胰腺癌诊疗规范(2018年版)

讲座内容一、概述二、诊断技术与应用三、胰腺癌的分类和分期四、治疗五、诊疗流程和随访一、概述胰腺癌（cancer of pancreas）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。

胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。

二、诊断技术与应用（一）高危因素•老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危险因素，暴露于β-萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。

（二）临床表现•1.多数缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛。

当患者出现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。

•2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。

•3.常出现消化不良、呕吐、腹泻等症状。

•4.高危人群筛查：>40岁+嗜烟:•（1）不明原因的梗阻性黄疸。

•（2）近期出现无法解释的体重下降>10％。

•（3）近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛。

•（4）近期出现模糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。

•（5）突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。

•（6）突发无法解释的脂肪泻。

•（7）自发性胰腺炎的发作。

（三）体格检查• 1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，出现体征时多为进展期或晚期。

• 2.黄疸：黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便变白，小便发黄，皮肤瘙痒。

• 3.腹部肿块。

胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。

（四）影像学检查• 1.B型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。

•优点：简单、无损伤、无放射性，可多轴面观察、较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。

•局限性：视野小，受胃、肠道内气体、体型、操作者经验水平等影响，有时难以观察胰腺，特别是胰尾部。

（四）影像学检查• 2.CT检查：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。

•平扫可显示病灶的大小、部位，但不能准确定性诊断胰腺病变，显示肿瘤与周围结构的关系较差。

胰腺癌诊疗规范（２０１８年版）中华人民共和国国家卫生健康委员会关键词：胰腺肿瘤；诊疗准则中图分类号：Ｒ７３５．９ 文献标志码：Ｂ　文章编号：１００１－５２５６（２０１９）０２－０２８１－１３Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ（Ｖ２０１８）ＮａｔｉｏｎａｌＨｅａｌｔｈＣｏｍｍｉｓｓｉｏｎｏｆｔｈｅＰｅｏｐｌｅ′ｓＲｅｐｕｂｌｉｃｏｆＣｈｉｎａＫｅｙｗｏｒｄｓ：ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｎｅｏｐｌａｓｍｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．０２．００９收稿日期：２０１８－１２－２８；修回日期：２０１８－１２－２８。

１　概述胰腺导管腺癌（ｐａｎｃｒｅａｔｉｃｄｕｃｔａｌａｄｅｎｏｃａｒｃｉｎｏｍａ）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。

据世界卫生组织（ＷＨＯ）统计，２０１２年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第１３位和第７位。

中国国家癌症中心最新统计数据显示，从２０００年－２０１１年中国胰腺癌的发病率增加，２０１５年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第９位，死亡率位居恶性肿瘤中第６位。

近年来，随着影像、内镜、病理等学科的发展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术（如腹腔镜技术、机器人等）的发展，局部治疗手段（如立体定向放疗、纳米刀消融治疗、放射粒子植入等）以及抗肿瘤药物（如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等）的应用等，为胰腺癌的治疗带来了机遇和进步。

为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

虽然该规范旨在帮助临床决策，但无法纳入所有可能的临床变化。

２　诊断技术与应用２．１　高危因素　胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。

胰腺癌诊疗标准〔2022年版〕一、概述胰腺导管腺癌〔pancreatic ductal adenocarcinoma〕是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。

据世界卫生组织〔WHO〕统计，2022年全球胰腺癌发病率和死亡率分别列恶性肿瘤第13位和第7位。

中国国家癌症中心统计数据显示，从2022年至2022年中国胰腺癌的发病率增加，2022年我国胰腺癌发病率位居恶性肿瘤中第9位，死亡率位居恶性肿瘤中第6位。

近年来，随着影像、内镜、病理等学科的开展，胰腺癌诊断水平有所提高；外科手术新理念和新技术〔如腹腔镜技术、机器人等〕的开展，局部医治手段〔如立体定向放疗、纳米刀消融医治、放射粒子植入等〕以及抗肿瘤药物〔如吉西他滨、纳米白蛋白紫杉醇、如替吉奥、卡培他滨、伊立替康、奥沙利铂、尼妥珠单抗等〕的应用等，为胰腺癌的医治带来了机遇和进步。

为进一步标准我国胰腺癌诊疗行为，提高诊治机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保证诊治质量和诊治平安，特制定本标准。

虽然该标准旨在援助临床决策，但它不能纳入全部可能的临床变化。

二、诊断技术与应用〔一〕高危因素胰腺癌的病因尚未完全明确，流行病学调查显示胰腺癌发病与多种危险因素有关。

非遗传危险因素：长期吸烟，高龄，高脂饮食，体重指数超标、慢性胰腺炎或伴发糖尿病等是胰腺癌可能的非遗传性危险因素。

家族遗传也是胰腺癌的高危因素，大约10%胰腺癌病例具有家族遗传性。

患有遗传性胰腺炎、波伊茨-耶格综合征〔Peutz-Jeghers syndrome〕、家族性恶性黑色素瘤及其他遗传性肿瘤疾患的患者，胰腺癌的风险显著增加。

目前这些遗传易感性的遗传根底尚未清楚，多达80%的胰腺癌患者没有已知的遗传原因。

CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病紧密相关。

〔二〕临床表现胰腺癌恶性程度较高，进展迅速，但起病隐匿，早期病症不典型，临床就诊时大局部患者已属于中晚期。

中国胰腺癌综合诊治指南（全文版）摘要近年来，胰腺癌的发病率呈上升趋势，其死亡率居恶性肿瘤的第3位。

过去十年，胰腺癌的诊治取得了长足进步，然而国内不同地区水平参差不齐，其诊治现状依然严峻。

2018年，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高中国胰腺癌诊治水平。

2020年，专委会结合过去两年的发展现状制定了《中国胰腺癌综合诊治指南（2020版）》。

其更新要点主要体现在以下方面：靶向和免疫治疗取得突破，遗传筛查及基因检测首次全面融入胰腺癌的综合诊治。

第8版AJCC-TNM 胰腺癌分期系统的实用性和准确性在国内多个中心获得验证，并用于临床实践。

术前新辅助治疗成为交界可切除和局部进展期胰腺癌的标准治疗方式，并逐渐应用于可切除胰腺癌，新辅助治疗后手术探查尤为重要。

以化疗为基础的系统治疗模式（包括靶向治疗和免疫治疗）进入临床研究，并在晚期胰腺癌中证实了维持治疗模式的临床获益性。

多学科、多区域协作诊疗模式在国内广泛普及，并贯穿诊疗全程。

国内临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和方案优化提供了适合国人的高级别循证医学证据。

在新的理念和临床证据支持下，该版指南有望为我国胰腺癌的综合诊治工作提供指导。

世界范围内胰腺癌的发病率和死亡率均呈上升趋势。

2019年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性居第10位、女性居第9位，死亡率居恶性肿瘤第3位。

中国国家癌症中心最新统计数据亦证实，胰腺癌居中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（如北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第6位。

目前胰腺癌的诊治现状依然严峻。

在肿瘤学新理念的推动下，近年来其临床诊疗水平取得明显进步：（1）除手术、化疗、放疗等传统治疗外，靶向治疗和免疫治疗在胰腺癌综合诊治中取得进展。

如针对胚系BRCA1/2基因突变的晚期胰腺癌患者，可在一线铂类药物有效的基础上采用多聚ADP核糖多聚酶［poly （ADP-ribose）polymerase，PARP］抑制剂进行维持治疗；针对高度微卫星灶不稳定性（microsatelliteinstability-high，MSI-H）或错配修复缺失（deficiency of mismatch repair，dMMR）的晚期胰腺癌患者，在二线治疗中推荐使用免疫检查点抑制剂等。

一、概述胰腺癌( cancer of pancreas )是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。

胰腺癌半数以上位于胰头，约 90%是起源于腺管上皮的管腺癌。

为进一步规范我国胰腺癌诊疗行为，提高医疗机构胰腺癌诊疗水平，改善胰腺癌患者预后，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、诊断技术与应用老年，有吸烟史，高脂饮食，体重指数超标为胰腺癌的危（wei）险因素，暴露于β -萘胺、联苯胺等化学物质可导致发病率增加。

1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，易与其他消化系统疾病混淆。

当患者浮现腰背部疼痛为肿瘤侵犯腹膜后神经丛，为晚期表现。

2.80-90%胰腺癌患者在疾病初期即有消瘦、体重减轻。

3.常浮现消化不良、呕吐、腹泻等症状。

4.40 岁以上患者有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性，如果患者是嗜烟者更应高度重视：( 1 )不明原因的梗阻性黄疸。

( 2 )近期浮现无法解释的体重下降>10％。

( 3 )近期浮现不能解释的上腹或者腰背部疼痛。

( 4 )近期浮现含糊不清又不能解释的消化不良症状，内镜检查正常。

( 5 )突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖。

( 6 )突发无法解释的脂肪泻。

( 7 )自发性胰腺炎的发作。

1.胰腺癌患者病变初期缺乏特异性体征，浮现体征时多为发展期或者晚期。

2.黄疸。

黄疸为胰头癌患者常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。

3.腹部肿块。

胰腺癌患者触及腹部肿块多为晚期，极少能行根治性手术切除。

1.B 型超声检查：是胰腺癌诊断的首选方法。

其特点是操作简便、无损伤、无放射性、可多轴面观察，并能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。

局限性是视野小，受胃、肠道内气体、体型等影响，有时难以观察胰腺，特殊是胰尾部。

2.CT 检查：是目前检查胰腺最佳的无创性影像检查方法，主要用于胰腺癌的诊断和分期。

胰腺癌综合诊治指南（2018版）中国抗癌协会胰腺癌专业委员会胰腺癌发病呈快速上升趋势。

2017年美国癌症协会发布的数据显示，美国胰腺癌新发病例数男性列第11位、女性列第8位，居恶性肿瘤死亡率第4位。

中国国家癌症中心最新统计数据也显示，胰腺癌位列中国城市男性恶性肿瘤发病率的第8位，居大城市（北京、上海）人群恶性肿瘤死亡率的第5位。

胰腺癌的诊治现状不容乐观，但在肿瘤学新理念的推动下临床诊疗水平近年取得明显进步：（1）多学科协作诊疗模式（Multidisciplinary Team，MDT）得到普及，由多学科专家根据肿瘤临床及分子生物学特征，结合病人体能状况制定出个体化治疗方案，贯穿诊疗全程。

（2）高通量测序技术联合系统生物学分析对胰腺癌进行分子分型，同时结合皮下或原位移植瘤动物模型（Patient-Derived Xenograft Model，PDX模型）开展药物敏感性的临床前研究，为胰腺癌“个体化诊疗”提供线索。

（3）临床试验的开展和多中心跨区域合作为胰腺癌新药研发和治疗方案的优化提供了高级别循证医学证据，为改善病人预后提供参考。

为此，中国抗癌协会胰腺癌专业委员会结合中国国情制定了《胰腺癌综合诊治指南（2018版）》，以期规范和提高我国胰腺癌诊治水平。

1．胰腺癌的诊断：胰腺癌起病隐匿，早期症状不典型，常表现为上腹部不适、腰背部痛、消化不良或腹泻等，易与其他消化系统疾病相混淆。

病人食欲减退，体重下降，出现症状时大多已属中晚期。

1.1胰腺癌危险因素的筛选：（1）长期吸烟、高脂饮食、体重指数超标、过量饮酒、伴发糖尿病或慢性胰腺炎等是胰腺癌发病的危险因素。

（2）CDKN2A、BRCA1/2、PALB2等基因突变被证实与家族性胰腺癌发病密切相关。

1.2实验室检查：（1）糖类抗原CA19-9是目前最常用的胰腺癌诊断标记，具有以下临床特征：① 血清CA19-9 > 37 U/ml作为阳性指标，诊断胰腺癌的灵敏度和特异度分别达到78.2%和82.8%9。

癌症疼痛诊疗规范(2018年版癌痛疾病诊疗规范（2018年版）一、概述疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。

晚期癌症患者最常见和难以忍受的症状之一是癌痛，其发生率约为25%。

而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。

如果不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。

因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。

对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。

为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。

二、癌痛病因、机制及分类一）癌痛病因癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。

2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。

3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。

二）癌痛机制与分类1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。

1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。

伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。

伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。

2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。

神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。

胰腺癌诊疗规范一、辅助检资:(一)放射治疗1.月愉相关评估：(D病理诊断和肿痛临床分期(2 )肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征(可选)(3 ) KPS评分2.放疗前检直项目：(1)血常规、尿常规、便常规(2 )血生化、凝血功能、淋巴碘亚群免及分型(可选)(3)心'电图.心脏彩超(4)超声内镜(可选∖ERCP (可选)(5 )影像学检查:前部及全膜部CT (平扫+增强扫描1胰腺增强MRI、制共振胰胆管成像松首(可选Y颈部超声(6 )肿瘤标志物检有(CA19-9、CEA. CA125 )(7)心脑血管疾病相关检亘(可选项目)(8 )全身骨扫描、头颅MRI或增强CT、PET-CT (可选项目)(9 )营养风险锦瓷和营养评定3.放疗中检直项目(1)每周复直血用规(2)根据病情豆变血生化、膨像学检查，酌情对治疗计划进行调整或亚新定位(3 )根据情况选择复食胸腹部CT等(4 )放疗期间出现发热等感染征象，可选择检直项目：降钙素原、白介素-6、CRP. 痰培养、血培养等1佥亘4.放疗后检直项目(1)血常规、肝功能、肾功能、肿瘤标记物(2 )根据患老病情，可考虑发苴胸腹部CT、胰腺MRI5.放疗后随访(D术前放疗后随访术前放疗后建议休息1个月左右，复直血常规、血生化.颈部、胸部、腹部CTj艮据病情选择腹部增强CT、MRI,超声、头豉MR、ECT、PET-CT等检商.手术建议在放疗结束后4 ~8周进行.(2)术后放疗后随访术后放疗结束建议休息3个月左右，2年内3个月豆直1次，2 ~ 5年半年且直1次，5年以后每年复商1次.血常规、血生化、胸部CT、颈部及腹部CT或超声为必直，根据病情选择头颅MR、ECT、PET-CT等检直.(3 )根治1领疗后随访根治性放疗后建议休息1 ~ 2个月，2年内3个月复直1次，2 ~ 5年半年经直1次，5 年以后每年豆食1次.血常规、血生化、胸部CL颈部及腹部CT或超声为必查，根据病情选择头项MR. ECT、PET-CT等检直。