皮肤科病历
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中医皮肤科住院病历全集一、病历首页1. 患者基本信息- 姓名:_______- 性别:_______- 年龄:_______- 民族:_______- 婚姻状况:_______- 住址:_______- 身份证号:_______2. 入院时间:_______3. 入院科室:中医皮肤科4. 病史陈述者:_______(患者/家属)二、病史1. 主诉- 疾病名称:_______- 患病时间:_______- 主要症状:_______- 症状加重或减轻情况:_______2. 现病史- 发病情况:_______- 主要症状演变:_______- 伴随症状:_______- 一般情况:_______3. 既往史- 类似疾病史:_______- 手术史:_______- 药物过敏史:_______- 家族病史:_______4. 个人史- 出生地:_______- 居住史:_______- 职业与工作环境:_______ - 生活习惯:_______- 饮食喜好:_______- 婚姻史:_______5. 月经史/生育史(女性患者)- 月经初潮年龄:_______- 行经周期:_______- 行经天数:_______- 末次月经时间:_______- 生育情况:_______三、体格检查1. 一般情况- 发育:_______- 营养:_______- 体型与体态:_______- 步态:_______2. 皮肤检查- 皮肤色泽:_______- 皮肤弹性:_______- 皮疹分布:_______- 皮疹形态:_______- 皮肤损害:_______3. 神经系统- 意识:_______- 表情:_______- 语言:_______- 瞳孔:_______- 听力与视力:_______ - 面神经:_______- 肢体活动能力:_______4. 心血管系统- 心率:_______- 血压:_______- 心音:_______- 杂音:_______5. 呼吸系统- 呼吸频率:_______ - 呼吸深浅:_______ - 肺部听诊:_______6. 消化系统- 腹部触诊:_______ - 肝、脾大小:_______ - 腹部包块:_______ - 肠道鸣音:_______7. 泌尿系统- 肾脏区触诊:_______ - 膀胱区触诊:_______ - 尿液外观:_______8. 生殖系统- 外阴:_______- 阴道:_______- 宫颈:_______- 宫体:_______- 附件:_______四、辅助检查1. 实验室检查- 血常规:_______ - 尿常规:_______ - 大便常规:_______ - 肝功能:_______ - 肾功能:_______ - 血脂:_______- 血糖:_______2. 影像学检查- X线:_______- B超:_______- 磁共振:_______- 心电图:_______3. 其他检查- 皮肤活检:_______ - 病理报告:_______五、诊断1. 中医诊断- 疾病名称:_______ - 证型:_______2. 西医诊断- 疾病名称:_______六、治疗方案1. 中医治疗- 治法:_______- 方药:_______- 煎服法:_______2. 西医治疗- 药物治疗:_______ - 手术治疗:_______ - 特殊治疗:_______七、护理措施1. 生活护理- 饮食:_______- 睡眠:_______- 个人卫生:_______2. 皮肤护理- 皮疹护理:_______ - 皮肤清洁:_______ - 皮肤保护:_______3. 心理护理- 患者情绪:_______- 心理支持:_______八、住院期间病情变化与治疗经过1. 病情变化- 日期:_______- 病情描述:_______2. 治疗经过- 日期:_______- 治疗措施:_______九、出院情况1. 出院日期:_______2. 出院诊断- 中医诊断:_______- 西医诊断:_______3. 出院医嘱- 生活调理:_______- 药物调理:_______- 复诊安排:_______十、医师签名- 住院医师:_______- 会诊医师:_______- 科主任医师:_______注:本病历仅供参考,实际使用时请根据患者具体情况调整。
皮肤科门诊病历书写范文
前言
皮肤科门诊是医院中常见的科室之一,因为皮肤病的种类繁多,所以在门诊中,医生需要详细了解患者的病情,以便做出正确的诊断和治疗方案。
而病历则是医生了解患者病情的重要依据,因此,正确书写病历对于医生来说至关重要。
本文将介绍皮肤科门诊病历的书写范例,希望对医生们有所帮助。
病历书写范例
基本信息
•姓名:张三
•性别:男
•年龄:35岁
•就诊日期:2021年6月1日
•就诊科室:皮肤科门诊
•主诉:皮肤瘙痒、红斑、脱屑2年
现病史
患者于2年前出现皮肤瘙痒、红斑、脱屑等症状,自行使用药膏治疗,但症状未能缓解。
近期病情加重,出现皮肤瘙痒、红斑、脱屑等症状,伴有轻度疼痛,就诊于本院皮肤科门诊。
既往史
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史,无过敏史。
个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查
•皮肤:全身皮肤有红斑、脱屑,局部皮肤有瘙痒感,无明显皮损。
•神经系统:无明显异常。
辅助检查
•血常规:白细胞计数正常。
•尿常规:正常。
•皮肤刮片:真菌检测阳性。
诊断
•皮肤真菌感染。
治疗方案
•外用抗真菌药膏治疗。
随访计划
•患者每周复诊一次,观察病情变化。
结语
以上是皮肤科门诊病历书写的范例,希望对医生们有所帮助。
在书写病历时,需要注意的是,要详细了解患者的病情,包括病史、体格检查、辅助检查等方面,以便做出正确的诊断和治疗方案。
同时,书写病历时也要注意语言简洁明了,避免使用过于专业的术语,以便患者和其他医生能够理解。
皮肤黑色素瘤病历书写范文一、基本信息患者姓名:_____性别:_____年龄:_____职业:_____联系电话:_____家庭住址:_____二、主诉患者因“发现皮肤黑痣逐渐增大、变黑伴瘙痒具体时长”就诊。
三、现病史具体时长前,患者无意间发现左侧肩部一黑痣,初始约黄豆大小,颜色均匀,边界清晰,无明显自觉症状。
此后,黑痣逐渐增大,颜色变深且不均匀,边缘变得不规则,近期出现瘙痒感。
患者自觉黑痣变化明显,遂来我院就诊。
患者自发病以来,精神、睡眠、饮食尚可,大小便正常,体重无明显变化。
四、既往史否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史;否认肝炎、结核等传染病史;否认手术、外伤史;否认输血史;否认药物、食物过敏史。
五、个人史生于原籍,久居本地,无疫区、疫水接触史。
否认吸烟、饮酒史。
六、家族史家族中无类似疾病患者,否认家族性遗传病史。
七、体格检查体温:具体温度℃,脉搏:具体次数次/分,呼吸:具体次数次/分,血压:具体数值mmHg。
一般情况良好,神志清楚,精神可,全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大。
皮肤科情况:左侧肩部可见一约具体大小cm×具体大小cm 的黑痣,形状不规则,颜色不均匀,呈黑色、棕色混杂,表面粗糙,有脱屑,边缘不规则,周围可见卫星灶,局部有轻微红肿,触之质地较硬,有压痛,活动度差。
八、辅助检查1、皮肤镜检查:可见不规则色素网、不典型色素结构、蓝白结构等恶性特征。
2、病理活检:在黑痣处取组织进行病理检查,结果显示为黑色素瘤,肿瘤细胞呈巢状、片状分布,细胞核大、深染,异形性明显,有较多核分裂象。
九、诊断皮肤黑色素瘤十、诊断依据1、临床表现:黑痣逐渐增大、变黑、形状不规则、边缘不整齐、颜色不均匀,伴有瘙痒、红肿等症状。
2、皮肤镜检查:显示恶性特征。
3、病理活检:明确诊断为黑色素瘤。
十一、鉴别诊断1、色素痣:通常颜色均匀,边界清晰,形状规则,无明显变化。
2、脂溢性角化病:表面粗糙,常有油腻性鳞屑,但颜色较均匀,边界清楚。
皮肤科病历-文书模板一、基本信息姓名:[患者姓名]性别:[患者性别]年龄:[具体年龄]民族:[民族]婚姻状况:[已婚/未婚/离异等]职业:[职业]联系电话:[电话号码]住址:[详细住址]就诊日期:[具体年月日]二、主诉[简洁描述皮肤问题及持续时间,如“皮肤瘙痒1 周”“皮疹3 天”等。
]三、现病史1. 起病情况:详细描述症状出现的时间、诱因等。
例如:“1周前无明显诱因出现皮肤瘙痒,起初为局部瘙痒,逐渐扩散至全身。
”2. 主要症状特点:瘙痒:程度(轻度、中度、重度)、性质(持续性、间歇性、阵发性等)、是否伴有疼痛、灼热感等。
“瘙痒为中度,呈持续性,无疼痛和灼热感。
”皮疹:形态(红斑、丘疹、水疱、风团等)、颜色、大小、分布部位、是否对称等。
“全身散在红色丘疹,直径约23 毫米,部分融合成片,主要分布在四肢和躯干,对称分布。
”脱屑:有无脱屑,脱屑的程度、颜色等。
“部分皮疹表面有少量白色鳞屑。
”渗出:是否有渗出液,渗出液的性质(浆液性、脓性等)、量的多少等。
“无渗出液。
”3. 病情发展与演变:描述症状的变化情况,是否加重、减轻或出现新症状。
如:“近几天瘙痒加重,皮疹增多,部分丘疹变为水疱。
”4. 伴随症状:是否有发热、关节疼痛、乏力等伴随症状。
例如:“无发热、关节疼痛、乏力等症状。
”5. 诊疗经过:患者就诊前的检查、治疗情况。
如:“自行涂抹皮炎平软膏,症状无明显缓解。
曾在社区诊所就诊,给予抗过敏药物(具体名称)口服,瘙痒稍有减轻,但皮疹未消退。
”四、既往史1. 一般健康状况:良好/一般/较差。
2. 皮肤疾病史:有无湿疹、荨麻疹、银屑病等皮肤病史;有无过敏史。
例如:“既往有荨麻疹病史,对海鲜过敏。
无其他皮肤病史。
”3. 全身疾病史:有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史;有无肝炎、结核等传染病史;有无手术史、外伤史、输血史等。
“既往体健,无慢性疾病史,无传染病史,无手术史、外伤史、输血史。
”4. 药物过敏史:对哪些药物过敏。
皮肤科病历举例入院记录仇天柱。
男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共与路7弄12号,于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。
自觉微痒。
曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。
5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。
5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。
发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。
发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。
否认伤寒、菌痢、肝炎病史。
1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。
患足癣、甲癣5年余至今未愈。
生于上海市,未到过外地。
无烟酒啫好。
23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。
父母健在。
体格检查一般状况尚好,体温38、2℃,脉搏100/min,血压17、3/11、2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。
颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。
无桶状胸,无胸壁静脉曲张。
两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。
腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0、5cm质软,无压痛。
脾未触及。
肠鸣音存在。
肝门及外生殖器未见异常。
脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。
生理反射存在,未引出病理反射。
皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。
之吉白夕凡创作皮肤科病历举例入院记录仇天柱。
男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共和路7弄12号,于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。
自觉微痒。
曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。
5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。
5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴随发热,39℃左右。
发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。
发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。
否认伤寒、菌痢、肝炎病史。
1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。
患足癣、甲癣5年余至今未愈。
生于上海市,未到过外地。
无烟酒啫好。
23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。
父母健在。
℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。
浅表淋凑趣不肿大。
头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。
颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。
无桶状胸,无胸壁静脉曲张。
两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。
腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。
脾未触及。
肠鸣音存在。
肝门及外生殖器未见异常。
脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。
生理反射存在,未引出病理反射。
皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表示,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。
皮肤科病历范文30份英文回答:I have treated numerous patients in my dermatology practice and have encountered a wide range of skin conditions. Here are 30 sample cases from my experience:1. Patient presented with a red, itchy rash on their arms and legs. After examination, I diagnosed them with eczema and prescribed a topical corticosteroid cream to reduce inflammation and itching.2. A middle-aged woman came in with a cluster of small, fluid-filled blisters on her lips. This was a classic case of herpes labialis, commonly known as cold sores. I prescribed antiviral medication to shorten the duration and provided advice on preventing future outbreaks.3. A teenage boy complained of persistent acne breakouts. I recommended a combination of topicaltreatments, such as benzoyl peroxide and retinoids, along with oral antibiotics to control the bacterial infection.4. An elderly man presented with a large, irregularly shaped mole on his back. I performed a biopsy and determined it to be a melanoma, the most aggressive form of skin cancer. The patient underwent surgical excision and regular follow-up visits to monitor for recurrence.5. A young woman came in with hair loss and thinning. After evaluating her medical history and conducting blood tests, I diagnosed her with female pattern hair loss. I discussed treatment options, including minoxidil and hair transplantation.6. A child had a persistent, itchy rash on the folds of their skin. This was diagnosed as atopic dermatitis, also known as eczema. I prescribed a moisturizing cream and advised the parents on managing triggers, such as certain foods and environmental factors.7. A middle-aged man had a red, scaly rash on his scalpand eyebrows. This was indicative of seborrheic dermatitis, a common condition that causes dandruff. I recommended using a medicated shampoo containing ketoconazole or selenium sulfide.8. A woman in her 30s had dark patches on her face. This was diagnosed as melasma, a common skin condition triggered by hormonal changes. I prescribed a combination of topical creams containing hydroquinone and advised her on sun protection measures.9. A man complained of intense itching and a rash in his groin area. This was diagnosed as a fungal infection, commonly known as jock itch. I prescribed an antifungal cream and advised him on maintaining proper hygiene and wearing breathable clothing.10. A teenager had thick, scaly plaques on their knees and elbows. This was diagnosed as psoriasis, a chronic autoimmune condition. I prescribed topical corticosteroids and discussed lifestyle modifications, such as stress management and avoiding triggers.11. A young girl had small, itchy bumps on her arms and legs. After examination, I diagnosed her with keratosis pilaris, a common harmless condition. I recommended moisturizing creams and gentle exfoliation to improve the appearance of the bumps.12. An adult had a painful, red lump on their back. This was diagnosed as a furuncle, commonly known as a boil.I recommended warm compresses and prescribed antibiotics to treat the infection.13. A woman presented with thinning and brittle nails. After ruling out underlying medical conditions, I diagnosed her with onychoschizia, a condition characterized by splitting and peeling nails. I advised her on proper nail care and recommended biotin supplements.14. A man had a persistent, itchy rash in the folds of his skin. This was diagnosed as intertrigo, a common condition caused by friction and moisture. I recommended keeping the area clean and dry, along with using a barriercream.15. A child had red, scaly patches on their scalp. This was diagnosed as scalp psoriasis. I prescribed a medicated shampoo containing coal tar or salicylic acid and advised the parents on gentle scalp care.中文回答:我在皮肤科的实践中治疗了许多患者,遇到了各种各样的皮肤问题。
-----------皮肤科病历书写要求皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项:(一)病史1.主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
2.现病史应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等。
②初发病损的类型、形态、部位。
③病损发生的次序,进展速度和演变情况。
④局部和全身的自觉症状与程度。
⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。
⑥治疗经过与疗效,有无不良反应。
3.过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。
4.个人史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史。
5.家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。
必要时记明父母是否近亲婚配。
(二)体格检查全身检查要求详见一般病历(第2页)。
皮肤检查检查时应有充足的光线(以自然线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。
检查皮肤病损时所应注意的项目如下:1.视诊①类型:原发或继发,单型或多型。
②分布:部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列:成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态(湿润或干燥,。
有无鳞屑及结痂)。
⑥界限是否分明,周围皮肤色泽如何。
2.触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。
3.压诊以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。
了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
4.刮诊用钝器在病损上轻刮,观察有无糠粃样鳞屑。
或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等。
5.嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。
6.皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。
-----------皮肤科病历举例入院记录仇天柱。
皮肤科大病历书写范文英文回答:As a dermatologist, I come across a variety of skin conditions in my practice. One common condition that Ioften see is eczema. Eczema is a chronic inflammatory skin disorder that can cause itching, redness, and dryness. It can be quite uncomfortable for the patients and can affect their quality of life.When a patient with eczema comes to see me, I start by taking a detailed medical history. I ask about their symptoms, such as when they first noticed the rash, if itis itchy, and if they have any triggers that worsen the condition. I also inquire about their personal and family history of eczema or other allergic conditions.After taking the medical history, I conduct a thorough physical examination of the patient's skin. I look for any signs of inflammation, such as redness, swelling, or oozing.I also inspect the affected areas for any secondary infections that may have developed due to scratching.In some cases, I may need to perform additional tests to confirm the diagnosis or rule out other skin conditions. These tests may include a skin biopsy or patch testing to identify specific allergens that may be triggering the eczema.Once the diagnosis is confirmed, I discuss the treatment options with the patient. I explain that eczemais a chronic condition that cannot be cured, but it can be managed effectively. I recommend a combination of lifestyle modifications and medications to control the symptoms.Lifestyle modifications may include avoiding triggers such as certain fabrics or detergents that irritate the skin. I also advise patients to keep their skin moisturized and to avoid excessive bathing or hot water, as it can dry out the skin further.In terms of medications, I may prescribe topicalcorticosteroids to reduce inflammation and itching. In severe cases, I may prescribe oral corticosteroids forshort-term use. Other options include topical calcineurin inhibitors, antihistamines, and immunomodulators.Regular follow-up visits are essential to monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary. I encourage my patients to ask questions and express any concerns they may have during these visits. Itis important to have open and honest communication toensure the best possible outcome.中文回答:作为一名皮肤科医生,我在我的实践中经常遇到各种皮肤疾病。
美容皮肤科门诊病历摘要个人信息- 患者姓名:XXX- 性别:女- 年龄:25岁- 就诊日期:2021年5月10日主诉患者主诉为面部皮肤问题,包括痤疮、暗疮和色斑等。
希望找到适合自己的皮肤护理方式。
现病史患者自从青春期开始就有痤疮和暗疮的问题,尝试过一些药物和护肤品,但效果并不明显。
近几年,患者在额头、颧骨和下巴等部位出现了色斑,日渐加重,导致自卑和焦虑情绪。
既往史患者无特殊过敏史,也没有长期使用某些药物的历史。
家族史患者无家族遗传性皮肤疾病的家族史。
体格检查患者面部肌肤油脂分泌较多,T区明显,毛孔粗大,存在不同程度的痤疮和暗疮。
颧骨和下巴出现色斑,局部明显凹凸不平,并有暗沉现象。
辅助检查患者进行皮肤常规检查,结果显示角质层轻度增厚,皮肤保湿度较低,并有轻微黑色素沉着。
诊断根据患者的主诉、既往史、体格检查和辅助检查结果,初步诊断为:1. 痤疮和暗疮(痤疮部位:面部T区)2. 色斑(颧骨和下巴)治疗计划为了改善患者的皮肤问题,制定了以下治疗计划:1. 通风疗法:指导患者保持面部清洁,尤其是T区,避免油脂堆积。
2. 药物治疗:开具外用抗痤疮类药物,如局部抗生素和维生素A酸类药膏,并根据患者的肤质进行合理选择。
3. 彩光治疗:建议患者进行彩光治疗,以改善色斑问题。
4. 个体化护理:根据患者的皮肤类型和问题,制定个体化的护肤方案,包括补水保湿、防晒等。
5. 饮食调理:建议患者注意饮食均衡,避免辛辣刺激食物和油腻食品。
随访计划将安排患者每月复诊一次,随访治疗效果,并根据实际情况调整治疗方案。
以上是患者的美容皮肤科门诊病历摘要,根据患者病史、检查和诊断结果,我们将继续为患者提供个性化治疗和护理,以改善她的面部皮肤问题,提升她的自信心和生活质量。
第十三节皮肤科病历-----------皮肤科病历书写要求皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写,并应注意下列各项:(一)病史1.主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。
2.现病史应详询以下各点:①可能的病因或诱因,如饮食、接触史、药物史、感染史等。
②初发病损的类型、形态、部位。
③病损发生的次序,进展速度和演变情况。
④局部和全身的自觉症状与程度。
⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。
⑥治疗经过与疗效,有无不良反应。
3.过去史曾患过何种皮肤病,有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。
4.个人史应注意职业、族居地,有无与类似患者接触及不洁性交史。
5.家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。
必要时记明父母是否近亲婚配。
(二)体格检查全身检查要求详见一般病历(第2页)。
皮肤检查检查时应有充足的光线(以自然线为佳)及适当的室温,应检视全身皮肤,注意毛发、指甲、粘膜是否正常,必要时可用放大镜协助检查,并画简图说明。
检查皮肤病损时所应注意的项目如下:1.视诊①类型:原发或继发,单型或多型。
②分布:部分局限或泛发,单侧或对称,何处病损较多,遮盖部位或暴露部位,侵及伸侧或屈侧,皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损,是否沿神经血管或按毛囊分布。
③排列:成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。
④数目、大小与形态。
⑤颜色及表面状态(湿润或干燥,。
有无鳞屑及结痂)。
⑥界限是否分明,周围皮肤色泽如何。
2.触诊病损硬度、肥厚及浸润程度,局部温度,有无压痛或波动,能否推动,必要时检查浅感觉有无障碍。
3.压诊以手指或玻片压迫局部,了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。
了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。
4.刮诊用钝器在病损上轻刮,观察有无糠粃样鳞屑。
或检视鳞屑下面病损情况,如有无点状出血现象等。
5.嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。
6.皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。
-----------皮肤科病历举例入院记录仇天柱。
男性32岁,汉族,上海市人,上海羊毛衫五厂职工,现住上海市共和路7弄12号,于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天,入院诊断。
患者于今年4月11日因肺结核用链霉素、利福平治疗近一个月,5月9日躯干、四肢出现粟粒至绿豆大红色斑丘疹。
胸背部皮诊互相融合成片,呈鲜红色,压之退色,双下肢较密集粟粒大小暗红色丘疹,压之不退色。
自觉微痒。
曾用扑尔敏及外用药(药名不详)疗效不明显。
5月10日因受凉后出现咳嗽,用青霉素、SMZ治疗。
5月15日面部出现红肿,不痛,微痒,同时伴有发热,39℃左右。
发热持续,未用退热药物,且面部红肿逐渐加重,于5月19日来我院门诊拟诊药物入院治疗。
发病以来大小便正常,发病前后未进食鱼、虾、蟹等,未接触柏油及生漆等。
幼年无麻诊、水痘、猩红热、流腮等急性传染病史。
否认伤寒、菌痢、肝炎病史。
1977年患肺结核至今未愈,否认咯血、气喘史。
患足癣、甲癣5年余至今未愈。
生于上海市,未到过外地。
无烟酒啫好。
23岁结婚,生一女,妻、女身体健康。
父母健在。
体格检查一般状况尚好,体温38.2℃,脉搏100/min,血压17.3/11.2kPa(130/84mmHg),发育正常,营养良好,神志清楚,检查合作。
浅表淋巴结不肿大。
头颅无畸形,眼球运动良好,巩膜无黄染,耳鼻检查无异常发现,乳突部及鼻窦区无压痛,口唇暗紫色,牙齿无缺失,咽部不充血,双侧扁桃体不肿大。
颈软,两侧对称,无静脉恕张,气管居中,甲状腺不肿大,无结节及杂音。
无桶状胸,无胸壁静脉曲张。
两肺未闻及干,湿罗音,右上肺可闻及管型呼吸音,心率100/min,律齐,各瓣音区未闻及病理性杂音,A2>P2。
腹壁无静脉曲张及蠕动波,腹软,全腹无压痛,肝下缘在肋缘下0.5cm质软,无压痛。
脾未触及。
肠鸣音存在。
肝门及外生殖器未见异常。
脊柱无畸形,无压痛及叩击痛;四肢关节无红肿。
生理反射存在,未引出病理反射。
皮肤检查面颈部明显潮红、肿胀,以双侧上,下眼睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,躯干、四肢可见密集、粟粒至绿豆大红色斑丘疹,呈麻疹样红斑表现,躯干部皮诊互相融合成片,压之退色。
双侧前臂伸侧至手背及双小腿伸侧至足背,可见无数密集针头至粟粒大紫癜性皮诊。
双足4~5趾间浸渍,1~3趾间脱屑,右1、2、3趾甲及左2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗糙缺损。
检验红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L。
白细胞计数 5.7×109/L,中性57%,嗜酸10%,嗜碱2%,淋巴30%,单核1%。
尿常规阴性,粪常规蛔虫卵++。
趾间鳞屑及甲屑直接镜检可见大量真菌菌丝。
最后诊断(1991-6-7)初步诊断1.药物疹,利福平引起 1.药物疹、利福平、链霉素引起2.足癣,混合型 2.足癣,混合型3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲 3.甲癣,右1、2、3及左2趾甲4.间质性肺炎,右上 4.浸润型肺结核,右上5.肠蛔虫症 5.肠蛔虫症入院病历姓名仇天柱工作单位职别上海羊毛衫五厂工人性别男住址上海市共和路7弄12号年龄 32岁入院日期 1991-5-19婚否已病史采取日期 1991-5-19籍贯上海市病史记录日期 1991-5-19民族汉病情陈述者本人主诉全身出现痒性红色皮诊10天,发热3天。
现病史因发现肺结核,于今年4月11日起用链霉素、利福平治疗,至5月9日躯干及四肢出现红色皮诊,小似粟粒,大似绿豆,胸背部皮诊融合成片,呈鲜红色。
两下肢皮诊较密集,自觉微痒。
曾在外院就诊,经口服扑尔敏及外用药膏(药名不详)疗效不显着,5月10日因受凉后出现咳嗽、咯痰而接受青霉素及SMZ治疗。
5月15日出现面部红肿、不痛、微痒,同时伴发热,体温在39℃左右,呈持续性,未用退热药。
因面部红肿逐日加重,而于5月19日来我院门诊,拟为药诊收治。
患者发病以来,大小便正常。
发病前后均未接触过柏油及生漆等物,亦未进食鱼、虾、蟹等食物以往未用过SMZ,但曾用过链霉素及利福平。
过去史幼年无麻诊、水痘、百日咳、猩红热、流腮等急性传染病史,1989年患肺结核至今未愈,否认伤寒、菌痢、肝炎及其他传染病史。
幼年预防接种史均已记不清。
患足癣、甲癣5年余,至今未愈。
系统回顾五官系:无眼痛和长期鼻塞、咽痛、耳鸣及外耳道流脓史,十年前因牙痛先后拔牙5颗。
近年双耳听力减退。
呼吸系:否认长期咳嗽史。
无呼吸困难、咯血及胸痛史。
循环系:无胸闷、气急、发绀、浮肿及阵发性夜间呼吸困难史。
消化系:无慢性腹痛、腹泻、黑便及呕血史。
无黄疸史。
血液系:无乏力、面色苍白、出血及紫癜史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。
神经精神系:无经常头痛、眩晕、昏倒、抽搐、精神错乱及昏迷史。
运动系:无运动障碍、游走性关节痛、脱位及骨折史。
外伤及手术史:无中毒及药物过敏史:无。
个人史生于上海市,高中毕业后,分配在上海任工厂会计,以后未到过外地。
无烟酒嗜好。
26岁结婚;育一女。
家族史父亲1943年因肺结核病故,母亲1940年病故,病因不详。
兄、妹各一,均健康。
妻、女均健。
体格检查一般状况体温38.2℃脉搏100/min,呼吸20/min,血压17.3/11.2kpa,发育正常,营养良好,自动体位,神志清楚,语言流利。
应答切题。
检查合作。
皮肤详细皮肤检查淋巴结全身浅表淋巴结不肿大,局部皮肤无红热、瘘管及疤痕。
头部头颅:头颅大小适中,外观无畸形,头发黑,分布均匀,无疤痕及肿块。
眼部:两侧眼球运动良好,结膜轻度充血,巩膜无黄染,角膜透明,两侧瞳孔等大同圆,直径约5mm。
对光反应正常。
粗测视力无明显异常。
耳部:耳廓无畸形,外耳道无分泌物,乳突部无压痛,听力正常鼻部:外观无畸形,通气好,无分泌物,鼻中隔无偏曲,嗅觉灵敏。
鼻窦区无压痛。
口腔:呼气无特殊气味,口唇淡红色,无疱疹及微血管搏动,口角无皲裂。
牙齿无缺失,牙龈无溢血、溢脓及色素沉着,口腔粘膜无糜烂、溃疡、假膜及色素沉着,扁桃体不肿大,无分泌物,咽不充血,咽反射存在,软腭运动良好,悬雍垂居中。
颈部:颈软,两侧对称,无压痛及异常搏动,颈静脉无恕张,无肿块,气管居中,甲状腺不肿大,无压痛,震颤及杂音。
胸部胸廓,两侧对称,肋间平坦,运动如常,胸壁无肿块,无静脉曲线,双乳对称。
肺脏:视诊:呈胸腹式呼吸,节律深浅正常,呼吸运动两侧对称。
触诊:语颤两侧对称,无摩擦感。
叩诊:呈清音,两侧对比无增强及减弱现象,肺下界在右肩下角线第10肋间,呼吸移动度4cm。
听诊:呼吸音及语音传导两侧对称,无增强及减弱现象,无摩擦音及干、湿性罗音。
右上肺可闻及管型呼吸音。
心脏视诊:未见心尖搏动,心前区无膨隆。
触诊:心尖搏动在左侧第5有间锁骨中线内1cm处,不弥散,无抬举性搏动,无细震颤及心包摩擦感。
叩诊:左右心界不扩大,见右表。
锁骨中线距前正中线10cm。
右(cm) 肋间左(cm)2.0 Ⅱ 2.03.0 Ⅲ4.03.0 Ⅳ 6.5Ⅴ 8.0听诊:各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,心率100/min,律齐,A2>P2。
无摩擦音。
腹部视诊:腹部平坦,两侧对称。
无静脉曲张,无蠕动波,脐孔正常下陷。
触诊:腹壁软,无压痛及反跳痛,未触及包块,无异常搏动,肝于右侧锁骨中线肋缘下0.5cm触及,质偏中,轻度压痛。
胆囊未触及,莫菲征阴性,脾未触及,两侧肾脏未触及。
叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区均无叩击痛,腹部无移动性浊音。
听诊:肠鸣音正常,胃区无振水声、肝、脾区无摩擦音,无血管杂音。
外阴及肛门外生殖器发育正常,无包茎。
尿道口无分泌物。
睾丸位于阴囊内,大小及硬度正常,无压痛,附睾无结节及肿痛。
精索无增粗、压痛、结节及静脉曲张。
阴囊无脱屑,皱裂及肿胀。
肛门无外痔、肛裂、肛瘘及赘生物。
脊柱及四肢脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,肋脊角无压痛及叩击痛。
四肢无畸形,无柞状指、趾、两下肢无静脉曲张。
肌张力及肌力正常。
关节无畸形,运动自如。
甲床无血管搏动,股动脉及肱动脉无枪击音。
桡动脉血管壁硬度无异常。
神经系肢体运动及感觉良好,肱二头肌腱反射,三头肌腱反射、膝腱反射、跟腱反射均正常,两侧对称;腹壁反射、提睾以射可引出,巴彬斯奇征、克尼格征均阴性。
皮肤检查面、颈部呈明显潮红、肿胀,且以双眼上、下睑为重,以至眼裂缩小呈线状,局部皮肤温度增高,压之红色可退,无压痛,为非凹陷性水肿。
躯干、四肢可见无数密集的粟粒至绿豆大的红色的色斑丘疹,呈麻诊样红斑表现,在躯干部皮诊互相融合成片,压之红色可退,但无压痛。
双前臂伸侧至手背及双小腿下1/2伸侧至足背,可见无数密集的针尖至粟粒大紫癜损害。
双足第4~5趾间浸渍,第1~3趾间脱屑,右第1、2、3趾甲及左第2趾甲灰黄、增厚,甲缘粗造缺损。
检验及其他检查▲血常规:红细胞计数4×1012/L,血红蛋白120g/L,白细胞计数5.7×109/L,中性57%,淋巴30%,单核1%,嗜酸10%,嗜碱2%。