皮肤科检查与门诊病历书写(王宝玺)

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王宝玺三十年练就“火眼金睛”
作者：闵青
来源：《大众健康》2017年第09期
对于皮肤科医生来说，眼睛是最重要的诊断工具。

三十余年的皮肤科诊治经验，使他练就了一双慧眼。

只要经过他的慧眼识病、巧手化疾，一切“面子”难题都迎刃而解。

战胜李世石、柯洁的人工智能阿尔法狗名噪一时，至今被人们热议。

在以微弱劣势不敌阿尔法狗后，柯洁说：“AlphaGo实在下得太出色了，我输得也没什么脾气，真的是很厉害。

”
作为阿尔法狗的同伴，威力不可小觑的人工智能（AI）已经开始进入医疗的很多领域。

要知道，通过皮肤的表现来判断皮肤病，是每一位皮肤科大夫和护士的重要工作。

而现在，人工智能即将颠覆医疗，有可能取代一部分医生的诊断功能，而首当其冲面临失业威胁的就是皮肤科医生。

面对势能强劲的人工智能带来的巨大挑战，王宝玺没有感到丝毫惧怕。

因为，他早已在无数的病例锤炼和漫长的诊治经验中，练就了皮肤病治疗的十八般武艺，和一双能够准确识别疾病的“火眼金睛”。

即便是再罕见、再疑难复杂的疾病，也难逃脱他的一双“法眼”。

初到皮肤科
还记得电影《非诚勿扰2》中的桥段吗？孙红雷扮演的李香山脚上长了一颗黑色素瘤，不久之后便离开了人世。

在欧美国家，黑色素瘤是最令人胆战心惊的恶性肿瘤之一。

传统的诊断方式，是靠皮肤科医生拿着皮肤镜一个一个筛查。

而现在，由医生筛查改为计算机辅助筛查，机器的诊断水平可以超过80%以上的皮肤科医生。

这就给传统的皮肤科医生带来了两个巨大的挑战：一是诊断经验要足，二是治疗水平要提高。

二者缺一不可，否则就可能会被强大的人工智能所取代。

皮炎病历书写范文# 门诊病历。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。

“大夫啊，我这皮肤啊，就像被施了魔法一样，痒得不行，还发红，可把我折磨坏了。

”患者一边挠着胳膊一边说道。

这皮肤瘙痒、发红的情况已经持续了[X]天了。

二、现病史。

患者最初发现症状是在[具体诱因，如果知道的话，例如：在户外露营回来后]，开始只是胳膊上有一小块皮肤有点痒，就像有只小蚂蚁在上面爬似的。

当时没太在意，以为是被小虫子咬了一口，就随便挠了挠。

结果呢，这一挠可不得了，那小块发红的皮肤就像被吹气球一样，慢慢地扩大了，而且痒得更厉害了。

现在啊，这痒已经蔓延到了脖子和背上，晚上睡觉都睡不好，就像有一群小虫子在身上开派对一样。

痒得厉害的时候，患者就忍不住用力挠，挠完之后皮肤就变得更红了，还有点发烫，感觉就像皮肤下面有小火苗在烧似的。

患者自己在家里用了点花露水，本以为能止痒，可谁知道这花露水就像个没用的小兵，对这痒痒一点办法都没有。

三、既往史。

患者以前身体还不错，没得过什么大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

没有药物过敏史，也没有什么家族遗传性疾病。

不过患者说自己皮肤比较敏感，一到换季的时候就容易干燥起皮，但是像这次这么严重的瘙痒和发红还是头一回。

四、体格检查。

一般情况：患者神志清楚，精神尚可，就是被这皮炎折腾得有点憔悴，就像一朵缺水的花一样。

体温正常，血压[具体数值]，心率[具体数值]，呼吸平稳。

皮肤专科检查：脖子、背部和双侧上肢可见散在分布的红斑，红斑的形状不规则，有的像云朵，有的像地图，大小不一。

红斑的边界比较清晰，颜色就像熟透的红苹果一样。

用手轻轻触摸，皮肤温度比周围正常皮肤略高，就像一个小火炉。

在红斑的表面，可以看到有一些细小的鳞屑，就像在红布上撒了一层薄薄的面粉。

患者搔抓严重的地方，皮肤有点破损，就像战场上受伤的士兵，有少量渗液，看起来有点可怜巴巴的。

五、初步诊断。

皮肤科门诊病历书写范文
前言
皮肤科门诊是医院中常见的科室之一，因为皮肤病的种类繁多，所以在门诊中，医生需要详细了解患者的病情，以便做出正确的诊断和治疗方案。

而病历则是医生了解患者病情的重要依据，因此，正确书写病历对于医生来说至关重要。

本文将介绍皮肤科门诊病历的书写范例，希望对医生们有所帮助。

病历书写范例
基本信息
•姓名：张三
•性别：男
•年龄：35岁
•就诊日期：2021年6月1日
•就诊科室：皮肤科门诊
•主诉：皮肤瘙痒、红斑、脱屑2年
现病史
患者于2年前出现皮肤瘙痒、红斑、脱屑等症状，自行使用药膏治疗，但症状未能缓解。

近期病情加重，出现皮肤瘙痒、红斑、脱屑等症状，伴有轻度疼痛，就诊于本院皮肤科门诊。

既往史
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无过敏史。

个人史
患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。

体格检查
•皮肤：全身皮肤有红斑、脱屑，局部皮肤有瘙痒感，无明显皮损。

•神经系统：无明显异常。

辅助检查
•血常规：白细胞计数正常。

•尿常规：正常。

•皮肤刮片：真菌检测阳性。

诊断
•皮肤真菌感染。

治疗方案
•外用抗真菌药膏治疗。

随访计划
•患者每周复诊一次，观察病情变化。

结语
以上是皮肤科门诊病历书写的范例，希望对医生们有所帮助。

在书写病历时，需要注意的是，要详细了解患者的病情，包括病史、体格检查、辅助检查等方面，以便做出正确的诊断和治疗方案。

同时，书写病历时也要注意语言简洁明了，避免使用过于专业的术语，以便患者和其他医生能够理解。

皮肤科病历-文书模板一、基本信息姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[具体年龄]民族：[民族]婚姻状况：[已婚/未婚/离异等]职业：[职业]联系电话：[电话号码]住址：[详细住址]就诊日期：[具体年月日]二、主诉[简洁描述皮肤问题及持续时间，如“皮肤瘙痒1 周”“皮疹3 天”等。

]三、现病史1. 起病情况：详细描述症状出现的时间、诱因等。

例如：“1周前无明显诱因出现皮肤瘙痒，起初为局部瘙痒，逐渐扩散至全身。

”2. 主要症状特点：瘙痒：程度（轻度、中度、重度）、性质（持续性、间歇性、阵发性等）、是否伴有疼痛、灼热感等。

“瘙痒为中度，呈持续性，无疼痛和灼热感。

”皮疹：形态（红斑、丘疹、水疱、风团等）、颜色、大小、分布部位、是否对称等。

“全身散在红色丘疹，直径约23 毫米，部分融合成片，主要分布在四肢和躯干，对称分布。

”脱屑：有无脱屑，脱屑的程度、颜色等。

“部分皮疹表面有少量白色鳞屑。

”渗出：是否有渗出液，渗出液的性质（浆液性、脓性等）、量的多少等。

“无渗出液。

”3. 病情发展与演变：描述症状的变化情况，是否加重、减轻或出现新症状。

如：“近几天瘙痒加重，皮疹增多，部分丘疹变为水疱。

”4. 伴随症状：是否有发热、关节疼痛、乏力等伴随症状。

例如：“无发热、关节疼痛、乏力等症状。

”5. 诊疗经过：患者就诊前的检查、治疗情况。

如：“自行涂抹皮炎平软膏，症状无明显缓解。

曾在社区诊所就诊，给予抗过敏药物（具体名称）口服，瘙痒稍有减轻，但皮疹未消退。

”四、既往史1. 一般健康状况：良好/一般/较差。

2. 皮肤疾病史：有无湿疹、荨麻疹、银屑病等皮肤病史；有无过敏史。

例如：“既往有荨麻疹病史，对海鲜过敏。

无其他皮肤病史。

”3. 全身疾病史：有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史；有无肝炎、结核等传染病史；有无手术史、外伤史、输血史等。

“既往体健，无慢性疾病史，无传染病史，无手术史、外伤史、输血史。

”4. 药物过敏史：对哪些药物过敏。

皮肤科病历范文30份英文回答：I have treated numerous patients in my dermatology practice and have encountered a wide range of skin conditions. Here are 30 sample cases from my experience:1. Patient presented with a red, itchy rash on their arms and legs. After examination, I diagnosed them with eczema and prescribed a topical corticosteroid cream to reduce inflammation and itching.2. A middle-aged woman came in with a cluster of small, fluid-filled blisters on her lips. This was a classic case of herpes labialis, commonly known as cold sores. I prescribed antiviral medication to shorten the duration and provided advice on preventing future outbreaks.3. A teenage boy complained of persistent acne breakouts. I recommended a combination of topicaltreatments, such as benzoyl peroxide and retinoids, along with oral antibiotics to control the bacterial infection.4. An elderly man presented with a large, irregularly shaped mole on his back. I performed a biopsy and determined it to be a melanoma, the most aggressive form of skin cancer. The patient underwent surgical excision and regular follow-up visits to monitor for recurrence.5. A young woman came in with hair loss and thinning. After evaluating her medical history and conducting blood tests, I diagnosed her with female pattern hair loss. I discussed treatment options, including minoxidil and hair transplantation.6. A child had a persistent, itchy rash on the folds of their skin. This was diagnosed as atopic dermatitis, also known as eczema. I prescribed a moisturizing cream and advised the parents on managing triggers, such as certain foods and environmental factors.7. A middle-aged man had a red, scaly rash on his scalpand eyebrows. This was indicative of seborrheic dermatitis, a common condition that causes dandruff. I recommended using a medicated shampoo containing ketoconazole or selenium sulfide.8. A woman in her 30s had dark patches on her face. This was diagnosed as melasma, a common skin condition triggered by hormonal changes. I prescribed a combination of topical creams containing hydroquinone and advised her on sun protection measures.9. A man complained of intense itching and a rash in his groin area. This was diagnosed as a fungal infection, commonly known as jock itch. I prescribed an antifungal cream and advised him on maintaining proper hygiene and wearing breathable clothing.10. A teenager had thick, scaly plaques on their knees and elbows. This was diagnosed as psoriasis, a chronic autoimmune condition. I prescribed topical corticosteroids and discussed lifestyle modifications, such as stress management and avoiding triggers.11. A young girl had small, itchy bumps on her arms and legs. After examination, I diagnosed her with keratosis pilaris, a common harmless condition. I recommended moisturizing creams and gentle exfoliation to improve the appearance of the bumps.12. An adult had a painful, red lump on their back. This was diagnosed as a furuncle, commonly known as a boil.I recommended warm compresses and prescribed antibiotics to treat the infection.13. A woman presented with thinning and brittle nails. After ruling out underlying medical conditions, I diagnosed her with onychoschizia, a condition characterized by splitting and peeling nails. I advised her on proper nail care and recommended biotin supplements.14. A man had a persistent, itchy rash in the folds of his skin. This was diagnosed as intertrigo, a common condition caused by friction and moisture. I recommended keeping the area clean and dry, along with using a barriercream.15. A child had red, scaly patches on their scalp. This was diagnosed as scalp psoriasis. I prescribed a medicated shampoo containing coal tar or salicylic acid and advised the parents on gentle scalp care.中文回答：我在皮肤科的实践中治疗了许多患者，遇到了各种各样的皮肤问题。

美容皮肤科门诊病历书写范文英文回答：As a dermatologist, I often encounter patients with various skin concerns in my cosmetic dermatology clinic. It is essential to maintain accurate and detailed medical records to provide the best possible care for my patients. Here is an example of how I would write a medical recordfor a patient with a common skin condition.Patient Information:Name: John Smith.Age: 35。

Gender: Male.Date of Visit: 1st October 2021。

Chief Complaint:The patient presented with a complaint of persistent acne on his face.History of Present Illness:The patient reports that he has been experiencing acne breakouts for the past six months. He mentions that the acne primarily affects his forehead, cheeks, and chin. The patient has tried over-the-counter acne treatments without significant improvement. He is concerned about the appearance of his skin and the negative impact it has on his self-esteem.Past Medical History:The patient has no significant past medical history. He has never experienced any skin conditions before.Review of Systems:The patient denies any other symptoms or complaints. There is no history of allergies or sensitivities to medications.Physical Examination:Upon examination, the patient has multiple comedones, papules, and pustules on his forehead, cheeks, and chin. The lesions are predominantly inflammatory with some evidence of scarring. The rest of the physical examination is unremarkable.Assessment and Plan:Based on the patient's history and physical examination findings, the diagnosis of moderate acne vulgaris is made.I explained to the patient that acne is a common skin condition caused by a combination of factors such as excess oil production, clogged pores, bacteria, and inflammation.I discussed the treatment options with the patient, including topical retinoids, benzoyl peroxide, and oral antibiotics. I also emphasized the importance of a properskincare routine and lifestyle modifications, such as avoiding excessive sun exposure and maintaining a healthy diet.I prescribed a topical retinoid cream to be applied once daily in the evening, along with a benzoyl peroxide wash to be used twice daily. I also prescribed an oral antibiotic to be taken daily for six weeks to help reduce the inflammation and control the acne. I informed the patient about possible side effects and advised him to follow up in four weeks to assess the treatment's effectiveness and make any necessary adjustments.中文回答：作为一名皮肤科医生，在我的美容皮肤科门诊中，我经常遇到各种皮肤问题的患者。

皮肤科病历模板
以下是一份基本的皮肤科病历模板，仅供参考：
患者姓名：_____________________
性别：_____________________
年龄：_____________________
主诉：__________________________
现病史：
1.病程：起病时间、病情进展情况等。

2.症状：主要症状、症状持续时间、症状程度等。

3.治疗史：曾经接受过哪些治疗、治疗效果如何等。

4.其他病史：有无其他疾病史、过敏史、家族史等。

既往史：
1.过敏史：曾经对哪些物质过敏、过敏反应的程度等。

2.家族史：家族中有无遗传性疾病史、皮肤病史等。

体格检查：
1.皮肤检查：检查皮肤的颜色、质地、温度等。

2.淋巴结检查：检查颈部、腋窝、腹股沟等部位的淋巴结是否肿大。

3.其他检查：根据病情需要进行相应的检查。

诊断：
1.根据病史、体格检查和实验室检查结果，确定诊断。

2.根据病情需要进行进一步检查和治疗。

治疗方案：
1.根据诊断结果，制定个性化的治疗方案。

2.治疗方案包括药物治疗、物理治疗、手术治疗等。

随访计划：
1.根据病情需要，制定随访计划。

2.随访计划包括定期复诊、药物治疗、物理治疗等。

注意事项：
1.请按时复诊，并按照医生的建议进行治疗。

2.治疗期间注意休息，避免过度劳累。

3.饮食要清淡，避免食用刺激性食物。

4.如有不适症状，请及时就诊。

皮肤科门诊病历范文患者基本信息。

姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，教师。

主诉，全身皮肤瘙痒，伴有皮疹。

现病史，患者自诉全身皮肤瘙痒已有半年余，伴有皮疹，起初在双手双足出现小红点，后逐渐扩散至全身。

伴有轻度发热，食欲减退，精神不振，就诊于当地医院，给予抗过敏药物及外用激素类药物治疗，症状缓解后又反复。

近1周来症状加重，特来我院就诊。

既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病史，否认手术史，否认药物过敏史。

个人史，否认吸烟、饮酒史，饮食可，睡眠尚可，大便正常，小便正常。

家族史，否认家族中有类似疾病史。

体格检查：全身皮肤呈弥漫性瘙痒性红斑疹，部分有糜烂渗液，颜面无明显异常，双肺呼吸音清，心率80次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，肝、脾未及，双下肢无浮肿。

辅助检查：1. 血常规，白细胞计数10.5×10^9/L，中性粒细胞比例70%，淋巴细胞比例20%，嗜酸性粒细胞比例5%，单核细胞比例5%。

2. 血生化，ALT 28U/L，AST 25U/L，TBIL 10.8umol/L，DBIL 2.5umol/L，Scr 70umol/L，BUN 4.5mmol/L。

3. 血清IgE，245IU/ml。

4. 皮肤刮片，白念珠菌阳性。

5. 皮肤活检，表皮层角化不全，表皮层有大量白念珠菌孢子及菌丝形成。

诊断，白念珠菌感染所致皮肤真菌病。

治疗方案：1. 给予口服抗真菌药物伊曲康唑200mg，每日1次，连续用药4周。

2. 外用盐酸特比萘芬乳膏，每日2次，搽涂于患处，连续用药4周。

3. 给予抗过敏药物氯雷他定10mg，每日1次，连续用药2周。

随访计划，患者需每周复诊1次，观察症状变化及药物疗效，定期复查血常规、肝肾功能、血清IgE水平，密切观察用药期间是否出现不良反应。

患者教育，患者需避免接触过敏原，保持皮肤清洁，避免搔抓，避免过度疲劳，避免食用辛辣刺激性食物。

预后，本病预后良好，经规范治疗后可完全康复。

一、皮肤科病历书写要求皮肤科病案记录应按内科病历内容要求规定书写，并应注意下列各项：（一）病史1．主诉应记述病损的部位、性质、自觉症状与病期。

2．现病史应详询以下各点：①可能的病因或诱因，如饮食、接触史、药物史、感染史等。

②初发病损的类型、形态、部位。

③病损发生的次序，进展速度和演变情况。

④局部和全身的自觉症状与程度。

⑤病情与季节、气候、饮食、环境、职业、精神状态等有何关系。

⑥治疗经过与疗效，有无不良反应。

3．过去史曾患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。

4．个人史应注意职业、族居地，有无与类似患者接触及不洁性交史。

5．家庭或在单位中有无同类皮肤病患者。

必要时记明父母是否近亲婚配。

（二）体格检查全身检查要求详见一般病历。

皮肤检查检查时应有充足的光线（以自然线为佳）及适当的室温，应检视全身皮肤，注意毛发、指甲、粘膜是否正常，必要时可用放大镜协助检查，并画简图说明。

检查皮肤病损时所应注意的项目如下：1．视诊①类型：原发或继发，单型或多型。

②分布：部分局限或泛发，单侧或对称，何处病损较多，遮盖部位或暴露部位，侵及伸侧或屈侧，皮肤粘膜交界与皮肤皱褶处有无病损，是否沿神经血管或按毛囊分布。

③排列：成群、散在、融合、孤立、弥漫性、线条性、环形或多弧形、蛇形或地图形。

④数目、大小与形态。

⑤颜色及表面状态（湿润或干燥，。

有无鳞屑及结痂）。

⑥界限是否分明，周围皮肤色泽如何。

2．触诊病损硬度、肥厚及浸润程度，局部温度，有无压痛或波动，能否推动，必要时检查浅感觉有无障碍。

3．压诊以手指或玻片压迫局部，了解玻片下病损的色调及有无皮内出血。

了解水肿是凹陷性还是非凹陷性。

4．刮诊用钝器在病损上轻刮，观察有无糠粃样鳞屑。

或检视鳞屑下面病损情况，如有无点状出血现象等。

5．嗅诊检查病损及分泌物有无特殊臭味。

6．皮肤划痕试验以钝器划痕后观察局部皮肤有无条状风团形成。

二、皮肤科病历举例入院记录仇天柱。

男性32岁，汉族，上海市人，上海羊毛衫五厂职工，现住上海市共和路7弄12号，于1991年5月19日因全身出现痒性红色皮疹10天、发热3天，入院诊断。

皮肤科门诊病历范文哎呀，说起皮肤科门诊，我可有一段特别的经历想和大家分享。

前段时间，我这脸上不知道咋的，突然冒出了好多小红疙瘩，又痒又难受。

没办法，只能赶紧跑去皮肤科门诊瞧瞧。

那天早上，我起了个大早，因为听说这家医院的皮肤科特别火，去晚了可能得等好久。

到了医院，好家伙，那挂号处的人可真多，我费了好大劲才挂上号。

拿着那张小小的挂号单，我就直奔皮肤科门诊去了。

一进门诊室，就看到医生坐在桌子后面，一脸严肃地看着电脑。

我小心翼翼地坐下，刚想开口，医生就说：“先说说怎么回事。

”我连忙把脸上的情况跟医生描述了一番，还特意指了指那些红疙瘩，生怕医生没看清楚。

医生听我说完，戴上手套，凑近我的脸仔细看了看。

那时候，我心里紧张得要命，就怕是什么严重的问题。

医生看完后，又问了我一些问题，比如最近有没有换护肤品啊，有没有吃什么特别的东西啊，睡眠好不好啊之类的。

我就老老实实回答，说最近换了一款新的洗面奶，可能是这个原因。

医生点了点头，然后让我去做个皮肤检测。

我拿着单子，跑到检测室。

检测室里的仪器看起来可高级了，护士小姐姐让我躺在一张床上，把脸放在一个仪器下面。

那感觉，就像是要被这仪器看穿了似的。

等检测结果出来，护士小姐姐把单子递给我，我也看不懂那些密密麻麻的数据和图表，只知道赶紧拿回去给医生看。

回到门诊室，医生拿着检测单看了一会儿，然后跟我说：“没啥大问题，就是有点过敏了。

新换的洗面奶别用了，最近饮食要清淡，别吃辛辣油腻的东西，多休息。

”说完，就开始在病历上刷刷刷地写起来。

我凑过去看，只见那病历上写着：患者面部出现红色丘疹，伴瘙痒。

自述近期更换洗面奶，考虑为接触性皮炎。

建议停用可疑致敏物，清淡饮食，注意休息，外用炉甘石洗剂，口服氯雷他定片。

看着这病历，我心里踏实了不少。

拿着医生开的单子去拿药，那药房的窗口也是排着队。

等拿到药，我就迫不及待地回家，按照医生的嘱咐开始治疗。

每天按时涂那个炉甘石洗剂，吃那个氯雷他定片。

刚开始的两天，好像没啥变化，我心里还有点着急。