一、病例分析:
王XX,女,56岁,
主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。
病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC(-),近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。
查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。
神清,精神一般,皮肤粘膜未见黄染,颈静脉无怒张,心率72次/分,律齐;两肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,腹软,无压痛,移动性浊音(-),肝脾肋下未及。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。
辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。
进一步问诊:
诱发因素:两年前及此次发病(如劳累、剧烈运动、发热、食物、药物等)。若有发热,多久后发病。
主症特点:泡沫尿就是一过性还就是持续性;就是否有肉眼血尿
伴随症状:有无口干、多饮、多尿等;有无关节红肿热痛、畸形;有无皮疹;有无体重减轻;有无发热、有无尿频尿急尿痛、有无腰酸腰痛等;就是否有口苦,尿道有灼热感;有无小腹坠胀,劳累或进食油腻则发作加重等。(结合十问歌)。
诊疗经过(略)
既往史:就是否有泌尿道感染、一过性蛋白尿、血尿病史等,有无糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
过敏史:有无食物及药物过敏史(过敏性紫癜性肾炎)。
家族史:就是否有糖尿病、高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。
进一步查体:颜面部及眼睑就是否有水肿？肾区叩击痛？肾脏就是否可以触及？输尿管点压痛？腹部体检？
进一步辅助检查:ANA 、ENA、ds-DNA、C3、C4、ANCA;肿瘤指标;肝功能、三对半;血常规、凝血功能;β2-MG、尿MA、尿RBP、尿NAG酶;尿沉渣、尿相差、中段尿培养;B超、CT、造影、甚至膀胱镜;肾穿刺、肝肾功能、眼底检查等。
二、完善病史:
王XX,女,56岁,
主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。
病史:患者2年前体检时发现蛋白尿、血尿,当时查尿常规示:pro(2+),RBC(3+),后于肾炎康复片、中草药治疗,病情时好时坏,自诉尿pro波动于+~2+,RBC波动于+,近一周自觉尿中泡沫增多,故来院就诊。追问病史患者有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。有无高血压、肝炎、肿瘤疾病等病史。此次发病以来,有无关节红肿热痛、畸形;无皮疹;无体重减轻;无发热、无尿频尿急尿痛。刻下:小便混浊,小便乳白如脂膏,口干多饮,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。
过敏史:无食物及药物过敏史。
查体:T 37℃Ｐ72次/分R 18次/分BP 150/100mmHg。
神清,精神一般,正常面容。皮肤黏膜未见紫癜及黄染。双侧甲状腺未及肿大。两肺呼吸音清,
未闻及干湿性罗音,HR: 72次/分,律齐,各瓣膜未闻及明显病理性杂音。全腹平软,无压痛及反
跳痛,肝脾肋下未及。四肢肌力、肌张力正常;可及足背动脉搏动,生理反射存在,病理反射未引出。双下肢轻度浮肿。舌质淡红,脉沉细。
辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;
血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、
5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。
鉴别诊断:
西医鉴别诊断:
（1）肾病综合征:“三高一低”。
（2）糖尿病肾病:有较长时间的糖尿病病史,且眼底检查示:糖尿病性视网膜病变。可伴有肾损害变现。
（3）狼疮性肾炎:女性多,有发热皮疹关节炎的表现。自身抗体指标阳性(ANA、ENA、ds-DNA、ANCA)、免疫球蛋白升高,补体下降。找到狼疮细胞。肾活检见广泛沉积
于肾小球的免疫复合物。
（4）病毒性肝炎相关性肾炎:三对半。
（5）肿瘤相关性肾炎:体重减轻,肿瘤指标。
（6）过敏性紫癜性肾炎:过敏性、紫癜。
（7）泌尿道感染:有膀胱刺激证、全身症状、小腹坠胀等,尿细菌学检查常阳性。
中医类证鉴别:
(1) 与膏淋相鉴别:两者均有小便混浊,但尿浊病排尿时无疼痛滞涩感,无小腹坠胀等淋证
症状,两者可鉴别。即如《临证指南医案·淋浊》所言:“大凡痛则为淋,不痛为浊”。
(2) 与尿血相鉴别:尿血为小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状;而尿浊则就是小便浑浊,白如泔浆,尿时无涩痛不利感为主症的疾患;从小便颜色可鉴别。
诊断:
西医诊断:糖尿病肾病IV期;糖尿病视网膜病变
诊断依据:
1)主诉:反复泡沫尿两年余,加重一周。
2)刻下:患者小便混浊,小便乳白如脂膏,精神萎靡,消瘦无力,腰膝酸软,头晕耳鸣,面色咣白,
形寒肢冷。胃纳一般,便溏,夜寐尚安。
3)辅检:尿常规:pro(2+)。24h尿蛋白定量1、2g。血钾5、2mmol/L。肾功能:尿素5、4mmol/L;
血肌酐162umol/L;尿酸333umol/L。血脂:TG 1、5mmol/L,TC 4、8mmol/L。空腹血糖9、
5mmol/L。糖化血红蛋白7、5%。血浆白蛋白38g/L。眼底检查示“糖尿病性视网膜病变”。4)既往史:有糖尿病病史10余年,平素予以诺与灵30R(早16u 晚8u)控制血糖,血糖控制欠佳。
中医诊断:尿浊肾阳亏虚证
病因病机:多由过食肥甘油腻食物,脾失健运,酿湿生热,或某些疾病后,湿热余邪未清,蕴结下焦,
清浊不分,而成尿浊。热邪伤络,或脾肾气虚阳衰,气不摄血,或阴虚火旺,伤络血溢,可引起尿浊
夹血。本病的病机:湿热下注,脾肾亏虚。
3、治疗原则:
西医:
1)饮食控制:控制蛋白的摄入,以优质蛋白质为主(减少肾脏负担)。且患者高血压,双下肢浮肿,
注意水钠的摄入。
2)控制血糖、降血压、降蛋白、保护肾功能(目前患者尿蛋白>1、0g,BP应该控制在125/75mmHg):尽量选用ACEI、ARB(首选代文,注意高钾、肾功能损害),可选用CCB。
