病历书写规范各专科病历的书写要点 皮肤科

病历是医护人员在诊断工作中的一份全面记录和总结。

它既是确定诊断及制定治疗和预防措施的依据，也是总结医疗经验、充实教学内容和进行科研的重要资料；有时还为政法工作提供真实可靠的素材。

完整的病历还可深刻体现出医疗质量和学术水平的高低。

因此，为了提高病历质量，医护人员必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度,严肃、认真地书写病历.病历书写应遵循以下基本要求：（1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写（指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外）。

（2)各项记录必须按规定认真书写,要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。

（3）简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰,避免错别字.(4）疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类（ICD-—9)》书写.译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准;疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。

药物名称可用中文、英文或拉丁文,但不得用化学分子式。

(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991。

11。

27）.必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm 代表下午,中午12时为12N，午夜12时为12MN。

(6）各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。

(7)度量单位必须用法定计量单位。

（8）实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅,做必要的修改和补充并签名。

修改和签名一律用红墨水笔。

修改过多（每页5处以上)应及时重抄。

（9）实习医师、进修医师或低年资（1～2年)住院医师书写住院病历,高年资住院医师（或以上医师)书写入院记录，一般应在病人入院后24小时内完成。

危重抢救病人要求及时书写首次病程录,待情况许可时即刻完成住院病历或入院记录。

(10）书写住院病历的上级医师在全面了解病情的基础上，对住院病历认真修改、签字以示负责后,可不必再写入院记录，但必须认真书写首次病程录。

病历书写皮肤颜色的描述
皮肤科病历单书写要点应重点围绕皮肤损害发生前的可能
原因，自觉症状，皮损情况（分布情况、色泽、形态、感觉）等，要注意记录过去史、个人史、家族史中有无与本病密切相关的内容。

专科检查中的皮损部分（可以用图示表达）着重记录皮肤损害：局限性或泛发性，单侧或双侧，伸面或屈面，皮疹散在或群集，黏膜、指（趾）甲、毛发受累情况，是否沿神经或血管、淋巴管走向分布等。

原发皮损（斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节）、继发皮损（鳞色、糜烂、痂皮、溃疡、搬痕、萎缩、皲裂、苔癣化）的色泽、形态及分布情况。

红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病。

急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液，亚急性和慢性期皮肤浸润肥厚，大量脱屑，为多种原因引起的一种综合症。

在护理记录单上记录压疮发生部位、面积、深度、颜色、有无渗出及采取的护理措施。

2．过去史
有无糖尿病、高血压、肝炎、疟疾、肿瘤和过敏性疾病史，有无肾脏手术及外伤史，有无应用肾毒性药物史和毒物接触史。
3．家族史
有无高血压、糖尿病和遗传性肾脏病史。
4．体格检查
（1）一般情况：体重、血压（注明体位，必要时测四肢血压）。
（2）皮肤：色泽，有无水肿（部位、程度、可凹性）、皮疹、色素沉着、尿霜、瘙痒、出血点、紫纹。
有无出血性及溶血性等血液系统遗传性疾病。
4．体格检查
（1）皮肤粘膜有无苍白、皮疹、结节、溃疡和黄疸，毛发色泽，舌与指甲的改变。
（2）皮肤有无淤点、淤斑、齿龈、口腔、鼻粘膜、关节、眼底等有无出血。
（3）口腔、咽峡、肠道、直肠或肛门等部位有无坏死性溃疡、脓肿及其他感染灶。
（4）有无浅表淋巴结和肝、脾肿大，有无胸骨叩击痛和其他部位的骨骼压痛及肿块。
2．过去史、个人史
患者的营养状况、饮食习惯，有无糖尿病、慢性胃肠道疾病和胃肠手术史，有无放射性物质及苯、农药等物质接触史，有无病毒性肝炎史，有无组织、器官自发性或轻微创伤后出血史，有无诱发DIC疾病、结缔组织病和肿瘤。妇女应注意月经、妊娠、分娩及授乳等情况，儿童应注意生长发育情況。
3．家族史
（2）有无前驱症状：不适、倦怠、食欲减退。
（3）发热及热型的变化，发热与头痛、腹痛、黄疸等的关系。
（4）有无皮疹，出疹时间、顺序、形态、部位。
（5）有无恶心、呕吐、厌食、腹泻、腹痛，大便性质。
（6）有无抽搐、惊厥、意识改变。
（7）征状出现的顺序。
（8）家族及周围人群中有无类似疾病及带菌或乙型肝炎病毒（HBV）标记物阳性者。
2．过去史
有关的传染病史和预防接种史。

儿科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点1.过去史（1）与现病相同或类似的疾病。

（2）急性传染病史。

（3）药物及其他过敏史。

（4）创伤、手术史。

2.个人史应从以下四个方面重点描述：（1）出生史：胎次、产次、孕期、生产方式（顺产或难产），接产方式及地点（新法或旧法，医院或家中），出生时体重，出生时情况，必要时加问母亲孕期营养及健康情况。

（2）喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养）；人工喂养者询问其理由，乳品种类（奶粉、鲜奶）、调配方法、份量（一日几次、每次毫升数）；加添辅食品的日期、种类、份量和方法，断奶日期及有无困难。

（婴儿营养不良及消化功能紊乱者应重点描述。

年长儿可从略，但应询问饮食习惯及现在食谱、食欲和大便情况。

）（3）生长发育史：体格发育（何时能竖头、独坐、独步，何时出第一颗牙，身高、体重增长情况），智力发育（何时能笑、能认人、能发单字及短名；如已入学，应询问其学习成绩及一般活动情况）。

（4）预防接种史：包括结核、麻疹、脊髓灰质炎、流脑、乙脑、百日咳、白喉、破伤风、乙型肝炎等病的预防接种，记录接种时年龄、反应及最近一次的接种时间。

（卡介苗接种后6周是否复查，结果如何？）3.家庭史（1）家庭成员及密切接触者的健康情况。

（2）有无家族性或遗传性疾病史及传染病史。

（3）父母年龄、职业，是否近亲结婚。

（4）母亲各次分娩情况，孕期健康情况。

（5）同胞健康情况（死亡者应询问死亡原因及死亡年龄）。

4.体格检查（1）体重、体温、呼吸、脉搏（血压、身长、头围、胸围是否测量视年龄与病情而定），发育营养状�r，精神状态（灵活、呆滞、安静、烦躁），皮肤弹性，皮下脂肪的分布和充实度，有无出疹和淤点。

（2）头部及其器官：头颅颅缝闭合情况，囟门（大小、闭开、凹隆），颅骨有无软化；有无鼻周青紫和鼻翼扇动；口腔（气味、有无张口呼吸）；唇（颜色，有无疱疹、皲裂、溃疡、畸形、色素沉着，口角有无溃疡），牙（数目、形状，有无龋齿），龈（色泽、肿胀、溃疡、出血、溢脓），舌（形态，舌质、颜色、舌苔、乳头，有无溃疡、异常色素，动作、对称性，是否伸出口外），舌系带（有无溃疡、过短）。

6. 病程记录内容应确切，重点突出，有分析、有综合、有判断，内容包括: (1)患者自觉症状、心理活动、睡眠、饮食等情况的变化，新症状的出现及体政 的改变，并发症的发生等。 (2)对现病史或其他方面的补充资料。 (3)对病情、预后、主要治疗反应和预见，今后（近、远期）的诊疗计划。 (4)实验室、器械检查的结果及分析判断，诊疗操作的 经过情况。特殊治疗的效 果及反应或疗程小结，重要医嘱的更改及事由。 (5)他科会诊意见和执行情况。 (6)患者或其近亲属及有关人员的反应及要求，向患者或其亲属、代理人及患者 组织介绍病情的谈话要点（必要时可签字）。 (7)诊断的确定、补充或原诊断的修正依据。 (8)对住院时间较长的患者，应每月做阶段小结。阶段小结病程记录，并在横线 适中位置标明 “阶段小结”。阶段小结的内容包括日期、入院日期、患者姓名、性 别、年龄、主诉、入院诊断、诊治经过、目前诊断、目前情况、诊疗计划、医生签 名。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。 (9)抢救病例的抢救记录。抢救记录不另立专项，但要在横线适中位置标明“抢 救记录”。抢救记录系指患者病情危重，采取措施时所作的记录：抢救记录由经治 医师书写、主治医师审签，包括危重病名称、重要病情、抢救起始时间、抢救措施、 参加抢救的医务人员姓名及职称（职务）。 (10)疑难、术前、死亡病历讨论记录。 (11)病程经过中的其他各项记录，如上级医生查房记录，手术前小结、手术记录、 手术后记录、交班记录和接班记录、会诊记录、死亡记录、出（转）院记录等。
同意书
根据《中华人民共和国职业医师法》《医疗机构管理条例》、《医疗事 故处理条例》和《医疗美容服务管理办法》，凡在临床诊治过程中，需行手 术治疗、特殊检查、特殊治疗、试验性临床医疗和医疗美容的患者，应对其 履行告知义务，并详尽填写同意书。 1. 经治医生或主要实施者必须亲自使用通俗语言向患者或其近亲属、法 定代理人、关系人告知患者的病情、医疗措施、目的、名称、可能出现的并 发症及医疗风险等，并及时解答其咨询。 2. 手术同意书应包括术前诊断，拟施行手术名称、术中或术后可能出现 的并发症及手术风险。特殊检查、特殊治疗治疗知情同意书应包括治疗的项 目、目的、风险及并发症。 3. 医疗美容必须向就医者本人或其近亲属告知治疗的适应症、禁忌症、 医疗风险和注意事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。 4. 同意书必须经患者或其近亲属、法定代理人、关系人签字，医生签全 名。同意书一式两份，医患双方各执一份。医疗机构应将其归入病历中保存。 门诊的各同意书交病案室存档，其保管期限同门诊病案。 5. 由患者近亲属或其法定代理人、关系人签字的，应提供授权人的授权 委托书、身份证明及被委托人的身份证明，并提供身份证明的复印件。其授 权委托书及身份证明的复印件随同同意书归档。 6. 新技术、试验性临床医疗等项目应当按国家有关规定办理手续，并如 实告知患者及其近亲属。

住院病历书写内容及要求
(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。 内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般 情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头 部及其器官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心 脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门， 外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 (七)专科情况应当根据专科需要记录专科 特殊情况。
病程记录的要求及内容
(一)首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师 书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首 次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴 别诊断)、诊疗计划等。 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)： 根据病例特点，提出 初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行 分析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
住院病历书写内容及要求
第十八条 入院记录的要求及内容。 (一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻 状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述 者。 (二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续 时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情 况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病 后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
住院病历书写内容及要求
(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相 关的主要检查及其结果。应分类按检查时间 顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所 作检查，应当写明该机构名称及检查号。 (九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时 情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断 为多项时，应当主次分明。对待查病例应列 出可能性较大的诊断。 (十)书写入院记录的医师签名。

病历书写规范重点知识1. 主要诊断的选择总则：主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

一般原则：（1）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断作为主要诊断。

（2）以手术治疗为住院目的的，则选择与手术治疗相一致的疾病作为主要诊断。

（3）以疑似诊断入院，出院时仍未确诊，则选择临床高度怀疑、倾向性最大的疾病诊断作为主要诊断。

（4）因某种症状、体征或检查结果异常入院，出院时诊断仍不明确，则以该症状、体征或异常的检查结果作为主要诊断。

（5）疾病在发生发展过程中出现不同危害程度的临床表现，且本次住院以某种临床表现为诊治目的，则选择该临床表现作为主要诊断。

疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。

（6）本次住院仅针对某种疾病的并发症进行治疗时，则该并发症作为主要诊断。

2. 肿瘤类疾病主要诊断的选择原则（1）本次住院针对肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，选择肿瘤为主要诊断。

（2）本次住院针对继发肿瘤进行手术治疗或进行确诊的，即使原发肿瘤依然存在，选择继发肿瘤为主要诊断。

（3）本次住院仅对恶性肿瘤进行放疗或化疗时，选择恶性肿瘤放疗或化疗为主要诊断。

（4）本次住院针对肿瘤并发症或肿瘤以外的疾病进行治疗的，选择并发症或该疾病为主要诊断。

3. 首页填写时主要手术及操作填写原则（1）主要手术的选择原则；主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。

一般是技术难度最大、操作过程最复杂、风险最高的手术术式或操作。

一般选择手术级别最高的手术。

（2）手术操作的排序：主要手术排在首页手术操作栏第一行。

既有手术又有操作时，填写顺序为：①先填写手术后填写操作；②先填写有创治疗性操作后填写无创诊断性操作；③同一级别手术或操作按照时间先后顺序填写。

仅有操作时，首先填写与主要诊断相对应的、主要的治疗性操作（特别是有创的治疗性操作），后依时间顺序逐行填写其他操作。

4. 手术切口类别、切口愈合等级（1）0类切口:指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包含门 ( 急) 诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、协助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获取有关资料，并进行概括、剖析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应该客观、真切、正确、实时、完好、规范。

四、病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应该切合病历保存的要求。

五、病历书写应该使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等能够使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10) 的名称为准。

药品名称应该使用规范的中文名称书写，没有中文名称的能够使用规范的英文名称书写。

胸怀衡单位一律采纳中华人民共和国法定计量单位，比如m(米) 、cm(厘米 ) 、mm(毫米 ) 、μ m(微米 ) 、l( 升) 、 ml( 毫升 ) 、kg( 千克 ) 、 g( 克) 、mg(毫克 ) 、μ g( 微克 ) 等。

六、病历书写应规范使用医学术语，文字要工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时，应该用书写时的笔墨双线划在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明改正时间，改正人署名。

不得采纳刮、粘、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹。

八、病历应该依照规定的内容书写，并由相应医务人员署名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应该经过本医疗机构注册的医务人员批阅、改正并署名。

深造医务人员应该由医疗机构依据其胜任本专业工作的实质状况认定后书写病历。

出此刻病历上的各级医师职称要以医院的正式聘用为准，上司医务人员有审察改正下级医务人员书写病历的责任。

改正时一律用红色墨水笔并在最后注明修他日期，签订全名，并保持原记录清楚、可辨。

详细要求以下：( 一) 实习医师书写的完好病历，经其上司医师在全面认识病情的基础上作认真改正署名（如仅供教课资料使用，能够不归档保存）。

..目录一、基本要求1、普通要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1) 下病危医嘱2) 下特殊诊疗(即有创操作)医嘱3) 下会诊医嘱4) 下手术医嘱5) 下输血医嘱6) 下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历罗列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处..一、基本要求1) 病历书写，一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用 24 小时制记录。

2) 各种记录开始皆应顶格书写。

3) 包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分。

4) 使用笔为蓝黑墨水，碳素墨水，需复写的病历资料(麻醉记录单、出院记录、门诊病历)可用兰或者黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5) 病历书写过程中浮现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人签名。

6) 病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7) 经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

1)入院记录： 24 小时内完成2)首次病程记录： 8 小时内完成3)入院诊断： 48 小时内完成4)抢救记录：抢救后 6 小时内完成5)修改病历： 72 小时内完成6)长期医嘱：有效时间 24 小时以上7)暂时医嘱：有效时间 24 小时以内8)死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9)阶段小结：每月一次，交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结10)手术记录：术后 24 小时内完成11)术后首次病程记录：手术后即时书写12)麻醉后：对患者应进行随访，术后 72 小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13)接班记录：接班后 24 小时内完成14)转入记录：接班后 24 小时内完成15)出院记录：出院后 24 小时内完成16)死亡记录：死亡后 24 小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟17)医院感染调查记录：入院后 24 小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或者操作或者病原学检查或者细菌室对药敏出报告均应在 24 小时内填写18) prn 医嘱有效时间：在24 小时以上经治医师注明住手时间后失效，写在长期医嘱内19)暂时备用医嘱(sos 医嘱)：仅在 12 小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24 小时内完成(三甲标准)21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊，不超过十分钟到场。

病历书写基本规范与管理制度引言概述：病历书写是医疗工作中非常重要的环节，它直接关系到医疗质量和患者安全。

为了规范病历书写，提高医疗质量，各医疗机构都制定了相应的病历书写基本规范与管理制度。

本文将从五个方面介绍这些规范与制度。

一、病历书写的基本要求1.1 书写规范：病历应使用规范的医学术语和词汇，字迹清晰、工整，不得使用涂改液或者划线修正。

1.2 完整性：病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案以及医师的签名和日期等内容。

1.3 时间记录：医生在病历中应准确记录患者就诊时间、检查时间、诊断时间等，以便追溯和评估疾病发展。

二、病历书写的注意事项2.1 患者隐私保护：医生在书写病历时要注意保护患者的隐私，不得泄露患者的个人信息。

2.2 诊断与治疗决策的合理性：医生在书写病历时应准确记录诊断和治疗决策的依据，如相关检查结果、专家意见等。

2.3 病情变化的记录：医生应及时记录患者病情的变化，包括症状的加重或者减轻、治疗效果等，以便及时调整治疗方案。

三、病历书写的风险与挑战3.1 记录不许确带来的风险：不许确的病历记录可能导致诊断错误、治疗延误等问题，增加患者的风险。

3.2 书写不规范带来的挑战：医生书写病历时如果不规范，可能给后续医疗工作带来困扰，如查阅不便、信息不完整等。

3.3 信息安全与隐私保护：病历中包含患者的个人信息，医疗机构应加强信息安全管理，防止信息泄露。

四、病历书写的管理制度4.1 培训与考核：医疗机构应定期组织病历书写培训，并对医生的书写质量进行考核和评估。

4.2 审核与质控：医疗机构应设立病历审核制度，对病历进行审核和质量控制，及时发现和纠正问题。

4.3 电子病历的应用：医疗机构可以引入电子病历系统，提高病历的可读性和可管理性，减少纸质病历的使用。

五、病历书写的未来发展5.1 人工智能技术的应用：随着人工智能技术的发展，病历书写可能会借助语音识别和自然语言处理等技术，提高效率和准确性。

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。

2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。

3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。

皮肤科门诊病历范文30份
患者姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，皮肤科门诊号，2021001。

主诉，患者自述全身瘙痒、皮疹，伴有发热、头痛、乏力等症状。

现病史，患者于一周前出现全身瘙痒、皮疹症状，起初为局部皮肤红斑、丘疹，后逐渐扩散至全身，伴有明显瘙痒感。

同时出现发热、头痛、乏力等全身不适症状，就诊于当地医院，给予抗过敏治疗，症状缓解后出院。

但停药后症状再次加重，遂来我院就诊。

既往史，无特殊。

个人史，患者有烟酒史，无药物过敏史。

家族史，无遗传性疾病史。

体格检查，患者全身皮肤可见不规则形状的红斑、丘疹，表面糜烂，伴有明显
瘙痒感。

全身淋巴结未触及肿大。

体温37.8摄氏度，生命体征平稳。

辅助检查，皮肤刮片检查示真菌孢子及丝状菌菌丝阳性。

诊断，真菌感染性皮肤病。

治疗方案，口服抗真菌药物，外用抗瘙痒药物，避免刺激性食物及饮料，注意
个人卫生，避免过度疲劳，定期复查。

随访计划，患者需定期复查，密切观察病情变化，如有不适症状应及时就诊。

医师签名：日期：
以上病历资料由医生认真记录，如有疑问请及时咨询医生。

中医皮肤病学住院病历详解
患者信息
- 姓名：（填写患者姓名）
- 年龄：（填写患者年龄）
- 性别：（填写患者性别）
- 住院号：（填写患者住院号）
- 入院日期：（填写患者入院日期）
主诉
（填写患者主诉，即患者所述皮肤病症状）
现病史
（填写患者当前的皮肤病症状详细描述）
既往史
- 过敏史：（填写患者对药物或其他物质是否有过敏史）
- 疾病史：（填写患者既往是否有其他疾病史，如糖尿病、高血压等）
- 用药史：（填写患者曾经使用过的药物名称及剂量）
体格检查
（填写患者皮肤病相关的体格检查结果，包括皮肤颜色、纹理、温度、湿度等）
辅助检查
（填写患者进行的辅助检查，如皮肤组织活检、血液检查等）
诊断
（填写患者的中医皮肤病学诊断，包括病名、病因、病机和辨
证分型等）
治疗方案
（填写患者的治疗方案，包括中药处方、针灸、艾灸等治疗方
法和相应的剂量）
注意事项
（填写患者在住院期间需要注意的事项，如饮食调理、生活习
惯等）
随访计划
（填写患者出院后的随访计划，包括随访时间、随访内容等）
其他
（填写其他需要记录的相关信息）
以上为中医皮肤病学住院病历详解，仅供参考。

具体治疗方案和注意事项需根据患者具体情况进行调整。

1.现病史 （1）烧伤外科病历的基本要求同⼀般病历。

（2）受伤时间：×⽉×⽇×时因何原因致伤，伤后距⼊院已×天×⼩时。

（3）致伤因⼦（物）：常见的有 热⼒：⽕焰，⾼温液体、⽓流或蒸⽓、固体，致伤物当时的温度是多少。

化学物质：酸、碱、磷和其他物品，其名称、浓度。

是混合液者，其主要成分及合量是多少。

电流：电流的强度、电压，与⾝体接触部位等。

其他：注意多种致伤物同时作⽤机体⽽引起的多发性损伤。

（4）致伤物与受伤部位的作⽤时间，现场抢救措施（⽕焰应包括灭⽕⽅式）。

（5）受伤环境：现场的卫⽣状况，通风情况（如在密闭的室内还是在井下），当时病⼈所处的状态、⾐着等。

（6）伤后病情演变情况：伤前健康状况，伤后有⽆⼝渴、烦躁，有⽆⼼慌、⽓急，其出现的时间；饮⽔量和性质，尿量，尿的颜⾊；有⽆恶⼼、呕吐，发⽣的频数，呕吐物的量和性质；有⽆意识障碍，其发⽣的时间。

（7）院外治疗情况：包括转运理由、时间、⼯具、病⼈体位，转运前和转运途中病情如何，施⾏了哪些急救处理；输液的量、液体的性质、⽤药的名称，创⾯是否处理（⽤何种⽅法），处治后病情变化情况（或效果）。

2.体格检查 （1）应根据致伤物的性质、作⽤部位、损伤程度做全⾯的体格检查，包括呼吸、脉搏、⾎压、⾆象等；尤其是⼤⾯积极烧伤或特殊原因烧伤，如⽡斯爆炸伤、⽕药爆炸伤等，应仔细地、有重点地检查呼吸、运动和循环系统，检查胸、腹脏器和病⼈的精神状态等。

（2）与诊断有关的和与病情发展的阶段有关的重要阴性体征要检查、记录。

（3）创⾯检查：①正确了解创⾯所在部位，有⽆⽔泡，⽔泡的⼤⼩、泡壁的⼤⼩、泡壁的厚薄、⽔泡的完整性，泡液量及性质；*露创⾯的颜⾊、⼲湿度、弹性变化，有⽆栓塞⾎管；如为Ⅱ度烧伤，其焦痂的影响如何（呼吸受限、肢端循环障碍等）。

②创⾯有⽆异物、污染情况如何，是否有分泌物，分泌物的量、颜⾊、⽓味，创⾯周围有⽆炎症浸润；焦痂的完整性，其下有⽆积脓、积液；如为⾁芽创⾯，其⾁芽健康状况（清洁度、颜⾊、⽔肿等）；⾁芽是否平整，有⽆凹陷性“坏死斑”等 .③注意复合伤、多发伤的局部检查，如创⼝部位、⼤⼩、深度，与周围组织和器官的关系；异物的性质、⼤⼩、存在的部位等 .④确定烧伤⾯积、深度，并绘制成简图。

中医科病历――病历书写规范各专科病历的书写要点1.一般项目同西医住院病历，另加发病节气。

2.主诉描写病人自觉主要痛苦（症状）和发生时间。

3.现病史详述疾病发生的时间、季节、地点、原因、演变经过，主症的性质、程度及有关兼证，疹治过程和效果反应。

4.既往史简述过去曾患过何主要疾病，时间和治疗情况，反映与本病有关的一些资料。

5.其他史包括个人史、家族史。

如系妇女，要记述月经、生育史小儿要记述喂养、生长史。

6.四诊检查分清主次，突出重点，叙述四诊所得的客观资料。

主要内容如下：（1）望诊：神色、体态、舌（质、苔色、湿润度、形状），其他异常现象（如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等），有关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，儿科三关指纹等。

（2）闻诊：声音（语音、气息及有关异常情况，如咳声、痰鸣声、呕呃声等），气味（包括分泌物、排泌物的气味）。

（3）问诊：现在主要症状及其他兼症。

（4）切诊：切脉（三部九候），按腹部及有关头颈、胸部、四肢、脊柱、关节等。

7.辨证分析（1）辨清病因、病机、病位。

（2）分析和确定中医病名、证型，提出类证鉴别的依据。

（3）估计病情的发展、预后。

8.体检摘要T、P、R、BP，阳性体征及有关的阴性体征。

9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果及时间。

10.初步诊断写在右下方。

先中后西，双重诊断（确无对应西医诊断例外）。

中医：病名，证候类型和分期，并病者可填一个以上的诊断[例如：①肺痨（阴虚型）；②肺痈（溃脓期）].西医：按主要疾病、伴发疾病顺序填写[例如：①肺结核；②肺脓疡]。

11.签名必须按级审查负责，签署全名于右下方。

皮肤科中医住院病历详细版一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 身份证号：XXX9. 联系电话：XXX二、主诉1. 病史摘要：（1）初诊时间：XXX（2）主要症状：XXX （3）主要病史：XXX 2. 现症：（1）主要症状：XXX （2）伴随症状：XXX （3）病程：XXX三、既往史1. 全身性疾病：XXX2. 传染病史：XXX3. 家族病史：XXX4. 药物过敏史：XXX5. 手术史：XXX四、个人生活习惯1. 饮食：XXX2. 睡眠：XXX3. 大便：XXX4. 小便：XXX5. 烟酒史：XXX6. 运动锻炼：XXX五、中医四诊1. 望诊：（1）面色：XXX （2）舌象：XXX （3）体态：XXX 2. 闻诊：（1）声音：XXX （2）呼吸：XXX （3）体味：XXX 3. 问诊：（1）寒热：XXX （2）汗出：XXX （3）饮食：XXX （4）二便：XXX （5）睡眠：XXX （6）情绪：XXX4. 切诊：（1）脉象：XXX（2）按诊：XXX六、辅助检查1. 实验室检查：XXX2. 影像学检查：XXX3. 皮肤科特殊检查：XXX七、中医诊断1. 疾病诊断：XXX2. 证型诊断：XXX八、西医诊断1. 疾病诊断：XXX2. 并发症：XXX九、治疗方案1. 中医治疗：（1）治疗原则：XXX （2）治疗方法：XXX （3）中药处方：XXX 2. 西医治疗：（1）治疗原则：XXX （2）治疗方法：XXX （3）药物处方：XXX十、护理措施1. 生活护理：XXX2. 皮肤护理：XXX3. 饮食护理：XXX4. 心理护理：XXX十一、病情告知1. 病情：XXX2. 治疗风险：XXX3. 预后：XXX十二、签名1. 医生签名：XXX2. 护士签名：XXX3. 患者或家属签名：XXX注：本病历详细版仅供参考，实际使用时请根据患者具体情况调整。