2016年度输血科三甲评审规范标准

临床用血申请制度一、申请用血应由经治医师详细填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样与预定输血日期前送交输血科备血，电话、口头备血无效。

二、申请用血必须抽取受血者血液3mL，连同申请单送输血科备用进行交叉配合试验。

如果用血量超过6U以上，标本须酌量增加。

三、受血者配血实验的血标本必须是输血前3天内的，过期需重新抽血。

四、严格掌握输血指征，所有用血量尽量按照病情需要申请，避免浪费。

五、申请单上要写明用血时间，非急救病人用血清提前一天备血；一次用血、备血量超过1600mL时要履行报批手续，经科主任签名后报医务处核准签字后送输血科(急诊除外)。

六、备用血以三天为限，逾期无效，但需延期使用者必须预先通知，以便及时补充备血。

七、新鲜血、全血、特殊用血(包括冷沉淀、血小板、白细胞)必须提前一天与输血科预约，以便与血站及早预约。

八、对于Rh（D）阴性和其他稀有血型患者，必须提前三天将申请单和血样送输血科，以备和血站联系(急诊除外)。

九、临床取血时，凭取血单务必认真查对，一经取回不得退还。

十、以上未尽事宜，以临床《输血技术规范》为准。

血液报废制度一．严禁使用过期血液，过期血液必须隔离储存于规定的相应库中；二．填写血液报废登记表，由科主任签字审核，作好记录。

三．属于“非血液检验性不合格”（凝血、脂血、溶血、过期、采集量不足等）者，必须按规定作好记录，按《医疗废物处理规定》的传染性物品类处理；四．血液报废按《医疗废物处理规定》处理时，均必须作好完整的交接记录。

一次性采供血用品管理制度一．一次性采供血用品（血袋、输血器等）购置时，必须按计划经确认的“三证齐全”选择合格供应商。

二．购置后必须作好详细的核对签收记录，入库时将其放置于指定的待检柜中。

三．及时进行常规质量抽检，根据抽检结果妥善保管合格品，严禁使用不合格品。

四．采供血用品要妥善保管，防污防鼠，防止采供血用品变质、生霉、长菌。

五．使用时必须作好使用登记。

三级医院分级管理评审指导意见（医技组评审员与评审小组用表检验输血等）重庆市卫生局2011年4月三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第1页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第2页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第3页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第4页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日注：从以下开始，由各评审专家按下述模板内容以次填入您专业检查标准、办法要点、判定标准、考核摘要等。

三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第5页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第7页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第8页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第9页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第10页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日三级医院基本标准评审指导意见医技组评审员与评审小组用表（检验输血等）被评医院：第11页评审员签字：评审小组组长签字：考评时间：年月日。

海南省医疗机构临床输血管理评分标准（共1000分）医院名称：项目检查内容及指标分值检查方法评分标准得分扣分原由行政管理150组织与管理（共80分）1、成立由院长或分管医疗的副院长，医务部门和输血科（血库）和相关科室负责人组成的临床输血管理委员会（简称管委会），医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。

10 1查阅医院相关文件,未成立管委会不得分；2、制定《临床输血管理实施细则》；有年度总结、工作计划；全院性输血教育、培训每年至少一次；临床合理用血考评和公示；管委会工作会议每年2次，将合理用血评价纳入临床科室及医师个人业绩考核和用血权限认定。

20 2查阅医院相关工作资料及执行情况，每缺一项扣5分3、三级综合医院、年用红细胞量大于3000单位的三级专科医院或二级综合性医院应设立独立建制的输血科；年用红细胞量小于3000单位的二级综合性医院应设臵相对独立或独立的血库；不具备条件设臵输血科或血库的医疗机构，应当安排专（兼）职人员负责临床用血工作。

20 3 查医院正式文件及现场谁认证。

无机构不得分。

有机构未独立扣10分。

4、输血科属于非营利技术保障服务部门，禁止将用血量和经济收入作为输血科（血库）工作人员的考核指标。

20 4、查医院相关文件，用血量经济收入与工作人员收入挂钩不得分5、医疗机构应向卫生行政部门申请办理输血科（血库）的执业许可登记，经卫生行政部门组织相关专家验收合格后，在医疗机构执业范围内增加输血科或血库设臵项目，批准开展临床输血业务。

10 5 查医院相关文件及执业许可证。

无开展临床输血业务批文或输血科诊疗科目，不得分职责和任务（共70分）6、输血科及血库在医院输血管理委员会的指导、管理、监督下履行用血管理、指导临床用血、开展科研与教学，推广输血新技术，宣传输血新知识等职责10 6 查医院相关文件，未能明确输血科（血库）相关职能的，不得分7制定输血监督管理制度和流程，按照卫生部《临床输血技术规范》的要求，负责对受血者输血前的相关检测（或委托检测）及监督管理。

三级传染病医院输血质量管理与持续改进评审标准与评审细则评审标准评审要点MQI.20.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

MQI .20.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。

【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范，制定相关管理制度。

2.有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。

【B】符合“C”，并1.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。

2.职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。

【A】符合“B”，并输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%，并严格按照相关制度操作。

MQI.20.1.2有临床输血管理委员会并履行工作职能。

【C】1.有临床输血管理委员会和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。

2.组织全院性有关输血知识的学术活动。

3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。

【B】符合“C”，并1.输血管理委员会每季度召开工作会议，研究输血工作。

2.职能部门按照制度和流程落实监督检查，并有记录。

【A】符合“B”，并有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。

MQI.20.1.3医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。

【C】1.有临床输血相关具体制度与规范：（1）有输血不良反应处理规范。

（2）有应急用血预案。

（3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。

（4）有采集血标本的流程。

2.有相关制度、流程的培训与教育，并有记录。

【B】符合“C”，并输血科和各临床科室（如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门）按照制度和流程要求，共同落实输血管理相关制度。

职能部门督导检查，对存在问题进行追踪，持续改进有成效。

输血科工作计划 Revised by BETTY on December 25,20202016年输血科工作计划2015年科在医院领导及输血管理委员会的正确领导下，圆满完成了输血科的年度工作任务，确保了我院2015年的临床安全用血。

2016年度，输血科独立建制，将按照临床输血技术规范的要求及卫生部三级综合医院评审标准要求，不断深入“三级”创建工作，严抓科室内部管理，贯彻执行《医疗机构临床用血》，进一步加强血液质量管理，积极开展成分输血和自体输血，有效控制经血液传播疾病，不断提高我院输血技术水平，确保我院工作的顺利完成，以下是输血科2016年的工作计划：一、推广成分用血和用血规章制度的教育培训计划在上半年对全院医务人员进行《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等有关临床用血法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训，使输血科和临床医务人员对输血相关知识知晓率达100%。

参与临床输血质量管理，对临床科室特别是用血量前五位的科室，加大指导临床输血力度，制定临床输血质量考核标准，对临床输血申请单、输血指征、输血后的疗效评价等进行检查考核。

规范临床合理用血。

二、进一步建立健全各项规章制度，完善各项依据输血管理的法律法规和临床输血技术规范进一步建立健全临床用血申请分级管理制度、临床科室和医师临床用血评价及公示制度等各项规章制度，完善各项操作规程，健全室内质控，参加省部级室间质量评价，提高临床输血质量，保证临床输血安全。

三、加强血液质量管理、确保临床用血和安全为保证临床安全用血，制定合理的用血计划，合理贮备临床用血，严格执行血液出入库管理，对于每次血站发过来的血液制品都认真核对，仔细检查，认真做好入库登记，并及时放置到专用储血冰箱保存。

四、人才培养及学科建设1、对新进的2名工作人员，纳入低年资工作人员培训，加大培训力度，规定每周四或周五下午16:30-17:30为低年资人员培训时间，做到有培训、有登记、有考核、有评价。

三甲医院临床输血申请分级管理、审核、报批制度为贯彻执行卫生部2012年8月1日颁布实施的《医疗机构临床用血管理办法》，特制定本制度，以加强临床输血管理，促进临床用血规范化，合理、安全、有效用血。

一、临床科室和医师，应根据患者治疗需要制定科学、合理的用血计划。

由主治医师开具或填写《输血申请单》，按用血申请权限审签。

《输血申请单》和血液标本标签的填写应项目齐全，字迹清楚，内容准确无误，对有输血史者要求特别注明。

二、临床用血要严格掌握适应证，遵循科学、合理原则，不得浪费和滥用血液，避免不合理使用。

三、输血适应证严格按照《临床输血技术规范》执行。

成人失血量在600ml以下的原则上不输血。

四、同一患者一天申请备血量800ml（或红细胞3U）以下的，由主治医师提出申请，上级医师签名审核，方可备血。

同一患者一天申请备血量800ml至1600ml（或红细胞4 U至8U）的，由主治医师提出申请，上级医师审核，科主任核准签发，方可备血。

同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml（或红细胞8U）的，由主治医师提出申请，科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血（按大量用血报批程序进行）。

以上规定不适用于急救用血。

五、临床输血一次用血≥2000ml（红细胞超过10U）或24小时内累计≥患者外周循环血容量者，需科室主任签名或输血科主任审核同意并报医务科批准后才可用血。

急诊用血后应当按照以上要求补办手续。

六、节假日和非正常工作时间的急诊抢救用血，输血量在800ml以内者，由当班医师申请审签；用血量超过 800ml以上的，由科室值班二线医师审签。

急诊用血事后应当在2个工作日内按照以上要求补办手续。

七、常规治疗用血、择期手术备血申请单及配血标本应至少于用血前日下午16:30前完成各级审批后送到输血科，以便于输血科及时预约血液成分、完成输血相容性检测、满足临床用血需要。

附：临床用血申请审核和大量用血报批流程图附：临床用血申请审核和大量用血报批流程图。