肾病综合征住院病历

小儿肾病综合征病例模板小儿肾病综合征是一种常见的儿童肾脏疾病，其特征为肾炎症状和蛋白尿。

下面是一个关于小儿肾病综合征的病例模板：案例患者：小明，男，8岁。

主诉：尿液发黄，水肿。

病史：小明在一个月前开始尿液发黄，同时伴有水肿现象。

父母带他到当地医院就诊，医生检查发现他的尿液中有大量的蛋白质，并进行了肾脏B超检查，结果显示肾脏正常。

当地医生初步诊断他患有小儿肾病综合征，并建议他转诊到专业的肾脏病医院进行进一步的检查和治疗。

现状：小明除了尿液发黄和水肿外，没有其他明显不适。

他的食欲、睡眠和精神状态都良好，没有明显的发热现象。

他的父母都没有类似疾病的家族史。

体格检查：小明的体温、呼吸和心率都正常。

他的血压稍高，为120/80 mmHg。

他的脸部、眼睑和下肢等部位有明显的水肿现象。

肚子略微鼓胀，但没有明显的压痛。

心肺听诊没有异常。

实验室检查：小明进行了一系列实验室检查，结果如下：尿液检查：-尿液颜色：黄色-尿比重：1.020-尿蛋白：3+（+，++，+++)-尿红细胞：正常-尿白细胞：正常-尿沉渣检查：无结晶，无管型血液检查：-血常规：白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数均正常。

-尿素氮：7.6 mmol/L-肌酐：78 μmol/L-血尿酸：290 μmol/L-血清白蛋白：28 g/L-血清总蛋白：50 g/L肾功能评估：-血清白蛋白/尿蛋白比值：9.33-血清IgG：18.3 g/L-血清C3：1.28 g/L肾活检：小明被建议进行肾脏活检以进一步明确诊断和评估病情。

辅助检查：小明进行了肾脏B超检查，结果显示其肾脏大小、形态和位置均正常，未见明显异常。

诊断：根据小明的病史、体格检查和实验室检查结果，初步诊断为小儿肾病综合征。

治疗方案：小明被建议入院进行进一步的治疗。

治疗方案包括以下措施：1.控制病情：低盐饮食、适量休息以减轻水肿。

2.药物治疗：使用激素来减轻肾炎症状和蛋白尿。

3.监测和评估：进行定期的尿液检查、血常规、肾功能评估等检查，以了解病情的变化。

肾病综合征病例专题报告一、基本概况：患者王**，男，17岁，于2015.04.12~04.18住我院急科治疗（住院号：153297）。

患者因“咽部疼痛3天，颜面浮肿1天”入院。

患者缘入院3天前无明显诱因出现咽痛，小便泡沫增多，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，入院前一天出现颜面浮肿，遂求诊我院，查尿常规：蛋白质3+。

既往“肾病综合征”1年余，长期口服“强的松、卡托普利、潘生丁、阿魏酸哌嗪片（保肾康）”等，目前强的松隔天晨顿服35mg 。

门诊拟“1. 肾病综合征(频复发) 2.上呼吸道感染”收住儿科病房。

体检：T. 36.5℃，P. 90次/分，R. 21次/分，BP 90/50mmHg，W. 18Kg，神清，柯兴氏外观，颜面轻度浮肿，全身皮肤黏膜无皮疹，未见出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，舌苔白厚，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反应，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双下肢无浮肿，阴囊无水肿。

神经系统未引出病理征。

辅助检查：血生化ALB.32.2g/L CHO 6.61mmol/L。

血ASO 正常，免疫六项IgG 4.54 g/L，C3 1.65g/L。

尿常规：PRO 3+。

24小时尿蛋白定量：1520ml/24H，2.13g/24h，PRO1.4g/L。

院外（2013.11.29）肾活检病理诊断（北京大学第三医院病理科）：EM ：肾小球上皮细胞足突弥漫性融合，未见电子致密斑。

肾小管、肾间质无特殊病变。

符合：肾小球微小病变。

二、诊断及治疗的分析思路：（一）诊断：1. 肾病综合征(频复发) 2. 上呼吸道感染。

1. 诊断依据：符合典型肾病综合征“三高一低”的特征，经病理临床诊断。

1. 病史：蛋白尿史超过一年，既往“肾病综合征”1年余，院外肾活检病理诊断符合：肾小球微小病变。

住院病历姓名：XXX性别：男年龄：42婚姻：已婚职业：个体户单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古民族: 汉族入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。

无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。

服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。

8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。

9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。

肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。

患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。

无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。

发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。

既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。

2001年因阑尾炎行阑尾切除术。

2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。

2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。

2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。

无高血压、糖尿病、冠心病史。

否认肝炎史。

否认食物及药物过敏史。

否认外伤、中毒及输血史。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。

循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。

消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。

泌尿生殖系统：详见现病史。

血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。

内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。

肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。

经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。

治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。

既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。

2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。

3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。

随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。

一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。

肾病综合征病历患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。

1.患儿系学龄前期儿童；2.起病隐匿，无明显诱因；3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。

入院查体：T 38.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹与出血点。

头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻与明显湿罗音。

心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻与明显杂音。

腹平软，肝、脾肋下未扪与，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。

（2）低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L。

（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L。

初步诊断与依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断与依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予防治感染、利尿、抗凝和促纤溶、对症等治疗。

肾病综合征病历模板简介肾病综合征（nephrotic syndrome）是一种以原发性肾小球疾病为主、临床表现为尿蛋白大量丢失和低蛋白血症的疾病。

该病在全球范围内都有一定的发病率，尤以儿童为主。

肾病综合征的病历模板是临床医师记录患者病史和诊疗过程的重要工具。

本文将探讨肾病综合征病历模板的编写与应用。

重要信息基本信息•患者姓名：[患者姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•就诊日期：[就诊日期]诊断信息•临床诊断：肾病综合征•病理诊断：[病理诊断]•分型：[分型]临床表现•水肿•尿蛋白大量丢失•低蛋白血症•高脂血症•高凝状态•高血压病史采集主诉患者主诉出现水肿、尿蛋白大量丢失等症状。

现病史患者水肿出现时间和程度，尿蛋白量的变化，是否伴有其他症状，如高血压等。

既往史了解患者是否有其他系统疾病史、家族史，以及是否有过类似症状的发作。

个人史了解患者的饮食、生活方式等是否与病情相关。

体格检查•血压测量：了解患者的血压是否升高。

•皮肤观察：观察是否有水肿、瘀斑等。

•心脏听诊：观察是否有心脏杂音等。

•肝脾触诊：观察肝脾是否肿大等。

辅助检查尿常规了解尿液中蛋白含量、红细胞、白细胞等指标的变化。

血常规观察患者的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标是否异常。

肾功能检查•尿蛋白定量：了解患者尿蛋白的量。

•血清白蛋白：观察患者血清白蛋白水平是否降低。

•血清肌酐：了解患者肾功能是否受损。

免疫学检查•抗核抗体：观察是否有自身免疫疾病的相关标志物。

•免疫球蛋白：了解患者免疫球蛋白的水平。

治疗方案控制病情•利尿剂的使用：利用利尿剂可以减轻水肿症状。

•针对病因的治疗：根据病因选择相应的治疗方法。

防止并发症•抗凝治疗：采用抗凝药物预防血栓形成。

•血脂调控：采取降低血脂的药物治疗措施。

营养支持•补充蛋白质：患者血清白蛋白水平降低，需要补充蛋白质。

随访及预后根据患者病情，制定随访计划，观察病情的演变，评估预后情况。

结论肾病综合征病历模板是记录患者病史和诊疗过程的重要工具，能够帮助医生进行全面的评估和治疗。

病历摘要患儿刘德兴男7岁住院号05360101 入院日期：2015年10月3日主诉：确诊肾病综合征1年，咳嗽15天，眼睑浮肿5天。

现病史：患儿于入院前1年因全身浮肿在我科住院治疗，入院检查提示：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，故诊断为“肾病综合征”，予以口服糖皮质激素（泼尼松片初始量50mg/日）及利尿等治疗，患儿症状缓解，出院后长期随访尿常规正常，故逐步调整泼尼松剂量（现为10mg隔日顿服）。

入院前15天，患儿受凉后出现间断咳嗽，呈阵发性，喉间有痰不易咳出，流清涕，家长未予重视，自行给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），患儿上述症状较前好转，但于入院前5天出现双眼睑浮肿，以晨起后为著，伴全身轻度浮肿，尿量正常，无发热，无头晕、头痛，无呼吸困难及发绀，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，在我院门诊行尿常规示：隐血-，尿蛋白3+，血常规示：白细胞13.6*10^9/L，为进一步诊治，以“肾病综合征”收住入院。

患儿自发病来，神志清，精神欠佳，有腹部不适感，无皮疹及关节肿痛，无寒战及抽搐，摄食、睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体健，无肝炎病史及其密切接触史，无蝶形红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节畸形史，无过敏、过敏性紫癜、腹痛、关节肿痛史，无手术、外伤史，无血制品输注史，预防接种按序进行。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，生长发育与同龄儿相仿。

家族史：父母非近亲婚配，身体健康，家族无相关疾病病史，无家族性重大遗传病、传染病史。

体格检查T：36.5℃P：112次/分R：24次/分，BP：/ mmHg W：32kg发育正常，营养中等，精神差，双眼睑中度浮肿，颜面及全身轻度浮肿，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃腺II°肿大，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及痰鸣音。

心界不大，心率112次/分，心律齐，心音低顿，未闻及明显杂音。

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未及包块，肝肋下3cm，质软，边缘整齐、表面光滑，无压痛，脾未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性。

住院病历姓名:XXX性别:男年龄:42婚姻:已婚职业:个体户单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古民族: 汉族入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。

无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。

服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。

8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。

9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。

肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。

患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。

无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。

发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。

既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。

2001年因阑尾炎行阑尾切除术。

2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。

2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。

2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。

无高血压、糖尿病、冠心病史。

否认肝炎史。

否认食物及药物过敏史。

否认外伤、中毒及输血史。

系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。

循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。

消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。

泌尿生殖系统:详见现病史。

血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。

内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。

1、基本信息：主要记录个人的基本情况，例如，荀小某，男，20岁，无肾病病史，家族无肾病综合症等信息。

2、病情小结：医生通过询问病人的相关情况例如是否会时常感到肾痛体虚，以及拍片等情形来确认病患的患病程度和患病表现，再下一个病症总结，例如是都确诊为肾丙综合症。

举个例子，荀某与XX年因四肢无力进院治疗，起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。

无血尿及尿路感染刺激征。

检测报告为糖分XX、蛋白质XX、血压XX等。

3、最终诊断：若医生对病人的病情有疑异的，可先观察病人服药之后的表现再做一次最终诊断。

例如，初次诊断为肾病综合征，最终诊断为系膜增殖性肾小球肾炎和乙型肝炎病毒携带状态。

4、诊断讨论：医生们会对病人的症状进行研讨，先总结病例相关症状，通过病例的个人情况进行讨论分析，分析该病状形成的原因。

例如，肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。

前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。

慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。

本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

5、诊疗计划：诊断讨论结束后，根据病例的病症结果和导致肾病的原因分析之后，确认诊断的方式和诊疗计划。

例如，病历需进行肾活检、预防感染、血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白检查、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定以及中医中药等。

住院病历姓名：XXX 性别：男民族：汉族年龄：48岁婚姻：已婚籍贯：广东省阳江市职业：个体户住址：阳江市入院日期：2011年5月23日记录日期：2011年5月27日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：双下肢水肿半年余，反复全身水肿3月。

现病史：患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿，呈凹陷性，进行性加重，感冒时水肿明显加重。

尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。

尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。

自觉眼干眼涩，眼睑粘连感，视物渐模糊。

无气促、胸闷、心悸等。

在当地医院查血、尿常规（结果不详），拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重。

2011年1～2月，患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。

因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身，皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退。

查尿蛋白++，血白蛋白22g,胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”。

肝炎相关检查阴性，血糖值正常。

给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少(“+++”至“++”)，体重从67kg减至56kg （11天）。

出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38.8℃，全身水肿，为进一步诊治而来我院。

患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛，光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等，无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。

精神疲倦，睡眠善可，口干多饮，食量增加，大便黄烂。

既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。

否认“肝炎、结核病”等传染病史。

否认糖尿病史。

无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。

系统回顾：头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。

无耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血、牙痛及声音嘶哑史。

肾病综合症病历
患者信息：
姓名：张先生
性别：男
年龄：45岁
主诉：尿量减少，水肿，血压升高
现病史：
患者于半年前开始出现尿量减少、水肿、血压升高等症状，但一直未引起重视。

近期因头晕、乏力等症状加重，前往医院就诊。

体格检查发现双下肢水肿，血压为160/100mmHg，尿量减少，尿蛋白2+，血肌酐升高。

既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史：
患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

诊断：
根据患者的症状和检查结果，初步诊断为肾病综合症。

治疗：
1. 控制血压：给予降压药物，如ACEI、ARB等。

2. 控制水肿：给予利尿剂，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等。

3. 控制蛋白尿：给予ACEI、ARB等药物，同时限制蛋白质摄入。

4. 营养支持：给予高热量、高蛋白、低盐饮食，补充维生素和微量元素。

5. 监测肾功能：定期检查血肌酐、尿常规等指标，及时调整治疗方案。

预后：
肾病综合症是一种慢性疾病，治疗需要长期坚持，预后取决于病情的严重程度和治疗的效果。

如果及时发现、早期治疗，可以延缓病情进展，提高生活质量。

但如果治疗不当或病情过于严重，可能会导致肾功能衰竭，甚至需要进行肾移植或透析治疗。

结语：
肾病综合症是一种常见的肾脏疾病，患者需要定期检查肾功能，控
制血压、水肿和蛋白尿等症状，同时注意饮食和营养支持。

如果发现肾病综合症的症状，应及时就医，接受规范的治疗，以延缓病情进展，提高生活质量。

2019年04月25日09时00分首次病程记录患者顾xx，女，58岁，农民，住院号291351；于2019年04月25日09时00分因"水肿1年余，双膝关节疼痛1周余"门诊入院。

病例特点： 1年余前无明显诱因出现双下肢水肿，无发热，无胸痛，无呼吸困难，无黑曚，无胸痛，无意识功能障碍等症状，于郑州大学第一附属医院确诊为膜性肾病、肾病综合征，长期应用激素、抗凝、护肾、调脂、ACEI等药物治疗。

2017-12-05、2018-01-30因出现缺血性脑卒中，于我院给予活血化瘀、抗凝等对症治疗后好转出院。

1周余前无明显诱因出现双膝关节疼痛，无发热、寒战，无活动功能障碍等，未经任何治疗，今为明确治疗来我院，遂以"膜性肾病，脑梗死"收住我科。

发病来，神志清，精神差，饮食、睡眠差，大小便正常，体重无变化，体力下降。

既往"高血压"病史3年余，"冠心病"病史4月余。

查体：T 36.5℃ P 82次/分 R 20次/分 BP 126/70mmHg，发育正常,营养中等,神志清,精神差，步入病房,查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染、紫绀、出血点,无肝掌、蜘蛛痣。

未触及肿大的浅表淋巴结。

头颅无畸形,双眼睑水肿,双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射尚可。

听力尚佳,耳道无流脓,乳突无压痛。

口腔无异味,口唇无紫绀,扁桃体不肿大,咽部无充血，咽反射存在。

颈软无抵抗,双侧颈静脉无充盈或怒张,气管居中,双侧甲状腺对称,未触及肿大。

双肺叩诊呈清音。

听诊双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起或凹陷,心尖搏动不能明视,无震颤及抬举感。

心界不大，心率82次/分,律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音, 无心包摩擦音。

双下肢轻度水肿。

辅助检查：暂无。

拟诊讨论：初步诊断：1、膜性肾病 2.肾病综合征 3、脑梗死 4、高血压 5、冠心病。

诊断依据：老年女性，因"水肿1年余，双膝关节疼痛1周余"入院，查体双肺未闻及罗音，律齐，双下肢轻度水肿。

肾病综合征病历引言肾病综合征是一种以肾小球滤过膜的病变为主要特征的疾病，其临床表现多样，包括蛋白尿、水肿和高血压等症状。

本文将探讨肾病综合征的病历记录，包括病史、临床表现、辅助检查和治疗等方面。

病史1. 病程病程持续时间是了解肾病综合征的重要指标之一。

患者通常会描述病程的起始时间、症状的出现和发展情况。

此外，还需了解患者是否有家族病史，以及与其他疾病的关联等信息。

2. 症状肾病综合征的主要症状包括蛋白尿、水肿和高血压。

蛋白尿是指尿液中蛋白质含量超过正常范围，通常伴随着泡沫尿。

水肿主要表现为面部、四肢和腹部的水肿，严重时可能导致呼吸困难。

高血压是肾病综合征的常见并发症，需详细记录患者的血压水平和持续时间。

临床表现1. 体格检查体格检查是评估患者病情的重要手段之一。

应详细记录患者的身高、体重和体质指数（BMI）。

检查患者的血压，包括收缩压和舒张压，并记录在病历中。

此外，还需检查患者的水肿情况，包括皮肤水肿、腹水和胸腔积液等。

2. 实验室检查实验室检查是诊断和评估肾病综合征的关键。

常规检查包括尿液分析和血液生化指标。

尿液分析可检测蛋白尿、红细胞、白细胞和管型等指标。

血液生化指标包括肌酐、尿酸、血尿素氮和电解质等。

此外，还需进行肾功能评估，包括血肌酐清除率和肾小球滤过率等。

3. 影像学检查影像学检查可帮助评估肾脏的结构和功能。

常用的影像学检查包括超声波、CT和MRI等。

超声波可评估肾脏大小、形态和血流情况，CT和MRI可以提供更详细的结构信息。

辅助检查1. 肾活检肾活检是确诊肾病综合征的关键步骤之一。

通过取得肾脏组织样本，可以进一步确定病变的类型和程度。

肾活检结果对于制定治疗方案和预后评估具有重要意义。

2. 免疫学检查肾病综合征的发病机制与免疫系统的异常有关，因此免疫学检查对于了解病因和病理机制非常重要。

常用的免疫学检查包括补体水平、免疫球蛋白水平和自身抗体等。

治疗1. 药物治疗药物治疗是肾病综合征的主要治疗手段之一。

姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人主诉 :反复四肢水肿 10月余现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。

无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。

无腹胀、黑便、呕血。

无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。

无消瘦。

午后水肿明显减轻, 未予重视。

数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。

服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。

2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。

遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。

后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋白:15.5g/L;血脂:总胆固醇 12.37mmol/L,甘油三酯 3.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L, 甲功:甲状腺素 66.34nmol/L; 抗核抗体谱 3项及抗双链 DNA 抗体未见异常,门诊拟诊为“肾病综合征查因” ,今日应患者要求,遂收入院。

起病以来,精神睡眠可,食欲可,大便基本正常,小便同前述,体重变化不明显。

肾内科病例2肾病综合征姓名：宋海朝性别：男年龄：22岁职业：无婚姻状况：未婚家庭地址：无锡竹园小区12—302单位及地址：无病史陈述者：患者本人诞生地：陕西入院日期：2021-08-24 14:30:45民族：汉族记录时刻：2021-08-24 16:39:45主诉：浮肿、泡沫尿一月现病史：一月前显现解泡沫尿，渐起双下肢浮肿，晨轻暮重，无肉眼血尿，无腰痛及发烧，无明显眼睑浮肿，未予重视。

四天前浮肿加重，尿量减少，至本地医院查“尿常规：蛋白++”，未用药。

后转我科门诊复查尿常规：蛋白+++，血浆白蛋白L，血肌酐 umol/L，考虑诊断为肾病综合征，收住病房进一步诊治。

这次病科中患者无皮疹，无关节痛，无骨痛，近期无发烧咳嗽，无恶心呕吐，无胸闷气急，无腹痛腹泻，无头昏头痛，无尿频尿急尿痛，胃纳夜眠可，大便正常。

既往史：平素体质一样。

按国家打算免疫预防接种。

否定“疟疾、伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。

否定“高血压病、糖尿病、心脏病”等病史。

无食物药物过敏史。

无外伤、手术及输血史。

预防接种史不详。

系统回忆：头颅五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音沙哑史。

呼吸系统：无慢性咳嗽、咽痛、咳痰、咯血、呼吸困难及胸痛。

循环系统：无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥及血压增高史。

消化系统：无食欲消退、反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、便秘、腹泻、呕血、黑便、便血及黄疸。

泌尿生殖系统：有泡沫尿、浮肿，无腹痛、尿频、尿急、尿痛、排尿困难、血尿、夜尿增多、阴部瘙痒及阴部溃烂。

造血系统：无乏力、发晕、眼花、牙龈出血、鼻出血、皮下出血及骨痛。

内分泌与代谢系统：无食欲亢进、食欲消退、烦热、多汗、畏寒、多饮、多尿、双手寒战、性格改变、显著肥胖、明显消瘦、毛发增多、毛发脱落、色素沉着及性功能改变。

肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛、关节红肿、关节变形、肌肉痛及肌肉萎缩。

主诉:全身浮肿2年余，加重伴腹胀、胸闷1月余。

现病史:患者2年前无明显诱因下肢水肿，继之全身水肿。

无发热寒颤、咳嗽咳痰、心慌气短、腹痛腹泻，在新乡医学院第一附属医院确诊“肾病综合征I期膜性肾病”。

1月前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，伴有胸闷，夜间显著，无明显加重及缓解因素，全身浮肿逐渐加重，无发热寒颤、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸困难、呕血黑便，现来诊，门诊拟“肾病综合征”收入。

发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，尿频，尿量少，大便正常，体重较前明显增加。

既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫区及放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

有吸烟史30余年，平均15支/日，现戒烟，无饮酒习惯。

婚育史:20岁结婚，配偶患“高血压病、2型糖尿病”，夫妻和睦，育有2子1女均体健。

家族史:父母故因不详，1哥1姐均体健；无家族遗传性疾病史记载。

体格检查T36.5℃ P80次/分 R19次/分 Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颅大小如常，无包块、压痛及畸形；毛发分布均匀；五官端正，额纹、鼻唇沟对称。

双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻及双耳外观无畸形，无异常分泌物排出；口角无偏斜，口唇无紫绀，口腔黏膜红润，无肿块、溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、无结节，胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、变窄，两肺呼吸运动一致，触觉语颤无增强、减弱，双肺部叩呈清音、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，听两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤，叩心浊音界向左扩大，听心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

主诉：腹部及双下肢水肿3天。

现病史：患者3天前出现腹部水肿及双下肢水肿，初始不剧，无明显胸闷气促，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头晕头痛，未重视未就诊。

近几日自觉胃口变差，行走下肢乏力，其余症状同前，遂至我院门诊就诊，量血压高，查尿常规示尿蛋白及尿隐血均阳性，门诊拟“水肿待查”收住入院患者目前精神尚可，体力正常，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

既往先天性乙型肝炎病史。

既往史：患者过去体质体健。

疾病史：否认“高血压”等病史。

传染病史：有乙型肝炎病史。

预防接种史：预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

手术史：否认手术史。

外伤史：否认外伤史。

输血史：否认输血史。

中毒史：否认中毒史。

长期用药：患者否认有长期用药史。

可能成瘾药物：无。

与本病相关病史：无，其它：无。

系统回顾：头颅五官：否认鼻塞、流脓涕、耳鸣、耳聋史呼吸系统：否认反复咳嗽、咳痰、咯血、低热盗汗史。

循环系统：否认反复胸骨后疼痛、压榨感、心悸、晕厥史。

消化系统：否认呕血、黑便、黄疸史泌尿生殖系统：否认反复尿频、尿急、尿痛、血尿史造血系统：否认反复牙龈、皮肤黏膜出血史内分泌新陈代谢：否认烦渴、多饮、多食、多尿。

神经系统：否认瘫痪、幻觉、定向力障碍、情绪异常。

肌肉骨骼系统：否认关节肿痛、肌肉萎缩、肢体麻木史。

精神状态：否认谵妄、惊厥、幻觉、幻想、多言、乱语史。

个人史：生于浙江省台州市黄岩区，成长经历地黄岩，居住较长的地区黄岩多年，无疫区居住史，无冶游史，无饮酒史，吸烟5年，约每日20支，现未戒烟，无放射物、毒物接触史。

婚育史：婚姻状况：未婚。

家族史：家中无肿瘤患者，父亲健康状况良好，母亲健康状况良好，无兄弟姐妹。

二系三代家族成员中否认遗传性疾病及遗传倾向性疾病史，家族中否认肝炎、肺结核、疟疾等传染性疾病史，否认有类似疾病病史。

流行病学史：28天内有中高风区所在县（市、区）旅居史、边境城市旅居史、境外旅居史、集中隔离点工作史、进口冷链监管仓或加工工作史、口岸工作史；□是■否密接、次密接及其他重点管控人员解除管控后28天内有症状的人员；□是■否 28天内与上述人员有接触。