医院三甲评审材料PPT

组 长：科主任 副组长：带组副主任医师或主治医师 成 员：科室所有医生 6. 每月医疗质量、医疗安全自查情况记录 7. 每月医务处、床管处质量检查意见反馈表以及持续改进措施
每月医疗质量、医疗安全自查情况记录
➢病历书写质量自查、病历完成及时性、及时归档情况、合理 用药自查、抗生素合理使用情况（术前规范预防性使用、病区 抗菌素使用率、使用强度、使用时间）、输血规范执行情况、 三级查房内涵的质量情况自查、会诊制度执行情况（病程录内 是否有相应记录）会诊不良事件分析、重点医嘱改动病程录书 写情况、住院超30天统计… 手术科室： ➢除了以上内容外手术分级管理执行情况（手术通知单审签、 术者手术记录书写执行情况、术前术者亲自谈话执行情况）、 围手术期管理术前患者安全核对制度落实情况、手术并发症统 计、非计划内第二次手术、住院超30天统计。
文件盒三(医疗质量与安全管理)
科室各级医师医疗授权档案
目录 1. 医院下发的相关文件 2. 各级医师处方授权表 3. 各级医师手术授权表 4. 各级医师操作授权表 5. 一类医疗技术授权档案 6. 各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授
权表 7. 职能部门的监管记录（医务处） 8. 科室的持续改进记录
说明； ➢无纸质资料所涉及条款可作简要文字说明。
材料准备
文档资料的格式具体要求 （一）题目：小二号宋体；加粗。 （二）内容：四号仿宋-GB2312；与标题空一行距；行间 距为1.5倍。 （三）内容的标题：标识层按“一、”，（一），1.， （1） 设置。 （四）页码设置：阿拉伯数字1 2 3……;位置，底端，居 中。 （五）页面设置要求如下：
纸张：A4；双面打印；页边距，上下：2.54 厘米，左右：3.1厘米 。
临床科室材料准备
按照20xx年11月23日医务处通知
特殊医技科室材料准备
感染病科、中医科、康复科、介入科： 1，根据章节条款目录
按照自评等级顺序C、B、A
2，等级医院评审临床科室台账资料目录
麻醉科、疼痛科、临床营养科、药学部、检验科、输血科、医 学影像科、血液净化、其他特殊诊疗科目（脑电图、肌电图、 心电图、呼吸功能检查室、诊断核医学） 根据章节条款目录 按照自评等级顺序C、B、A
《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
目录： 1. 科室医疗质量安全管理工作计划 （工作计划内含有质量安全
管理执行情况与科室成员奖惩、晋升职称、年终评优挂钩。） 2. 医疗核心制度的有关规定 3. 住院患者（手术患者）的病情评估制度（分类） 4. 科室“灾害易损性”分析（穿刺点血肿、术后肝功能损伤…) 5. 本科室质量管理小组：
二、学科带头人情况详细介绍，主要内容：
✓ 带头人的教育及履职经历 ✓ 主持课题名称及基金编号 ✓ 近年来发表的学术期刊、著作 ✓ 在相关专业委员会、期刊、编委会任职情况 ✓ 学科团队介绍 ✓ 学科特色以及在国际、国家、省内或地区的影响力 ✓ 近年来主办或承办的国家级、省级或市级学术会议或活动
三、人员花名册
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医院三甲评审材料
有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。
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材料准备
➢统一档案盒，统一档案盒标签； ➢盒内设材料目录，目录内容以PDCA的次序逐
项依次存放； ➢所有资料均可为复印件，原件保留在所在部门
或科室（除非有特殊要求）； ➢所涉及实地或标示标牌者可用照片（打印版）
（1）创建重点学科、重点专科情况 （申报材料、批复文件复印件）
（2）三级医院开展的医疗技术项目： （各专科的指标）
近三年开展情况： 如： ------术：
20xx年**例、20xx年**例、20xx年**例 ………..
附：住院号 ****** 诊断：出院诊断
近三年论文发表情况
年度 作者
期刊
论文名称
麻醉科、ICU的中心静脉穿刺术、气管插管术
3、常见疾病和危重症的培训与考核 科室常见疾病的诊断、鉴别诊断、治疗；科室危重患者警 示症状、体征的识别与处理，如头痛、胸痛、紫绀
入科培训与考核：每名医师来科前应进行科室常见疾病诊 治流程培训，危重患者警示症状、体征的识别培训 出科考核：临床基本技术及专科操作技术规范考核 （规培医师、研究生、进修生）
二、技术规范 主要体现本科室常用、开展广泛的技术、操作。
三、考核标准：制定科室住院医师培训、专科技能的培训计 划及考核标准，每季度考核一次。包含三部分内容：
1、临床基本技术考核规范 如：心肺复苏术、体格检查 2、专科操作技术规范考核标准（参照本专业质控要求制 定考核标准） 如：胸外科的胸腔闭式引流术
根据章节条款目录材料准备 临床科室材料准备
文件盒一（人员技术档案）
一、建立医师（医技）人员专业技术档案（新进人 员及时更新），内容包括：
✓ 毕业证 ✓ 学位证 ✓ 医师资格证 ✓ 执业医师资格证
✓ 医疗及教学系列的技术职称证 书（初、中、高级）
✓ 身份证复印件 ✓ 各类获奖证书 ✓ 教育和培训等相关资料
出科人员
入科人员
专家简介及专家门诊时间
姓名 性别 出生年月
业务职称 教学职称 行政职务
医师编号 执业证书：
出
所属科室
诊 科
室
百度文库
科室获得的荣誉和奖励
附相应材料证书（照片、扫描件）
文件盒二、(医疗技术目录和特殊操作目录)
一、诊疗指南 二、技术规范 三、考核标准
一、诊疗指南 各科室选择至少十个常见病种制作指南，制作成册，及时 更新、修订，作为科内业务学习的主要内容。
自查及分析整改记录如何准备？
1、各种医疗差错、不良事件、医疗纠纷的案例均可作为质 量与安全的自查内容，如：诊疗操作发生的并发症，患者跌 倒、走失，医患沟通缺陷引发投诉，患者不遵医嘱等。
2、必须对事件发生的原因进行分析，提出改进意见。
3、以整改后该类事件发生率下降作为持续改进的效果进行 登记。每个科室应保证至少登记2-3个可核实的案例/年
• 姓名、性别、出生年月、毕业学校、学历、学位、参加工 作时间、工号、职称
《科室简介》
目录： 1. 科室历史及简介 2. 目前人员结构组成 3. 近三年开展重点技术项目情况 4. 近三年出院病人数 5. 受到的表彰 6. 获得的荣誉……
科室基本人员的流动情况记录
年月 20xx 20xx 20xx 20xx