病历书写规范各专科病历的书写要点 皮肤科

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历.病历书写应遵循以下基本要求：（1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰,避免错别字.(4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD-—9)》书写.译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991。

11。

27）.必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm 代表下午,中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

(7)度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上)应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师（或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

(10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

病历书写皮肤颜色的描述
皮肤科病历单书写要点应重点围绕皮肤损害发生前的可能
原因，自觉症状，皮损情况（分布情况、色泽、形态、感觉）等，要注意记录过去史、个人史、家族史中有无与本病密切相关的内容。

专科检查中的皮损部分（可以用图示表达）着重记录皮肤损害：局限性或泛发性，单侧或双侧，伸面或屈面，皮疹散在或群集，黏膜、指（趾）甲、毛发受累情况，是否沿神经或血管、淋巴管走向分布等。

原发皮损（斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节）、继发皮损（鳞色、糜烂、痂皮、溃疡、搬痕、萎缩、皲裂、苔癣化）的色泽、形态及分布情况。

红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病。

急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液，亚急性和慢性期皮肤浸润肥厚，大量脱屑，为多种原因引起的一种综合症。

在护理记录单上记录压疮发生部位、面积、深度、颜色、有无渗出及采取的护理措施。

儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点1.过去史（1）与现病相同或类似的疾病。

（2）急性传染病史。

（3）药物及其他过敏史。

（4）创伤、手术史。

2.个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。

（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3.家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

4.体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状�r，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。

病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。

一般选择手术级别最高的手术。

（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。

既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门 ( 急) 诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。

四、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。

五、病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10) 的名称为准。

药品名称应该使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写。

胸怀衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，比如m(米) 、cm(厘米 ) 、mm(毫米 ) 、μ m(微米 ) 、l( 升) 、 ml( 毫升 ) 、kg( 千克 ) 、 g( 克) 、mg(毫克 ) 、μ g( 微克 ) 等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应该用书写时的笔墨双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。

不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。

八、病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、改正并署名。

深造医务人员应该由医疗机构依据其胜任本专业工作的实质状况认定后书写病历。

出此刻病历上的各级医师职称要以医院的正式聘用为准，上司医务人员有审察改正下级医务人员书写病历的责任。

改正时一律用红色墨水笔并在最后注明修他日期，签订全名，并保持原记录清楚、可辨。

详细要求以下：( 一) 实习医师书写的完好病历，经其上司医师在全面认识病情的基础上作认真改正署名（如仅供教课资料使用，能够不归档保存）。

..目录一、基本要求1、普通要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历罗列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处..一、基本要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制记录。

2) 各种记录开始皆应顶格书写。

3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6) 病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

1)入院记录： 24 小时内完成2)首次病程记录： 8 小时内完成3)入院诊断： 48 小时内完成4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成5)修改病历： 72 小时内完成6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结10)手术记录：术后 24 小时内完成11)术后首次病程记录：手术后即时书写12)麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13)接班记录：接班后 24 小时内完成14)转入记录：接班后 24 小时内完成15)出院记录：出院后 24 小时内完成16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告均应在 24 小时内填写18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写在长期医嘱内19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成(三甲标准)21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。