皮肤科病历--病历书写规范各专科病历的书写要点

皮肤科中医住院病历详细版一、基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 身份证号：XXX9. 联系电话：XXX二、主诉1. 病史摘要：（1）初诊时间：XXX（2）主要症状：XXX （3）主要病史：XXX 2. 现症：（1）主要症状：XXX （2）伴随症状：XXX （3）病程：XXX三、既往史1. 全身性疾病：XXX2. 传染病史：XXX3. 家族病史：XXX4. 药物过敏史：XXX5. 手术史：XXX四、个人生活习惯1. 饮食：XXX2. 睡眠：XXX3. 大便：XXX4. 小便：XXX5. 烟酒史：XXX6. 运动锻炼：XXX五、中医四诊1. 望诊：（1）面色：XXX （2）舌象：XXX （3）体态：XXX 2. 闻诊：（1）声音：XXX （2）呼吸：XXX （3）体味：XXX 3. 问诊：（1）寒热：XXX （2）汗出：XXX （3）饮食：XXX （4）二便：XXX （5）睡眠：XXX （6）情绪：XXX4. 切诊：（1）脉象：XXX（2）按诊：XXX六、辅助检查1. 实验室检查：XXX2. 影像学检查：XXX3. 皮肤科特殊检查：XXX七、中医诊断1. 疾病诊断：XXX2. 证型诊断：XXX八、西医诊断1. 疾病诊断：XXX2. 并发症：XXX九、治疗方案1. 中医治疗：（1）治疗原则：XXX （2）治疗方法：XXX （3）中药处方：XXX 2. 西医治疗：（1）治疗原则：XXX （2）治疗方法：XXX （3）药物处方：XXX十、护理措施1. 生活护理：XXX2. 皮肤护理：XXX3. 饮食护理：XXX4. 心理护理：XXX十一、病情告知1. 病情：XXX2. 治疗风险：XXX3. 预后：XXX十二、签名1. 医生签名：XXX2. 护士签名：XXX3. 患者或家属签名：XXX注：本病历详细版仅供参考，实际使用时请根据患者具体情况调整。

病历书写皮肤颜色的描述
皮肤科病历单书写要点应重点围绕皮肤损害发生前的可能
原因，自觉症状，皮损情况（分布情况、色泽、形态、感觉）等，要注意记录过去史、个人史、家族史中有无与本病密切相关的内容。

专科检查中的皮损部分（可以用图示表达）着重记录皮肤损害：局限性或泛发性，单侧或双侧，伸面或屈面，皮疹散在或群集，黏膜、指（趾）甲、毛发受累情况，是否沿神经或血管、淋巴管走向分布等。

原发皮损（斑疹、丘疹、水疱、脓疱、风团、结节）、继发皮损（鳞色、糜烂、痂皮、溃疡、搬痕、萎缩、皲裂、苔癣化）的色泽、形态及分布情况。

红皮病又称剥脱性皮炎，是一种严重的皮肤病。

急性期全身皮肤弥漫性潮红、肿胀、渗液，亚急性和慢性期皮肤浸润肥厚，大量脱屑，为多种原因引起的一种综合症。

在护理记录单上记录压疮发生部位、面积、深度、颜色、有无渗出及采取的护理措施。

病历书写规范及管理制度病历书写规范一、基本要求1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。

2.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。

3.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。

4.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。

5.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

6.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。

7.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。

8.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。

二、体温单填画要求1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。

2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。

3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。

4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。

【填写说明】：1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。

2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。

（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。

每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。

（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。

皮肤科大病历书写范文英文回答：As a dermatologist, I come across a variety of skin conditions in my practice. One common condition that Ioften see is eczema. Eczema is a chronic inflammatory skin disorder that can cause itching, redness, and dryness. It can be quite uncomfortable for the patients and can affect their quality of life.When a patient with eczema comes to see me, I start by taking a detailed medical history. I ask about their symptoms, such as when they first noticed the rash, if itis itchy, and if they have any triggers that worsen the condition. I also inquire about their personal and family history of eczema or other allergic conditions.After taking the medical history, I conduct a thorough physical examination of the patient's skin. I look for any signs of inflammation, such as redness, swelling, or oozing.I also inspect the affected areas for any secondary infections that may have developed due to scratching.In some cases, I may need to perform additional tests to confirm the diagnosis or rule out other skin conditions. These tests may include a skin biopsy or patch testing to identify specific allergens that may be triggering the eczema.Once the diagnosis is confirmed, I discuss the treatment options with the patient. I explain that eczemais a chronic condition that cannot be cured, but it can be managed effectively. I recommend a combination of lifestyle modifications and medications to control the symptoms.Lifestyle modifications may include avoiding triggers such as certain fabrics or detergents that irritate the skin. I also advise patients to keep their skin moisturized and to avoid excessive bathing or hot water, as it can dry out the skin further.In terms of medications, I may prescribe topicalcorticosteroids to reduce inflammation and itching. In severe cases, I may prescribe oral corticosteroids forshort-term use. Other options include topical calcineurin inhibitors, antihistamines, and immunomodulators.Regular follow-up visits are essential to monitor the patient's progress and adjust the treatment plan if necessary. I encourage my patients to ask questions and express any concerns they may have during these visits. Itis important to have open and honest communication toensure the best possible outcome.中文回答：作为一名皮肤科医生，我在我的实践中经常遇到各种皮肤疾病。

病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。

2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。

3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。

4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。

5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。

要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。

绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。

6、出院记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。

7、护理记录：护士对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录，应具有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。

病历书写规范有关要求及重点归纳总结目录一、基本要求1、一般要求2、对书写时间的要求3、对病历中签字的要求二、病历书写格式与内容要求1、入院记录2、病程记录3、有关下医嘱后病程记录书写要求1)下病危医嘱2)下特殊诊疗（即有创操作）医嘱3)下会诊医嘱4)下手术医嘱5)下输血医嘱6)下介入、导管置入等医嘱4、医嘱记录5、出院记录6、院感调查表7、其他内容要求三、首页填写要求四、病历排列顺序五、病历质量评定标准六、病历中需使用红笔处一、基本要求1、一般要求1)病历书写,一律用阿拉伯数字书写年、月、日和时间，时间采用24小时制记录。

2)各种记录开始皆应顶格书写。

3)包括上级医师审签均应用红笔，签名注明签修日期年月日时分.4)使用笔为蓝黑墨水,碳素墨水，需复写的病历资料（麻醉记录单、出院记录、门诊病历）可用兰或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

5)病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间,修改人签名。

6)病历书写应当使用中文。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以用外文。

7)经治医师、值班医师是指具有执业医师资格的各级医师。

2、对书写时间的要求1)入院记录：24小时内完成2）首次病程录：8小时内完成3）入院诊断：48小时内完成4）抢救记录：抢救后6小时内完成5)修改病历:72小时内完成6)长期医嘱：有效时间24小时以上7）临时医嘱:有效时间24小时以内8）死亡病历讨论记录：死亡后一周内讨论9）阶段小结：每月一次，交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结10）手术记录：术后24小时内完成11）术后首次病程记录：手术后即时书写12）麻醉后：对患者应进行随访，术后72小时内完成麻醉后随访记录和麻醉总结。

13)接班记录：接班后24小时内完成14）转入记录：接班后24小时内完成15）出院记录：出院后24小时内完成16）死亡记录：死亡后24小时内完成,记录死亡时间应当具体到分钟17）医院感染调查记录：入院后24小时内将楣栏内容填写并签名，凡手术或操作或病原学检查或细菌室对药敏出报告均应在24小时内填写18)prn医嘱有效时间：在24小时以上经治医师注明停止时间后失效,写在长期医嘱内19）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行则失效20)普通会诊：24小时内完成（三甲标准）21)急会诊：应以最快速度赶到并及时会诊,不超过十分钟到场.22)有创诊疗操作记录：应当在操作完成后即刻书写23)主治医师首次查房记录：应当于患者入院48小时内完成（现要求主治24小时内首次查房，主任在48小时内首次查房)24）24小时内入、出院记录应在患者出院后24小时内完成。

各专科病历的书写要点各专科病历的书写要点（一）专科病历的书写除必须符合总的住院病历的书写要求外，还应根据专科的特殊要求进行询问和检查，并加以重点描述。

呼吸内科病历------------------------------------------------------------------------------1．现病史（1）起病的时间及缓急。

（2）咳嗽：性质，发生与加剧的时间，气候变化对症状的影响，体位改变与咳嗽、咳痰的关系，持续的时间。

（3）咳痰：性质、24小时数量、粘稠度、颜色及气味。

（4）咯血：量和颜色，持续时间。

（5）呼吸困难：性质、程度及出现的时间。

（6）胸痛：部位、性质，与呼吸、咳嗽和体位的关系。

（7）有无畏寒、发热、食欲不振和体重减轻等。

’2．过去史、个人史有无吸烟嗜好（吸烟的时间长短及每天几支）、过敏性疾病、结核病接触史和有害粉尘吸入史。

3．体格检查（1）神志状态，有无鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸。

（2）皮肤有无皮下结节及红斑；浅表淋巴结，尤其是锁骨上淋巴结是否肿大，有无压痛和粘连；有无杵状指（趾）。

（3）气管的位置，有无颈静脉怒张、肝颈静脉回流征，颈部软组织有无水肿、肿胀及皮下捻发感（音）。

（4）胸廓检查，肺及心脏的四诊（视、触、叩、听）检查。

（5）有无肝脾肿大。

--------------------------------------------------------------------------------消化内科病历1．现病史（1）食欲情况，有无吞咽困难（发生及持续时间，对流质和固体食物咽下反应，自觉咽下困难的部位，进展速度）。

（2）腹痛：部位、性质、发生时间，有无节律性、周期性和放射痛，缓解因素，疼痛与排便、体温、体位、黄疸及情绪的关系。

（3）恶心、呕吐：发生的时间、诱因、程度，与进食的关系；与其他症状或体征，如眩晕、头痛、腹痛、尿黄等的关系；呕吐物的性质、数量、颜色，和气味。