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不合理处方点评指南一、概述根据《处方管理办法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
目前医药更新快，药品说明书的更新往往具有滞后性。
因此，药师应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。
二、不合理处方处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
三、制定指南的法规依据1. 《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准2. 《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）3. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）4. 《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）四、判断为不规范处方情况【点评标准】1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6. 未使用药品规范名称开具处方的；7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11. 单张门急诊处方超过五种药品的；12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15. 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、五、判断为不适宜处方情况【点评标准】1. 适应证不适宜的；2．遴选的药品不适宜的；3．药品剂型或给药途径不适宜的；4．无正当理由不首选国家基本药物的；5．用法、用量不适宜的；6．联合用药不适宜的；7．重复给药的；8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；六、判断为超常处方情况超常处方点评方法参照“专项处方点评指南十一-超说明书用药处方点评指南”【点评标准】1. 无适应证用药；2. 无正当理由开具高价药的；3. 无正当理由超说明书用药的；引自：卫生部办公厅关于转发《北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）》的通知。
不合理处方点评指南一、概述根据《处方管理办法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。
经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。
目前医药更新快，药品说明书的更新往往具有滞后性。
因此，药师应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。
二、不合理处方处方点评结果分为合理处方和不合理处方。
不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。
三、制定指南的法规依据1.《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准2.《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）3.《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）4.《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）四、判断为不规范处方情况【点评标准】1.处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；2.医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；3.药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；4.新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；5.西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；6.未使用药品规范名称开具处方的；7.药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；8.用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；9.处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；10.开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；11.单张门急诊处方超过五种药品的；12.无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；13.开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；14.医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；15.中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
处方评析处方评析，是药剂科开展的对用药的适宜性和合理性进行审核，是临床药学工作中的关键环节。
处方评析工作能够改进医疗质量，提高药品临床管理和临床药物治疗水平，促进医院的医疗管理制度优化，降低患者的医药负担。
今天，咱们就分享临床上常见的处方评析案例。
第1题/共5题案例信息患者信息：女，43 周岁临床诊断：直肠中分化腺癌T4N1M1注释：奥沙利铂滴注时间60min1.地塞米松磷酸钠注射液（10mg*1支）用法：ivst(立即)1次10mg2.盐酸帕洛诺司琼注射液（0.25mg*1支）用法：ivst(立即)1次0.25mg3.奥沙利铂注射液（100ml：0.1g*2瓶）用法：ivdrip单日1次1次200mg4.氯化钠注射液（250ml（0.9%）*1瓶）用法：ivdrip单日1次1次250ml5.卡培他滨片（500mg*12片*1盒）用法：poqd(1日1次)1次500mg正确答案1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定(1)奥沙利铂注射液剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定解析：（3分）奥沙利铂滴注时间1h过短，应为2-6h。
(2)卡培他滨片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定解析：（4分）卡培他滨说明书，卡培他滨联合奥沙利铂治疗，给药剂量应为1g/m2，500mg 剂量过小。
2.溶媒的选择、用法用量不适宜(1)奥沙利铂注射液溶媒的选择、用法用量不适宜解析：（3分）奥沙利铂应选用5%葡萄糖注射液作为溶媒。
第2题/共5题案例信息患者信息：女，57 周岁临床诊断：过敏性鼻炎注释：无1.孟鲁司特钠咀嚼片（5mg*7）用法：口内咀嚼qd(1日1次)1次5mg2.枸地氯雷他定片（8.8mg*6）用法：口服bid(1日2次)1次8.8mg正确答案1.剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定(1)枸地氯雷他定片剂量、用法不正确，单次处方总量不符合规定解析：给药剂量不适宜：枸地氯雷他定片给药频次一日2次（错误点）。
适应证不适宜和药物遴选不合理处方6则作者：李枝端来源：《中国社区医师》2016年第07期处方1患者，男，57岁，急诊科门诊，临床诊断：泌尿系结石。
处方：0.9%氯化钠注射液100mL+注射用头孢硫脒2g，2次/d，静脉滴注。
0.9%氯化钠注射液250mL+盐酸屈他维林针80mg，1次/d，静脉滴注。
分析“泌尿系”诊断范围偏广，诊断细化且体现抗菌药物使用指征更为理想。
泌尿系统感染根据感染发生的部位，主要分为上尿路感染（肾盂肾炎）和下尿路感染（膀胱炎和尿道炎），也可同时累及上、下尿路。
革兰阴性需氧细菌引发绝大多数的细菌性尿路感染，最常见的致病菌为大肠埃希菌。
急性单纯性膀胱尿道炎主要为大肠埃希菌（70%～95%）和腐生葡萄球菌（5%～20%）引起。
急性单纯性。
肾盂肾炎的病原菌也以大肠埃希菌为主，约>80%。
复杂性尿路感染与反复发作的尿路感染的病原菌，多为较耐药的大肠埃希菌、变形杆菌属、克雷伯菌属、假单胞菌属和沙雷菌属等，肠球菌属和表皮葡萄球菌所致感染也有所增加。
急性非复杂性上尿路感染（急性肾盂肾炎）初始治疗可选氟喹诺酮类或第二、三代头孢菌素，联合或不联合氨基糖苷类；发热缓解后，改为口服氟喹诺酮类或复方磺胺甲噁唑。
复杂性尿路感染可用含β-内酰胺酶抑制的β-内酰胺类抗生素，或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类。
头孢硫脒为第一代头孢菌素，对革兰阳性菌及部分革兰阴性菌有抗菌活性，对革兰阳性菌的抗菌活性尤强。
对肺炎球菌、化脓性链球菌、流感嗜血杆菌、肠球菌、金黄色葡萄球菌（MSSA菌株）、表皮葡萄球菌（MSSE菌株）和卡他布兰汉菌有较强的抗菌活性；对草绿色链球菌、溶血性链球菌、非溶血性链球菌、白喉杆菌、产气荚膜杆菌、破伤风杆菌和炭疽杆菌亦有较好的抗菌活性。
从抗菌谱覆盖角度看，经验治疗应用其他适宜抗菌药物更为理想。
处方2患者，男，56岁，急诊科门诊，临床诊断：胃肠炎和结肠炎。
处方：0.9%氯化钠注射液100mE+注射用头孢硫脒2g，2次/d，静脉滴注。
中成药处方点评制度This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020中成药处方点评制度为了加强中成药处方管理，促进合理用药，根据卫生部《中华人民共和国药典》、《中华人民共和国药典·临床用药须知》、《中成药临床应用指导原则》、药品说明书、中药学、中药药理学、中药化学及循证医学等有关规定，特制定本办法。
处方的评价细则：1 判断为不适宜处方情况1.1适应证不适宜将处方临床诊断与药品说明书功能主治对比，若二者一致，则认为药品适应证与临床诊断适宜。
由于中成药的特殊性，二者的一致性常需深入研究。
1.2遴选药物不适宜遴选药物不适宜指有适应证用药，但医师在选药时忽略了药物潜在的不良反应以及患者的年龄、特殊生理期及其他疾病史等因素，而选用了不适合患者个体情况的药物。
1.3药品剂型或给药途径不适宜根据患者的生理状况及顺应性开具适当的剂型。
无正当理由不首选国家基本药物中国国家处方集，用药指南规定首选非基本药物、或药敏试验基本药物不敏感、患者有用药禁忌证等属于正当理由。
重复用药《中成药临床应用指导原则》指出：功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用，药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。
但功能基本相同的界定较模糊。
重复用药的界定可以《中华人民共和国药典·临床用药须知》的分类为标准，属于同一小类的中成药同时使用属于重复用药。
有配伍禁忌或者不良相互作用中成药之间的配伍禁忌或不良相互作用主要包括属于“十八反”、“十九畏”的药物联用，产生不良化学反应的药物联用，药性或药效相反的药物联用。
联合用药不适宜中成药联合用药的原则：当疾病复杂，一个中成药不能满足所有证候时，可以联合用药。
多种中成药的联合应用，应遵循药效互补原则及增效减毒原则。
功能相同或基本相同的中成药原则上不宜叠加使用。
药性峻烈的或含毒性成分的药物应避免重复使用。
药品遴选不适宜处方分析_遴选药品不适宜
处方1 患者，男，40岁，急诊科。
临床诊断：发热待查。
处方：氯化钠注射液100 ml+注射用头孢孟多酯钠1 g，2次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+地塞米松磷酸钠注射液10 mg，1次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+环磷腺苷葡胺注射液150 mg，1次/日，均静滴，用1天。
复方甘草口服溶液10 ml，3次/日；桉柠蒎肠溶软胶囊0.3 g，3次/日，均连用3天。
对乙酰氨基酚片0.3 g×6片；用法：0.6 g，必要时服。
分析①《抗菌药物临床应用指导原则》要求诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物。
②卫生部《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》要求严格限制没有明确适应证的糖皮质激素的使用，不能单纯以退热和止痛为目的使用糖皮质激素。
③环磷腺苷葡胺适用于心力衰竭、心肌炎、病窦综合征、冠心病及心肌病的辅助治疗。
处方2 患者，女，75岁，内科。
临床诊断：糖尿病。
处方：0.9%氯化钠注射液100 ml+奥扎格雷钠注射液80 mg+肝素钠注射液0.625万U，1次/日；5%葡萄糖注射液100 ml+注射用果糖25 g，1次/日；复方氨基酸注射液(18AA)250 ml:12.5 g，1次/日，均静滴，用1天。
分析①诊断书写不全，尤其奥扎格雷钠、
肝素钠用药目的未体现。
②奥扎格雷钠说明书记载，与抗血小板聚集剂、血栓溶解剂及其他抗凝药合用，可增强出血倾向，应慎重合用，必要时适当减量。
③果糖用于烧创伤、术后及感染等胰岛素抵抗状态下或不适宜使用葡萄糖时需补充水分或能源患者的补液治疗。
用法：一般每天使用注射用水溶解后稀释为5%或10%的溶液500～1 000 ml。
缓慢静滴，以≤0.5
g/(kg・小时)为宜。
也可以使用0.9%氯化钠注射液溶解后稀释为5%的溶液500～1 000 ml使用。
根据病人的年龄、体重和临床症状调整。
糖尿病人虽非一定禁用葡萄糖，但该处方以葡萄糖注射液为溶媒溶解果糖欠妥。
处方3 患者，女，4岁，肛肠科。
临床诊断：肛管炎。
硫酸庆大霉素片4万U，3次/日；维生素C片0.1 g，3次/日，均连用4天。
分析①《抗菌药物临床应用指导原则》记载，氨基糖苷类抗生素有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。
临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。
有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。
卫生部医政司1999年颁布《常用耳毒性药物临床使用规范》规定，＜6岁儿童、孕妇和＞65岁老人禁用氨基糖苷类；特殊情况例外，如结核性脑膜炎、鼠疫、土拉菌病等。
庆大霉素口服后很少吸收，但致耳聋报道并不鲜见。
文献记载，我国有听力残
疾2 000万人，其中60%～80%为氨基糖苷类药物中毒所致。
氨基糖苷类抗生素致聋可分为两类，一类因接受了毒性剂量而致聋；另一类则与遗传因素相关。
国内外学者均证实：线粒体基因第1 555位点A-G的均值性点突变和氨基糖苷类诱导的耳聋关系非常密切。
即带有线粒体A1555G点突变基因，哪怕是仅接受常规剂量或仅一次接触氨基糖苷类即可致不可逆的听力损失。
这类耳聋占全部氨基糖苷类抗生素致聋患者的30%左右。
有观点认为，“如果基因有问题，则绝对不能用氨基糖苷类。
否则，一碰就聋”。
②对于无禁忌证患者，已确认氨基糖苷类加碳酸氢钠碱化尿液后可增强氨基糖苷类抗生素在泌尿系的疗效，有许多医师已列为常规联用。
维生素C为酸性物质，不提倡联用，若必需联用建议服用时间充分分开。
处方4 患者，男，60岁，内科。
临床诊断：哮喘性支气管炎。
处方：5%葡萄糖注射液100 ml+注射用头孢孟多酯钠1 g，2次/日；奥硝唑氯化钠注射液100 ml:0.5 g，2次/日；5%葡萄糖注射液100 ml+氨茶碱注射液0.25 g，1次/日；5%葡萄糖注射液250 ml+注射用丹参400 mg，1次/日，均静滴，连用3天。
西替利嗪片10 mg，1次/日；洛芬待因缓释片(0.2 g:13 mg/片)2片，1次/12小时，均连用3天。
分析原有支气管哮喘者使用布洛芬后可加重，可待因抑制呼
吸，洛芬待因为布洛芬与可待因复方制剂，说明书要求支气管哮喘患者禁用。
