良好- 医院内部是否有无障碍设施，方便患者的就医和活动四、专业人员1. 人员编制和配备- 医生、护士等医务人员是否按照科室和病床数进行合理编制- 各科室的医务人员是否具备相应的专业资质和执业证书- 医务人员的素质和能力是否与其专业职责相匹配2. 继续教育和培训- 医务人员是否参加了规定的继续教育和培训活动- 培训内容和方式是否科学规范，能够提升医务人员的专业水平- 是否建立了健全的培训档案和考核机制综上所述，三甲评审的检查内容主要包括医疗质量、管理体系、医疗设施和专业人员四个方面，通过对这些方面的综合评估，可以全面了解医疗机构的质量水平和管理能力，为医院的质量提升和发展提供有力支持。

《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录序号文件盒名标准编号评审要点准备材料完善情况1 临床 4.19.1 1．有临床输血管理委员会，人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、 1. 查看临床输血管理委员会人员组成情况。

输血 4.19.1.1 2．查看临床输血管理委员会职责，应包括要点 2 护理、检验、院感等相关专业的专家。

管理 2. 临床输血管理委员会有明确职责，至少应包括：中(1) 、(2) 的各项内容。

委员(1) 履行对本机构临床用血的规章制度审订职责，并监督实施；3．查看职能部门对本机构临床用血实施管理的(2) 监测、分析临床用血情况，推进临床合理用血；资料。

(3) 推广血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

3．有明确的职能部门( 如医务处) 负责临床输血管理工作。

【B】符合“C”，并1．查看输血管理委员会会议记录。

1 ．输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。

记录齐全，内容充分。

2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血2 ．履行对本机构临床用血的规章制度监督实施，指导临床用血，针对血液管理职能的资料。

的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估，调查分析临床用血不良事件3．查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知及不良反应，提出干预和改进措施。

识的资料。

3 ．向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。

【A】符合“B”，并有全院输血管理定期总结分析报告，持续改进输血工作，查看对全院输血管理的分析总结报告( 半年一不断提高输血管理水平。

次) ，有无改进措施的记录。

2 输血4．19．1．2 【C】1．有临床输血管理相关制度和实施细则。

内容涵盖本机构输血管理的1．查看临床输血管理的相关制度和实施细则。

管理全过程。

2．查看培训记录。

法律2．对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。

法规【B】符合“C”，并1．提问输血科及临床科室各 2 名医务人员对输制度1．输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100％血相关制度的知晓情况。

三甲检查汇总（放射科、检验科、病理科、输血科、超声科、心电图室、医用氧舱室、放射治疗科）存在的需要医院解决问题：1、人员资质中执业范围不符合。

2、poct室间质评必须由使用poct血糖仪的科室完成。

应该由医务科监督，护理部完成。

检验科指导。

3、主管部门监督检查不到位。

4、输血科房间不符合要求。

5病理科无独立的淋浴间和淋浴设备。

放射治疗影像科检查结果a2项b1项c5项d4项合计12项37个考核标准存在主要问题：1、各种相关制度、流程没建立。

2、各种预案制定不具体，记录不完整。

3、科室质量控制相关制度、职责没建立，对科室质控监测的指标，没有持续改进评估、分析。

4、科室质量管理员及指控小组没有做到每季度对全科（ct、mr、普放）的安全检查5、对员工放射剂量监测数据的超标分析不够，无改进措施。

6、有资质人员达不到要求。

7、信息科需在报告单中设置精确的时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。

（已与信息课协调）详细情况4．18．1．1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要检查情况：c原因：并无明晰的服务项目、时限规定并申报mr无夜间值班人员4．18．1．2根据医院规模和任务配备医疗技术人员，人员梯队结构合理检查情况:d原因：各级各类人员具备适当资质和执业资格，存有资质人员占到60%。

4．18．1．3科室有必要的紧急意外抢救用的药品器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。

检查情况：d原因：科室并无应急不幸救治预案及流程4．18．2．1建立健全各项规章制度和技术操作规范，落实岗位职责，开展质量控制。

检查情况：c原因：员工各项规章制度和本人岗位职责知晓率较差4．18．2．2定期校正放射治疗用药设备及其有关设备的技术指标和安全、防水性能，分立有关标准与建议。

检查情况：a4．18．2．3使用多种形式，积极开展图像质量评价活动检查情况：c原因：将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容没做到。

外科：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本正常或低血容量已被纠正的患者。

低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。

1、血红蛋白＞100g/L,可不输血；2、血红蛋白＜70g/L,应考虑输血（应控制在适宜输血量内）；3、血红蛋白在70～100g/L之间，根据患者的贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定是否输血；4、术中出血600ml以下者，原则上不输血。

（二）血小板：内科：血小板计数和临床出血症状结合决定是否输注血小板。

血小板输注指征：血小板计数＞ 50×109/L 一般不需输注血小板 10-50×109/L 根据临床出血情况决定,可考虑输注血小板计数＜ 5×109/L 应立即输血小板防止出血预防性输注不可滥用，防止产生同种免疫导致输注无效。

有出血表现时应一次足量输注并测CCI值。

外科：用于血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现的患者。

1、血小板计数＞100×109/L，可不输；2、血小板计数＜50×109/L，应考虑输；3、血小板计数在50～100×109/L之间，应根据是否有无自发性出血或伤口渗血决定；4、如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。

（三）血浆：用于凝血因子缺乏的患者。

1、PT或APTT＞正常1.5倍，创面弥漫性渗血者；2、急性大出血输入大量库存全血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于患者自身血容量）；3、病史或临床过程表现有先天性或获得性凝血功能障碍者；4、紧急对抗华法令的抗凝血作用（FFP：5～8ml/kg）。

（四）全血：用于急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者存在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容量的30%。

回输自体全血不受本指征限制，根据患者血容量决定。

超过上述指征输血，应经科主任批准并向输血科说明理由，输血科核实后方可根据具体情况决定是否输血。

10、输血器使用的注意事项?①输血器必须具备过滤功能，符合国家相关标准，“三证”齐全，至少每12小时更换一次。