1例肾病综合征患者使用人血白蛋白的病例分析胡丽玲肾病综合征（NS）是以大量蛋白尿、低蛋白血症和水肿为特征的反复发作的慢性疾病。
水肿本身对机体有一定危害，当患者应用利尿剂治疗水肿困难时，可考虑应用人血白蛋白（HSA）静脉点滴[1]。
但自1940年开始应用HSA制剂以来，有关HSA的应用一直存在争议，我国在HSA应用上仍存在许多误区，临床滥用和不规范使用现象相当普遍，因此，本文通过分析讨论1例肾病综合征患者HSA 的使用情况，为临床合理用药提供参考。
一．病例简介患者，女性，18岁，因“颜面及全身水肿2周”入院。
患者2周前无明显诱因出现颜面及全身水肿，颜面水肿清晨重，下午缓解。
在外院查血白蛋白18.5 g/L,总胆固醇14 mmol/L,甘油三酯3.0 mmol/L，低密度脂蛋白10.03 mmol/L，尿常规示白蛋白3+，经治疗后无明显缓解，门诊以“肾病综合征”收治。
既往无特殊病史，有头孢过敏史。
查体：BP 122/80 mmHg, R 20bpm, T 36.4℃,P 78bpm，颜面及双下肢水肿。
入院后诊断：原发性肾病综合征。
入院后主要的辅查结果：血清白蛋白 13.5 g/L，24小时尿量400 ml，尿蛋白8432 mg/24h。
患者大量蛋白尿，低蛋白血症，水肿严重，尿量少，间断给予托拉塞米利尿，尿量无明显增多，反复使用三次均效果不佳，患者血清白蛋白13.5 g/L，考虑水容量不足导致利尿效果不佳，间断给予20%的HSA 10g静脉滴注，100 ml生理盐水冲管后，立即静脉滴注足量（100 mg）的呋噻米，患者尿量明显增加。
二．分析与讨论肾病水肿的治疗，至今为止没有较为规范的治疗方案。
查阅相关文献可发现许多报道肾病水肿的治疗方法、结论富有争议，特别是HSA的应用争议颇多。
全世界范围内，除1995年美国UHC推荐的HSA使用指南外，再无其他官方颁布或学术界公开发表的指南供药物参考，因此临床医师在实际使用时存在很大的随意性[2，3]。
本文根据患者病情，结合相关文献及指南，就HSA联合利尿剂治疗肾病水肿作以下分析与讨论。
1. 肾病综合征患者使用HSA的利与弊80 年代初 Alexander 对临床不适当应用 HSA 进行的调查报告, 使人们对不适当应用 HSA 带来的负效应倍加重视[1]。
HSA在输入后24～48小时内即全部由尿液排出体外，由此，增加了肾小球滤过及近曲小管蛋白重吸收的负担。
动物实验证明过多输入HSA可引起肾小球上皮细胞损伤，即“蛋白超负荷肾病”[4]。
临床上有观察发现微小病变肾病综合征患者治疗过程中，反复应用静注HSA，导致肾脏功能损伤加重，疾病难以控制[5]。
而且严重肾病综合征时常存在一定程度的肺间质积液，输入HSA过快、过多，增加血容量过快，引起肺毛细血管压上升，易出现肺水肿。
近年亦有临床研究认为 HSA 可对肾病综合征的临床过程产生不利影响，并认为HSA可延迟 NS 病人对糖皮质激素的反应，并使复发的危险性增加[5,6]。
但是，当患者低血清白蛋白导致机体处于低充盈状态时，应用利尿治疗水肿是困难而且危险的，此时需考虑联合应用HSA和利尿剂治疗。
有作者认为联合应用白蛋白和利尿剂可增加后者分泌至肾小管，增强肾脏排水排钠的作用，并且对肾功能不造成损害[7-9]。
我国学者在静脉输注HSA对肾病综合征的正负临床效应观察中指出，小剂量的HSA与利尿剂合用可起到良好的治疗效应[10]。
因此，为了避免HSA带来的弊并收获最大的利，我们要严格掌握其使用的适应征、使用方法，并注意进行药学监护。
2. 肾病综合征患者使用HSA的适应证美国《白蛋白临床应用指南》中指出，目前认为肾病综合征患者只有以下情况可给予白蛋白治疗：①严重的低蛋白血症者（血清白蛋白≤20 g/L）；②血容量不足合并低蛋白血症者；③全身严重浮肿，尿量偏少且利尿效果不理想。
该患者严重低蛋白血症（血清白蛋白13.5 g/L），全身浮肿，少尿，反复单独使用利尿剂无效，考虑其利尿效果不佳的原因之一是血容量不足，患者具备使用HSA利尿的适应证。
3. HSA的使用方法国家药品管理局颁布的人血白蛋白使用说明书中指出在治疗肾病白蛋白缺乏症时，可每日注射本品5～10 g。
有报道指出[10]人血白蛋白治疗微小病变肾病综合征对临床过程产生的正性或负性效应主要取决于人血白蛋白的使用剂量及时间，大剂量弊多利少，而小剂量则显示了良好的治疗效果，并提示人血白蛋白治疗对微小病变肾综合征临床过程以10 g·d-1为宜,使用方法以小量、间断为佳；大剂量人血白蛋白可能会加重肾病综合征患者的高凝状态，对此应该给予足够重视。
该患者间断给予HSA 10g/d至尿量正常，使用合理。
霍平等[11]于1993年11月～1995年11月对需同时输入HSA及速尿的32例患者，采取随机分组进行前瞻性对比观察。
结果表明：先输速尿后输人血白蛋白，可以减少蛋白的丢失，延长白蛋白在体内的存留时间，提高血浆胶体渗透压，增加血容量，使机体体液调节进入良性循环，促进疾病早日缓解，同时减少蛋白质的滤出，减轻肾小球的高滤过，尽可能减少哪怕是一过性的肾小球损伤，以避免因尿中蛋白含量过高导致继发性肾小管间质损伤。
但是该文献较为陈旧，也有作者认为静脉滴注HSA接着立即静脉滴注足量的利尿剂，可获得良好的利尿效果，而国内外对HSA与利尿剂的使用顺序少有报道，因此，两者的使用顺序还有待进一步研究来揭示。
该患者的使用顺序是先静滴HAS，冲管后立即静滴足量利尿剂，其合理性暂时不予评价。
三．总结与体会HSA在临床中的应用存在诸多问题：比如HSA的使用剂量、疗程以及与其它药物的使用顺序都未作出明确的规定。
有关HSA与利尿剂合用治疗肾病综合征水肿的文献报道较少，且大部分较为陈旧。
因此，在临床上我们只可能做到相对的合理用药，尽量减少药物不良反应，使用其发挥最大的疗效。
临床药师在该患者的治疗过程中，积极参与制定HAS的使用时机、剂量、药学监护等方案，对保证患者用药的安全、合理起到了一定的作用。
现将体会总结如下：1.对于肾病综合征水肿患者，符合HAS的治疗指征，并把握住时机，HAS的使用则能为患者的病情带来益处。
治疗肾病综合征水肿时，以每日注射本品10 g 为宜，剂量不宜过大，否则可能会带来负性效应；当其与利尿剂一起合用时，两者的使用顺利是否会影响治疗效果，目前尚无定论。
该患者有使用HSA的适应证，使用过程中，用法用量基本合理，使用后未出现不良反应，患者的依从性较好。
2.患者使用HAS时，临床药师对其进行了以下药学监护：①因患者有过敏史，在其首次使用HAS时，临床药师对其生命体征进行了观察，患者没有出现发热、过敏等反应，虽然由HSA所引发的过敏性休克发生率较低，但其中1/3是致命的；②输液前仔细检查HSA的质量，没有变色、浑浊等现象，HSA开瓶暴露不可超过4 小时，最好随配随用，用剩的药物都应严禁使用，在输液操作中还应轻取轻放,减少泡沫的产生，避免白蛋白的损失；③HSA可与葡萄糖液或盐水一同输注，但不宜与含有蛋白质水解物或乙醇的溶液混合输注，因混合后可致蛋白沉淀；④控制HAS的输注速度，每分钟不超过2 mL。
3.在治疗过程中，我们还需注意患者的尿量，利尿不应过快、过猛，患者体重以每日下降0.5～1.0 kg为宜，以免血液浓缩形成血栓，电解质紊乱等并发症。
利尿药物和HSA不宜持续使用，当患者尿量增多时，可暂停使用，观察患者自然尿量，评估激素起效情况。
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