手术讲解模板：视神经管减压术

视神经管减压术(专业知识值得参考借鉴)一概述对视神经管内段创伤的治疗，在伤后早期，为预防血管收缩，应球后注射血管扩张剂。

当视网膜中央动脉有痉挛或血栓形成时，要及时使用抗血管痉挛药物。

为了减少视神经本身及其营养血管因水肿而遭受压迫，可以适当使用大剂量糖皮质激素和纤维溶解酶。

手术治疗一般采用视神经减压术，目的是使视神经管减压或切除蛛网膜粘连。

二麻醉方式及术前准备1.麻醉方式全身麻醉，用布比卡因和利多卡因等量混合液加适量肾上腺素行眼眶内侧皮下及筛窦前后神经局部麻醉。

2.术前准备（1）眼科检查：视功能情况，眼球有无损伤（2）鼻科和神经外科检查（3）影像学检查。

三适应证1.有学者认为只适应于视力减退较迟者。

2.有碎骨片时，不论是否与骨膜脱离或仍有联系，均应及时手术复位，绝对保存碎骨片；3.碎骨穿通颅脑或X线摄片显示颅内有空气时，则应作开颅手术。

四禁忌证1.伤后视力完全丧失，瞳孔对光反应阴性者。

2.伤后视力立即丧失，但有恢复趋势者。

3.视神经已严重破坏者。

五手术步骤1.从眶内经筛窦进路手术（1）沿眉弓内下缘作弧形皮肤切口。

（2）暴露筛骨纸板，直至接近眶尖视神经管眶口内下缘。

（3）暴露眶内侧壁，小心探查有无骨折。

（4）打开蝶窦腔，显示视神经管内侧壁。

（5）视神经管开放减压后，局部应仔细处理止血。

2.从鼻外侧经筛窦进路手术（1）皮肤切口自眉弓内侧直达泪囊窝。

（2）切开剥离骨膜，作骨窗开放筛骨洞。

（3）暴露视神经减压。

3.经前额开颅进路手术（1）在前额部位作冠状切口，暴露眶顶的蝶嵴。

（2）找出前床突内侧，即视神经骨管部位。

（3）用小咬骨钳咬除视神经管上壁。

（4）切开视神经管的骨膜，以解除视神经的压迫。

六术后并发症1.偶有碎骨进入脑组织，没有早期取出可引起脑脓肿。

2.视神经因其他因素而不是骨折本身导致的坏死。

3.局部感染，可并发鼻窦炎。

七术后护理1.术后酌情应用抗生素、激素、止血剂、维生素、能量合剂。

2.术后第二日减除压迫绷带，第5～7日拆除皮肤缝线。

经筛窦视神经管减压术技术操作规范闭合性颅脑创伤，特别是额部及眉弓部钝挫伤中，额颅底虽未受伤，但同侧视力可严重减退，甚至失明。

虽然此问题近年来引起相关学科的重视，但因其致盲病理机制不清，治疗效果仍不满意。

视神经管骨折减压术进路较多，目前耳鼻咽喉科常用的有：①鼻外筛蝶窦视神经管减压术；②经鼻内内镜筛蝶窦视神经管减压术。

【适应证】1临床确诊视神经管骨折，经保守治疗无效者。

2蝶筛窦骨折、淤血，伴有损伤性视神经病变。

3眶壁骨折、眼球陷没，伴有损伤性视神经病变。

4外伤或医源性眶后血肿致眼球突出视力障碍。

5重症球后视神经炎伴有蝶筛窦炎。

【禁忌证】1重度颅脑损伤，患者意识未恢复，手术风险较大者。

2视神经管骨折，伴有严重出血者或疑有颈内动脉损伤者。

3筛窦气化不良蝶窦为甲介型者。

4伤后即视力丧失，保守治疗3~5d，视力无改善者，手术效果佳。

【操作方法及程序】1鼻外筛窦进路法（1）鼻外筛窦开放术切口，切口距内眦5mm。

（2）切断内眦韧带直达骨膜，沿眶内壁和上斜肌的滑车做骨膜下分离，电凝切断筛前、后动脉后继续向视神经孔方向分离，在距内眦45~50cm，可见视神经孔内侧缘的隆起部。

（3）找到视神经管口近端后，通常在6倍显微镜下用电钻或骨凿将视神经骨管外1/2全程去掉并直达总腱环。

（4）用尖状刀将视神经鞘膜纵行切开，并仔细观察鞘膜及鞘膜下颜色变化，有无水肿、淤血、骨折、刺伤、断裂伤等病理变化。

（5）用止血明胶海绵覆盖在减压的视神经上，蝶筛窦内留置带有抗生素和地塞米松的止血海绵或止血纱布。

（6）切口缝合加压包扎。

2鼻内镜筛蝶窦视神经管减压术（1）鼻腔黏膜以1%丁卡因加1‰副肾上腺素充分收缩血管和表面麻醉。

（2）在0°镜下，先做钩突切除、前后筛窦切除、蝶窦开放，在确认蝶窦外侧壁视神经管隆起和颈内动脉管隆起后，用长钻头磨开视神经骨管。

（3）切开视神经鞘膜，并观察视神经损伤的病理改变。

（4）暴露的视神经及蝶筛窦内留置附有抗生素和地塞米松的止血明胶海绵和纱布。

我院1997年2月至1999年2月对10例颅脑外伤致视神经挫伤患者经电视鼻内窥镜行视神经管减压术，效果明显。

介绍如下。

1 临床资料 1.1 一般资料10例患者中男9例，女1例，年龄13～45岁。

伤后30～60 min就诊。

左额颞部撞击伤8例；右额部撞击伤、左额颞部撞击伤并上颌骨骨折各1例。

1例昏迷。

均有眼及周围软组织肿胀，眼睑及球结膜瘀血，鼻出血。

伤后视力无光感5例、眼前手动2例、光感2例、眼球活动障碍1例。

CT示：左蝶骨大翼线样骨折和左岩锥开放性骨折1例，蝶筛窦积血3例，眼眶外侧壁及眶尖骨折1例，眼眶纸样板骨折伴眶内容物部分脱入筛窦1例，视神经管变窄、筛窦内积血1例，视神经管骨折3例。

1例因急性硬膜下血肿手术，术后发现右眼失明，伤后28 d行视神经管减压术。

1.2 手术方法全麻后，电视监视下持鼻内窥镜（4 mm，30°）以Wingard进路，经蝶窦自然开口至中鼻甲后端上方和蝶筛隐窝处，暴露蝶窦腔各壁，开放后组筛窦，全部暴露纸样板后部及蝶窦外侧壁，吸净筛窦内瘀血，取出纸样板碎骨片，清理视神经管内侧及视神经周围的骨折碎片和瘀血。

减压应超过视神经管周长的1/2.长度应从总键环至视交叉。

必要时切开视神经鞘膜或切开总键环，充分开放管段视神经。

术腔填塞含红霉素眼膏的明胶海绵、凡士林纱条，3 d后抽出。

术后静滴抗生素、能量合剂、胞二磷胆碱、地塞米松等。

1.3 结果8例视力从术前无光感、眼前手动、光感到术后的0.06～0.6；1例眼球活动障碍恢复正常；1例术前无光感患者术后无改变。

随访2～7个月，9例患者视力明显提高，无并发症，1例术后视力无改变。

2 护理 2.1 术前护理心理护理：术前向病人及家属说明手术目的、优点及简单过程、预后、可能发生的并发症、术后视力恢复的过程及注意事项，以消除患者的紧张、恐惧心理，使其主动接受手术。

预防颅内感染：对鼻腔出血患者保持鼻腔清洁。

忌用棉球或纱布紧塞，需用无菌敷料覆盖，浸湿后及时更换，注意头位保持引流姿势，防止逆行颅内感染。

经颅显微视神经管减压术治疗外伤性视神经损伤目的探讨外伤性视神经损伤的诊断与影像学特点以及显微手术在经颅视神经管减压中的应用和效果。

方法总结经颅显微手术视神经管减压治疗外伤性视神经损伤患者17例，分析患者视神经管骨折情况，随访术后6个月的视力变化。

结果受伤至减压手术时间为4 h至7 d，显微手术采用翼点入路11例，额下入路4例，眶上锁孔入路2例。

术后6个月随访视力改善的总有效率为82.3％，无严重术后并发症。

结论经颅显微视神经管减压术对外伤性视神经损伤有较好的疗效，视神经骨性管道充分开放及神经鞘膜的减张可使受伤视神经得到充分减压，从而避免继发性的损害。

标签：开颅术；视神经损伤；视神经管减压视神经损伤是颅脑损伤较严重的并发症之一，它的发生率占颅脑损伤的0.5％～4.0％，常发生于视神经管段的骨折，保守治疗视力往往难以得到理想恢复。

2002年5月至2006年5月，笔者对17例颅脑外伤致视神经损伤患者进行开颅显微视神经管减压手术，取得良好效果，现报道如下。

1资料与方法1．1 一般资料男性14例，女性3例，年龄17～52岁，平均36岁。

其中车祸伤11例，坠落伤6例，伴有脑挫裂伤4例，颅内出血6例，气颅2例，脑脊液鼻漏3例，患者均合并有不同程度的颅底部骨折，其中眼眶内、外壁骨折4例，前颅底、眶上壁骨折10例，额骨骨折4例。

1．2视力检查情况眼前手动6例，眼前指数6例，5例无光感，瞳孔直接对光减弱7例，消失10例，伴有动眼神经损伤4例，外展神经损伤致眼球内斜2例。

1．3影像学检查所有患者均行颅底X线平片，眼眶及视神经管水平＋冠状位CT薄层扫描加三维重建；眼眶及视神经管三维MRI。

1．4手术方法手术入路采用翼点入路10例，额下入路4例，眶上锁孔入路3例。

翼点入路采用常规额颞切口，磨平蝶骨嵴，剥离硬脑膜至蝶骨平台和前床突，暴露出视神经管的外、上壁，按视神经走向由外而内，磨除视神经管上壁和外壁，或取出碎骨片，再剪开视神经鞘膜及总腱环，达到视神经管内段全程减压。

视神经管减压术视神经管减压术，目前常用的有三种径路，可根据医师熟知的业务范围进行选择。

鼻外眶缘一筛窦径路为眼科医师所首选，经颅径路则需有神经外科医师的协作，经鼻腔内窥镜径路则多由耳鼻喉科医师协作完成。

无论什么途径，Sofferman认为应达到如下三条标准：(1)除去至少50％圆周的骨性视神经管。

(2)除去整个视神经管全长的骨质。

(3)纵向切开包括Zinn环在内的硬脑膜鞘。

1．鼻外眶缘一筛窦径路视神经管减压术：(1)在内眦和鼻中线的中点稍外侧l～2mm，自眉弓起，沿内眦部眶缘弧形向下直达眶内下缘相当于鼻泪管如口部画线。

切开皮肤和皮下组织。

(2)分离创口达骨壁，切开骨膜，沿眶内侧骨壁分离骨膜。

将滑车、内眦韧带、泪囊和骨膜一起推向眼球侧，用钝性拉钩予以保护。

剥离中，可能先后与筛前、筛后血管相遇，可以予以结扎、剪断。

(3)视神经与筛窦、蝶窦共有中壁，大多数病人的视神经管位于筛窦气室之后。

可以行筛窦、蝶窦开放术：凿开泪囊窝处纸板，进入筛窦。

为了便于暴露，可用咬骨钳将额骨鼻突部分咬除。

清除筛窦气层间骨隔以后，蝶窦前壁即被暴露，咬除前壁。

为引流方便，可咬除中鼻甲。

(4)沿筛后血管向后，距内眦4．5～5cm处找到视神经孔和视神经管。

咬除视神经管内下壁3～4mm长。

(5)如果做了筛窦、蝶窦开放术，应安放橡皮引流管，其前端自鼻前孔引出，24～48h以内拔除。

(6)缝合骨膜，将滑车、内眦韧带和泪囊复位。

分层缝合皮下组织和皮肤。

用绷带加压包扎创口，术后第7天拆除皮肤缝线。

2．经颅视神经管减压术：(1)冠状切口，单侧额部开颅。

(2)眶顶硬膜十字形剪开，沿视神经走向，向前切开颅底硬脑膜2～2.5cm长。

(3)寻找硬脑膜在视神经管颅口向管内段的反折处，此处有2mm 宽游离缘，内无骨组织。

确认视神经管顶壁后，用3mm直径左右高速电钻或咬骨钳，自视神经管颅口处开始，向前除去lmm左右厚，全长3～4mm宽，10mm左右长的顶壁。

(4)顶壁除去后，一般情况下可见到肿胀的视神经向视神经管外膨出。

鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病宋建涛;宋鸿艳;杨春光;贾金文;王斌;藤斐;赵丽丽;王小红【摘要】目的:探讨鼻内镜视神经管减压术治疗外伤性视神经病的临床疗效.方法:分别对12例外伤性视神经病患者使用激素和鼻内镜视神经管减压术进行治疗.结果:随访3～19个月.激素治疗的2例中1例视力恢复至0.6,1例一度出现光感又失明;手术治疗的10例中3例视力不同程度改善,7例无效.全部病例无并发症,术腔上皮化良好,没有面部手术疤痕.结论:鼻内镜视神经管减压术是治疗外伤性视神经病较好的方法.【期刊名称】《新疆医科大学学报》【年(卷),期】2008(031)007【总页数】3页(P856-858)【关键词】鼻内窥镜;外伤性视神经病;视神经管减压术【作者】宋建涛;宋鸿艳;杨春光;贾金文;王斌;藤斐;赵丽丽;王小红【作者单位】乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,病理科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,器械科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011;乌鲁木齐解放军第474医院,耳鼻咽喉头颈外科,新疆,乌鲁木齐,830011【正文语种】中文【中图分类】R765.041;R77.4.61外伤性视神经病(Traumatic optic neuropathy, TON)是指外伤后没有外部或最初眼底镜下眼球或视神经损伤而有视力丧失[1],为闭合性颅脑外伤的常见伴发症，其主要病理变化是视神经管骨折变形，瞬间直接造成视神经挫伤、撕裂伤、出血等原发性损伤或者外伤,使视神经部分或全部血液供应受阻继发引起视神经水肿缺血，微循环障碍导致视神经变性，视网膜神经节细胞坏死和凋亡，造成视力下降或永久失明。