肾病综合征大病历

肾病综合征病例专题报告一、基本概况：患者王**，男，17岁，于2015.04.12~04.18住我院急科治疗（住院号：153297）。

患者因“咽部疼痛3天，颜面浮肿1天”入院。

患者缘入院3天前无明显诱因出现咽痛，小便泡沫增多，无少尿、肉眼血尿，无尿频、尿急、尿痛，入院前一天出现颜面浮肿，遂求诊我院，查尿常规：蛋白质3+。

既往“肾病综合征”1年余，长期口服“强的松、卡托普利、潘生丁、阿魏酸哌嗪片（保肾康）”等，目前强的松隔天晨顿服35mg 。

门诊拟“1. 肾病综合征(频复发) 2.上呼吸道感染”收住儿科病房。

体检：T. 36.5℃，P. 90次/分，R. 21次/分，BP 90/50mmHg，W. 18Kg，神清，柯兴氏外观，颜面轻度浮肿，全身皮肤黏膜无皮疹，未见出血点。

浅表淋巴结未触及肿大。

口唇无紫绀，舌苔白厚，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。

颈部软，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。

心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。

腹平软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反应，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

双下肢无浮肿，阴囊无水肿。

神经系统未引出病理征。

辅助检查：血生化ALB.32.2g/L CHO 6.61mmol/L。

血ASO 正常，免疫六项IgG 4.54 g/L，C3 1.65g/L。

尿常规：PRO 3+。

24小时尿蛋白定量：1520ml/24H，2.13g/24h，PRO1.4g/L。

院外（2013.11.29）肾活检病理诊断（北京大学第三医院病理科）：EM ：肾小球上皮细胞足突弥漫性融合，未见电子致密斑。

肾小管、肾间质无特殊病变。

符合：肾小球微小病变。

二、诊断及治疗的分析思路：（一）诊断：1. 肾病综合征(频复发) 2. 上呼吸道感染。

1. 诊断依据：符合典型肾病综合征“三高一低”的特征，经病理临床诊断。

1. 病史：蛋白尿史超过一年，既往“肾病综合征”1年余，院外肾活检病理诊断符合：肾小球微小病变。

住院病历姓名：XXX性别：男年龄：42婚姻：已婚职业：个体户单位或住址：XXXX 籍贯：内蒙古民族: 汉族入院日期：2017年9月10日记录日期：2017年9月10日病史陈述者：本人可靠程度：可靠主诉：乏力4月，双下肢浮肿1月现病史：患者于2017年5月劳累后出现乏力，仅能步行上3层楼。

无喘憋、心悸，无肢体麻木、肌痛。

服用中药汤剂后症状略有减轻（具体不详）。

8月中旬发现双下肢可凹性浮肿，伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多，尿色及尿量如常，无夜尿增多，无尿频、尿急、尿痛，无腹胀。

9月1日就诊于当地医院，查尿微量白蛋白2840mg/L，尿沉渣RBC 3/ul。

肝肾功：Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂：TG 3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L；泌尿系超声未见明显异常；考虑“肾病综合征”，建议转入上级医院。

患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。

无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。

发病以来，精神差，睡眠可，纳可，小便如上述，大便正常，体重无明显变化。

既往史：1992年患结核性胸膜炎，规律抗痨1.5年后好转（具体不详）。

2001年因阑尾炎行阑尾切除术。

2012年始出现间断双膝关节疼痛，约1月发生一次，每次持续数小时，VAS 6分，受寒易诱发，未规律诊疗。

2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛，VAS 3分，但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。

2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”，未诊治（具体不详）。

无高血压、糖尿病、冠心病史。

否认肝炎史。

否认食物及药物过敏史。

否认外伤、中毒及输血史。

系统回顾：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰，无喘息、咯血。

循环系统：无气短、发绀、心前区疼痛。

消化系统：无吞咽困难、呕血，无慢性腹泻，无黑便、便血、黄疸。

泌尿生殖系统：详见现病史。

血液系统：无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。

内分泌及代谢系统：无畏寒、怕热、多汗，无食欲异常、烦渴、多饮，无皮肤、毛发和第二性征改变。

肾病综合征病历
患者信息
•姓名：李某某
•年龄：42岁
•性别：女
•病史：2个月
主诉
•全身水肿，两侧下肢明显
现病史
李某某于2个月前无明显诱因出现全身水肿，并伴随腹部不适、气短等症状，到当地医院就诊。

经过检查发现尿蛋白为+，肾功能损害，诊断为肾病综合征。

治疗后症状有所缓解，但肾功能未恢复正常。

既往史
•高血压：5年
•结核病：8年
•甲状腺功能减退：2年
个人史
•吸烟史：无
•饮酒史：无
家族史
•母亲患糖尿病：15年
•父亲健康：无
体格检查
•体重：75kg
•血压：140/90mmHg
•心率：80次/分
•肺部：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音
•腹部：压痛，无包块，肝脾未及
辅助检查
•尿常规：蛋白为+++，红细胞++，白细胞++
•肾功能检查：血肌酐133.5umol/L，尿素氮5.1mmol/L，尿酸421μmol/L，血清白蛋白36.5g/L
•肾血管造影：显示双侧肾小球滤过率下降，双侧肾动静脉血管扩张，双侧肾脉管阻力上升
诊断
•肾病综合征
治疗方案
1.对症治疗：使用利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物控制症状。

2.营养支持：提高蛋白质摄入量，增加肝脏合成白蛋白的机会，有利于
肾脏修复。

3.病因治疗：根据患者的具体情况确定病因，如感染、药物等诱因治疗。

随访与预后
患者定期回诊复查肾功能，以及尿常规等指标。

一般情况下，肾病综合征患者
预后较好，但若未得到治疗，肾功能持续受损，最终会发展成肾病。

肾病综合征病历患儿XX，4岁，男童，因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院。

1.患儿系学龄前期儿童；2.起病隐匿，无明显诱因；3.主要表现：患儿于入院前7+天无明显诱因解小便时发现尿中有大量泡沫，持续很久不能散去，伴颜面水肿，呈凹陷性水肿，伴尿量减少、发热、腰痛等症状；无肉眼血尿，无胸闷、胸痛，无呼吸困难、紫绀等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“肾病综合征”收入我科住院治疗；患儿病后精神较差、睡眠欠佳、大便正常。

入院查体：T 38.8℃， P 120次/分，R 25次/分，W 16kg，BP110/70mmHg；慢性病容，神清，精神较差，步入病房，查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染、皮疹与出血点。

头形正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇红，咽无充血，颈软，颈部淋巴结无肿大。

胸廓对称，听诊双肺呼吸音清晰，未闻与明显湿罗音。

心界稍大，心率100次/分，律齐，心音有力，心脏听诊未闻与明显杂音。

腹平软，肝、脾肋下未扪与，双肾区叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。

四肢肌力、肌张力正常，神经系统检查无明显异常。

辅助检查：（1）大量蛋白尿：尿蛋白定性＋＋＋～＋＋＋＋，持续2周尿蛋白定量≥50mg/（kg·d），2周内3次测定。

（2）低白蛋白血症：血浆白蛋白＜30g/L。

（3）高胆固醇血症：血浆总胆固醇＞5.7mmol/L。

初步诊断与依据：单纯性肾病综合征依据：患儿系学龄前期儿童，起病隐匿，无明显诱因；因“泡沫尿、颜面水肿7+天”入院；查体：双肾区叩痛；辅查支持；故诊断。

鉴别诊断与依据：肾炎性肾病综合征依据：同单纯型肾病＋以下一项或多项①2周内3次以上离心尿检为肾小球源性血尿，RBC≥10个/HPF；②反复或持续高血压，除外激素影响；③肾功能不全，并除外由于血容量不足等所致者；④血补体（C3）反复或持续降低者。

诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予防治感染、利尿、抗凝和促纤溶、对症等治疗。

肾病综合征病历模板简介肾病综合征（nephrotic syndrome）是一种以原发性肾小球疾病为主、临床表现为尿蛋白大量丢失和低蛋白血症的疾病。

该病在全球范围内都有一定的发病率，尤以儿童为主。

肾病综合征的病历模板是临床医师记录患者病史和诊疗过程的重要工具。

本文将探讨肾病综合征病历模板的编写与应用。

重要信息基本信息•患者姓名：[患者姓名]•性别：[性别]•年龄：[年龄]•就诊日期：[就诊日期]诊断信息•临床诊断：肾病综合征•病理诊断：[病理诊断]•分型：[分型]临床表现•水肿•尿蛋白大量丢失•低蛋白血症•高脂血症•高凝状态•高血压病史采集主诉患者主诉出现水肿、尿蛋白大量丢失等症状。

现病史患者水肿出现时间和程度，尿蛋白量的变化，是否伴有其他症状，如高血压等。

既往史了解患者是否有其他系统疾病史、家族史，以及是否有过类似症状的发作。

个人史了解患者的饮食、生活方式等是否与病情相关。

体格检查•血压测量：了解患者的血压是否升高。

•皮肤观察：观察是否有水肿、瘀斑等。

•心脏听诊：观察是否有心脏杂音等。

•肝脾触诊：观察肝脾是否肿大等。

辅助检查尿常规了解尿液中蛋白含量、红细胞、白细胞等指标的变化。

血常规观察患者的红细胞计数、白细胞计数、血小板计数等指标是否异常。

肾功能检查•尿蛋白定量：了解患者尿蛋白的量。

•血清白蛋白：观察患者血清白蛋白水平是否降低。

•血清肌酐：了解患者肾功能是否受损。

免疫学检查•抗核抗体：观察是否有自身免疫疾病的相关标志物。

•免疫球蛋白：了解患者免疫球蛋白的水平。

治疗方案控制病情•利尿剂的使用：利用利尿剂可以减轻水肿症状。

•针对病因的治疗：根据病因选择相应的治疗方法。

防止并发症•抗凝治疗：采用抗凝药物预防血栓形成。

•血脂调控：采取降低血脂的药物治疗措施。

营养支持•补充蛋白质：患者血清白蛋白水平降低，需要补充蛋白质。

随访及预后根据患者病情，制定随访计划，观察病情的演变，评估预后情况。

结论肾病综合征病历模板是记录患者病史和诊疗过程的重要工具，能够帮助医生进行全面的评估和治疗。

病历摘要患儿刘德兴男7岁住院号05360101 入院日期：2015年10月3日主诉：确诊肾病综合征1年，咳嗽15天，眼睑浮肿5天。

现病史：患儿于入院前1年因全身浮肿在我科住院治疗，入院检查提示：大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症，故诊断为“肾病综合征”，予以口服糖皮质激素（泼尼松片初始量50mg/日）及利尿等治疗，患儿症状缓解，出院后长期随访尿常规正常，故逐步调整泼尼松剂量（现为10mg隔日顿服）。

入院前15天，患儿受凉后出现间断咳嗽，呈阵发性，喉间有痰不易咳出，流清涕，家长未予重视，自行给予口服药物治疗（具体药物及剂量不详），患儿上述症状较前好转，但于入院前5天出现双眼睑浮肿，以晨起后为著，伴全身轻度浮肿，尿量正常，无发热，无头晕、头痛，无呼吸困难及发绀，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，在我院门诊行尿常规示：隐血-，尿蛋白3+，血常规示：白细胞13.6*10^9/L，为进一步诊治，以“肾病综合征”收住入院。

患儿自发病来，神志清，精神欠佳，有腹部不适感，无皮疹及关节肿痛，无寒战及抽搐，摄食、睡眠差，大小便正常。

既往史：既往体健，无肝炎病史及其密切接触史，无蝶形红斑、口腔溃疡、全血细胞减少、关节畸形史，无过敏、过敏性紫癜、腹痛、关节肿痛史，无手术、外伤史，无血制品输注史，预防接种按序进行。

个人史：原籍出生，无外地久居史，无毒物接触史，生活较规律，生长发育与同龄儿相仿。

家族史：父母非近亲婚配，身体健康，家族无相关疾病病史，无家族性重大遗传病、传染病史。

体格检查T：36.5℃P：112次/分R：24次/分，BP：/ mmHg W：32kg发育正常，营养中等，精神差，双眼睑中度浮肿，颜面及全身轻度浮肿，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，咽部充血，扁桃腺II°肿大，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音粗，双肺底可闻及痰鸣音。

心界不大，心率112次/分，心律齐，心音低顿，未闻及明显杂音。

腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹软，未及包块，肝肋下3cm，质软，边缘整齐、表面光滑，无压痛，脾未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性。

病例特点：1.男性患儿，7 岁，平素体质一般。

2.患儿于2016-08-04 无明显诱因出现眼睑浮肿，病初不伴发热，尿量无明显减少，无尿频、尿急，无腰痛，无头痛及头晕，于8月8日出现发热，体温379C，伴咳嗽，呈阵发性非犬吠样，干咳无痰，不伴气喘，呕吐 2 次，非喷射状，无腹痛及腹泻，就诊于本社区诊所查尿蛋白+-3+，口服药物（具体药物不详）治疗 3 天，效差，眼睑浮肿未见减轻，仍咳嗽，尿量减少，今日为求进一步治疗来我院，门诊以“肾病综合征”收住我科。

3•查体：T 38.2 C，精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，口唇无紫绀，咽部充血明显，双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。

双肺呼吸音粗，未闻及罗音，心率98次/分，律齐，心音有力。

腹部平软，肝脾肋下未及，尿道口稍红，未见异常分泌物，双下肢水肿，压之凹陷。

颈软，双侧巴氏征、克氏征阴性，布氏征阴性。

4•尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+，白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul，上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。

诊断：1.肾病综合征2.急性支气管炎3.泌尿系感染诊断依据：1.肾病综合征①男性患儿，眼睑浮肿7天，伴尿少3天②查体：精神差，鼻翼无扇动，眼睑浮肿，双下肢水肿，压之凹陷。

③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul , 上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。

根据临床症状、体征考虑肾病综合征，待进一步抽血查血脂、肝功及行尿蛋白定量检查明确。

2.急性支气管炎①男性患儿，发热伴咳嗽3天。

②查体：双扁桃体n°大，未见脓性分泌物。

双肺呼吸音粗，未闻及罗音。

3.泌尿系感染①男性患儿，发热3天。

②查体：尿道口稍红，未见异常分泌物③尿常规：黄色微混，隐血2+，尿蛋白3+,白细胞计数40个/ul,管型计数57.42/ul ,上皮细胞计数50.1/ul,管型167.67个/lpf病理管型21/ul。

住院病历姓名:XXX性别:男年龄:42婚姻:已婚职业:个体户单位或住址:XXXX 籍贯:内蒙古民族: 汉族入院日期:2017年9月10日记录日期:2017年9月10日病史陈述者:本人可靠程度:可靠主诉:乏力4月,双下肢浮肿1月现病史:患者于2017年5月劳累后出现乏力,仅能步行上3层楼。

无喘憋、心悸,无肢体麻木、肌痛。

服用中药汤剂后症状略有减轻(具体不详)。

8月中旬发现双下肢可凹性浮肿,伴双眼睑浮肿、尿中泡沫明显增多,尿色及尿量如常,无夜尿增多,无尿频、尿急、尿痛,无腹胀。

9月1日就诊于当地医院,查尿微量白蛋白2840mg/L,尿沉渣RBC 3/ul。

肝肾功:Alb 24g/L, Cr 84umol/L,血脂:TG3.05mmol/L,TC 13.37mmol/L, LDL 10.82mmol/L;泌尿系超声未见明显异常;考虑“肾病综合征”,建议转入上级医院。

患者遂于2017年9月10日就诊我院门诊并收住入院。

无皮疹、脱发、光过敏无明显口眼干、口腔溃疡。

发病以来,精神差,睡眠可,纳可,小便如上述,大便正常,体重无明显变化。

既往史:1992年患结核性胸膜炎,规律抗痨1.5年后好转(具体不详)。

2001年因阑尾炎行阑尾切除术。

2012年始出现间断双膝关节疼痛,约1月发生一次,每次持续数小时,VAS 6分,受寒易诱发,未规律诊疗。

2017年8月20日出现双手近端指间关节疼痛,VAS 3分,但上述关节无红肿、晨僵、活动受限。

2014年腹部B 超检查提示“多发胆囊息肉”,未诊治(具体不详)。

无高血压、糖尿病、冠心病史。

否认肝炎史。

否认食物及药物过敏史。

否认外伤、中毒及输血史。

系统回顾:呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰,无喘息、咯血。

循环系统:无气短、发绀、心前区疼痛。

消化系统:无吞咽困难、呕血,无慢性腹泻,无黑便、便血、黄疸。

泌尿生殖系统:详见现病史。

血液系统:无皮下出血点、淋巴结肿大、骨痛。

内分泌及代谢系统:无畏寒、怕热、多汗,无食欲异常、烦渴、多饮,无皮肤、毛发和第二性征改变。

1、基本信息：主要记录个人的基本情况，例如，荀小某，男，20岁，无肾病病史，家族无肾病综合症等信息。

2、病情小结：医生通过询问病人的相关情况例如是否会时常感到肾痛体虚，以及拍片等情形来确认病患的患病程度和患病表现，再下一个病症总结，例如是都确诊为肾丙综合症。

举个例子，荀某与XX年因四肢无力进院治疗，起病隐匿，逐渐加重，伴腰膝酸软，体重增加，纳呆，恶心及重度蛋白尿。

无血尿及尿路感染刺激征。

检测报告为糖分XX、蛋白质XX、血压XX等。

3、最终诊断：若医生对病人的病情有疑异的，可先观察病人服药之后的表现再做一次最终诊断。

例如，初次诊断为肾病综合征，最终诊断为系膜增殖性肾小球肾炎和乙型肝炎病毒携带状态。

4、诊断讨论：医生们会对病人的症状进行研讨，先总结病例相关症状，通过病例的个人情况进行讨论分析，分析该病状形成的原因。

例如，肾病型慢性肾炎是成人肾病综合征的主要原因，包括系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化及膜性肾病。

前者在我国较常见，而膜性肾病则少见，但国外常见。

慢性肾炎病程中常出现血尿(RBC>10/HP)、高血压、进行性肾功能减退。

本例应考虑系膜增殖性肾炎早期。

5、诊疗计划：诊断讨论结束后，根据病例的病症结果和导致肾病的原因分析之后，确认诊断的方式和诊疗计划。

例如，病历需进行肾活检、预防感染、血、尿、粪常规，ESR，尿本周氏蛋白检查、糖皮质激素和免疫抑制剂的应用，待肾活检后再定以及中医中药等。

肾病综合症病历
患者信息：
姓名：张先生
性别：男
年龄：45岁
主诉：尿量减少，水肿，血压升高
现病史：
患者于半年前开始出现尿量减少、水肿、血压升高等症状，但一直未引起重视。

近期因头晕、乏力等症状加重，前往医院就诊。

体格检查发现双下肢水肿，血压为160/100mmHg，尿量减少，尿蛋白2+，血肌酐升高。

既往史：
患者无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

家族史：
患者父亲患有高血压，母亲患有糖尿病。

诊断：
根据患者的症状和检查结果，初步诊断为肾病综合症。

治疗：
1. 控制血压：给予降压药物，如ACEI、ARB等。

2. 控制水肿：给予利尿剂，如袢利尿剂、噻嗪类利尿剂等。

3. 控制蛋白尿：给予ACEI、ARB等药物，同时限制蛋白质摄入。

4. 营养支持：给予高热量、高蛋白、低盐饮食，补充维生素和微量元素。

5. 监测肾功能：定期检查血肌酐、尿常规等指标，及时调整治疗方案。

预后：
肾病综合症是一种慢性疾病，治疗需要长期坚持，预后取决于病情的严重程度和治疗的效果。

如果及时发现、早期治疗，可以延缓病情进展，提高生活质量。

但如果治疗不当或病情过于严重，可能会导致肾功能衰竭，甚至需要进行肾移植或透析治疗。

结语：
肾病综合症是一种常见的肾脏疾病，患者需要定期检查肾功能，控
制血压、水肿和蛋白尿等症状，同时注意饮食和营养支持。

如果发现肾病综合症的症状，应及时就医，接受规范的治疗，以延缓病情进展，提高生活质量。

住院病历姓名：XXX 性别：男民族：汉族年龄：48岁婚姻:已婚籍贯：广东省阳江市职业：个体户住址：阳江市入院日期:2011年5月23日记录日期：2011年5月27日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠病史主诉：双下肢水肿半年余,反复全身水肿3月。

现病史:患者自2010年11月起无明显诱因出现双下肢水肿,呈凹陷性,进行性加重,感冒时水肿明显加重。

尿量减少，起病1周左右每天排尿次数减至1次。

尿液偏黄色，含较多泡沫，无血尿、尿浑，无尿频、尿急、尿痛。

自觉眼干眼涩，眼睑粘连感,视物渐模糊。

无气促、胸闷、心悸等。

在当地医院查血、尿常规（结果不详)，拟诊为“慢性肾炎”，予以中药（具体用药不详）治疗7天，病情无好转，水肿进行性加重.2011年1～2月,患者自服白糖、黄糖后感皮肤瘙痒，搔抓起皮疹，以四肢和胸腹部为主。

因反复发热、感冒，水肿加重并波及全身,皮肤瘙痒、皮疹严重而于2011年4月28日就诊于当地医院，予以止痒药物（具体不详）后瘙痒、皮疹减退.查尿蛋白++，血白蛋白22g，胆固醇13.7mmol/L,拟诊为“肾病综合症”.肝炎相关检查阴性，血糖值正常。

给予强的松、呋塞米、氢氯噻嗪、阿托伐他汀、阿司匹林、奥美拉唑（具体用量不详）等治疗后水肿明显减退，尿量增多，尿蛋白减少（“+++”至“++"），体重从67kg减至56kg(11天）.出院后维持药物治疗，3天后又发热，达38。

8℃，全身水肿,为进一步诊治而来我院。

患者起病以来无消瘦、午后潮热、盗汗，无脱发，关节疼痛,光过敏，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、黑便、骨痛，无尿频、尿急、尿痛、排尿困难和肉眼血尿等,无气促、胸闷、心悸、端坐呼吸等。

精神疲倦,睡眠善可,口干多饮，食量增加，大便黄烂。

既往史：患者平素易感冒，常服中草药治疗。

否认“肝炎、结核病"等传染病史。

否认糖尿病史。

无药物、食物过敏史，无外伤、手术史。

系统回顾：头颈五官：视物模糊，视力下降，右口角溃疡。

姓名:陈某某性别:男年龄:58 婚姻:已婚民族:汉籍贯:广西南宁出生地:广西南宁户籍所在地:广西南宁职业:工人单位:南宁市自来水厂电话:未知身份证号码:未知住址:未知入院时间:2013年 9月 21日 10时 10分病史陈述者:患者本人主诉 :反复四肢水肿 10月余现病史 :2012年 12月,无明显诱因下晨起发现四肢有轻度对称性凹陷性水肿,伴尿黄,有泡沫尿,夜尿增多(一夜解小便 3-4次,具体量不详。

无颜面水肿、尿痛、腰痛、骨痛、发热、胸闷、呼吸困难。

无腹胀、黑便、呕血。

无头晕、脱发、面部红斑、紫癜。

无消瘦。

午后水肿明显减轻, 未予重视。

数日后自觉四肢水肿加重,前往熟人处诊治,熟人予草药煎服治疗(具体药物、用量不详。

服用草药的 2个多月间,水肿时轻时重。

2013年 3月 1日晨起,发现颜面水肿,四肢水肿明显加重,无发热、腹胀、呼吸困难。

遂入南宁市第一人民医院门诊治疗,予测血压、血常规、尿常规等相关检查,提示血压值偏高(具体不详 ,尿常规结果为“尿蛋白 3+,潜血+” ,收入住院治疗,后诊断为“肾病综合征,高血压” ,医生予口服“阿托伐汀钙、百合胶囊、枸橼莫沙比利”治疗(具体用量不详 ,住院治疗一星期后,因工作原因,主动要求出院,此后近 3个月间,照常上班,未规律服药。

后为进一步治疗, 2013年 6月起, 多次在我科门诊就诊, 2013年 7月 24日查尿常规:潜血 +, 尿蛋白 3+, 颗粒管型 2+,镜下红细胞 +,镜下白细胞 +;血常规:血红蛋白 116.1g/L;肝功能:总蛋白: 43.3g/L,白蛋白:15.5g/L;血脂:总胆固醇 12.37mmol/L,甘油三酯 3.16mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇9.94mmol/L, 甲功:甲状腺素 66.34nmol/L; 抗核抗体谱 3项及抗双链 DNA 抗体未见异常,门诊拟诊为“肾病综合征查因” ,今日应患者要求,遂收入院。

起病以来,精神睡眠可,食欲可,大便基本正常,小便同前述,体重变化不明显。

主诉:全身浮肿2年余，加重伴腹胀、胸闷1月余。

现病史:患者2年前无明显诱因下肢水肿，继之全身水肿。

无发热寒颤、咳嗽咳痰、心慌气短、腹痛腹泻，在新乡医学院第一附属医院确诊“肾病综合征I期膜性肾病”。

1月前无明显诱因出现腹胀，进食后明显，伴有胸闷，夜间显著，无明显加重及缓解因素，全身浮肿逐渐加重，无发热寒颤、恶心呕吐、腹痛腹泻、呼吸困难、呕血黑便，现来诊，门诊拟“肾病综合征”收入。

发病来，神志清，精神差，饮食差，睡眠可，尿频，尿量少，大便正常，体重较前明显增加。

既往史:否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压病、心脏病、糖尿病史，否认手术外伤史，否认输血、献血史，否认食物药物过敏史，预防接种随社会进行。

个人史:生于原籍，无长期外地居住史，无疫水、疫区及放射性物质接触史，否认性病及冶游史。

有吸烟史30余年，平均15支/日，现戒烟，无饮酒习惯。

婚育史:20岁结婚，配偶患“高血压病、2型糖尿病”，夫妻和睦，育有2子1女均体健。

家族史:父母故因不详，1哥1姐均体健；无家族遗传性疾病史记载。

体格检查T36.5℃ P80次/分 R19次/分 Bp150/100mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，自动体位，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染、蜘蛛痣、出血点，浅表淋巴结无肿大及压痛。

头颅大小如常，无包块、压痛及畸形；毛发分布均匀；五官端正，额纹、鼻唇沟对称。

双眼睑无水肿、下垂，结膜无充血，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

鼻及双耳外观无畸形，无异常分泌物排出；口角无偏斜，口唇无紫绀，口腔黏膜红润，无肿块、溃疡，咽腔无充血，扁桃体无肿大。

颈软，无抵抗，颈静脉无怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大、无结节，胸廓对称，无畸形，肋间隙无增宽、变窄，两肺呼吸运动一致，触觉语颤无增强、减弱，双肺部叩呈清音、肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间，听两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心前区无隆起，心尖搏动无弥散，触无震颤，叩心浊音界向左扩大，听心率80次/分，心音低钝，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

小儿肾病综合征病例模板一、病例介绍患儿，男性，5岁。

二、主诉与现病史患儿的主要症状为进行性全身性水肿，持续数周，伴有蛋白尿。

父母发现孩子的尿液变得浑浊，咨询医生后被诊断为肾病综合征。

患儿的食欲和精神状态良好，但傍晚开始出现颜面水肿，逐渐发展为全身水肿。

无发热、无关节痛、无腹痛、无血尿、无血压升高及呕吐等症状。

三、个人史与家族史患儿生活在农村环境下，父母非近亲结婚，无药物过敏史。

家族史中无肾病、高血压、糖尿病等疾病。

四、体格检查与辅助检查体格检查：儿童正常生长发育，神志清晰，面色轻度苍白，可见全身单纯性水肿，压迫无麻痹感。

心、肺听诊未见明显异常。

腹部平坦，无压痛。

肝脾未触及。

辅助检查：1.尿液检查：尿常规显示蛋白尿（2+），尿蛋白定性试纸呈阳性。

2.血常规：白细胞计数9.5×10^9/L，红细胞计数 4.5×10^12/L，血小板计数215×10^9/L。

3.肾功能测试：血清肌酐85μmol/L，尿素氮3.5mmol/L。

4.血清蛋白电泳：血清白蛋白正常，球蛋白明显增高。

五、诊断与诊断依据根据上述症状、体格检查和辅助检查，初步诊断患儿为小儿肾病综合征。

进一步的诊断依据包括：1.水肿：患儿表现为全身性水肿，排除其他原因所致的水肿。

2.蛋白尿：尿蛋白定性试验阳性，尿常规蛋白尿（2+）。

深静脉血栓、前腹膜腔肿瘤、结缔组织病和梗阻性肾病的可能性较小。

3.血清蛋白电泳：球蛋白明显增高，排除其他血浆蛋白病的可能性。

综上所述，患儿确诊为小儿肾病综合征。

六、处理方法1.对症治疗：选择低盐饮食，限制水分摄入。

尽量减轻水肿症状，改善患儿的生活质量。

2.药物治疗：常用的治疗药物包括皮质激素和免疫抑制剂。

对于患儿来说，泼尼松是常用的一线药物，一般从大剂量逐渐减至小剂量维持治疗。

如患儿对皮质激素不敏感或存在耐受副作用，可以考虑使用其他免疫抑制剂或生物制剂。

3.随访治疗：密切监测患儿的尿蛋白、血压、肾功能和电解质水平等指标。

病历资料1患者王××，男，56岁。

因“周身浮肿1个月，加重并少尿、气短2天”入院。

一个月来无诱因眼睑及双下肢浮肿，曾就诊于某医院，化验尿蛋白（+++），诊为“肾病综合征”给予泼尼松60mg，日1次口服，雷公藤多甙20mg，日3次口服及利尿等对症治疗，水肿有所消退。

两天前尿量减少，每天200～300ml，水肿加重，于当地医院扩容、利尿效果不佳，且出现气短而来诊。

发病以来无发热，食欲下降，大便正常。

既往无高血压、心脏病、糖尿病、肝炎等病史，无药物过敏史。

体温36.6℃，脉搏 96次/分，呼吸24次/分，血压120/90mmHg。

皮肤无皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未触及。

颜面水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染。

颈静脉无怒张，胸骨无压痛，双肺下野叩诊略浊，双肺清。

心界不大，心率96次/分，心律规整，无杂音。

腹软，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，双下肢重度凹陷性水肿。

临床分析1病例特点：中老年男性，水肿，蛋白尿，尿量减少肾病综合征由以下四个方面的临床表现组成：①大量蛋白尿（尿蛋白大于3.5g/d）；②低蛋白血症（血浆蛋白低于30g/L）；③水肿（可轻可重，严重时常伴体腔积液）；④高脂血症（血清胆固醇或甘油三脂增高）。

前两条为诊断所必需，只有①②③、①②④或①②③④齐备时，肾病综合征诊断才能成立。

大量蛋白尿是导致肾病综合征各种表现的基础。

白蛋白从尿中丢失，且原尿中部分白蛋白在近端小管上皮中降解（每日可达10g），即刺激肝脏代偿性增加蛋白合成，若这一代偿合成仍不能补足蛋白丢失及降解，即出现低蛋白血症。

低蛋白血症时血浆胶体渗透压降低，水分渗出至皮下形成水肿，甚至胸、腹腔出现体腔积液。

肝脏代偿合成蛋白并无选择性，在增加白蛋白合成的同时，也增加了脂蛋白的合成。

脂蛋白分子量大不易从尿中丢失而蓄积体内，且大量蛋白尿时脂蛋白降解酶的辅因子因分子量小也从尿中丢失，使酶活性下降而脂蛋白降解减少，这双重因素导致了高脂血症。

主诉：腹部及双下肢水肿3天。

现病史：患者3天前出现腹部水肿及双下肢水肿，初始不剧，无明显胸闷气促，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无头晕头痛，未重视未就诊。

近几日自觉胃口变差，行走下肢乏力，其余症状同前，遂至我院门诊就诊，量血压高，查尿常规示尿蛋白及尿隐血均阳性，门诊拟“水肿待查”收住入院患者目前精神尚可，体力正常，食欲一般，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

既往先天性乙型肝炎病史。

既往史：患者过去体质体健。

疾病史：否认“高血压”等病史。

传染病史：有乙型肝炎病史。

预防接种史：预防接种史不详。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

手术史：否认手术史。

外伤史：否认外伤史。

输血史：否认输血史。

中毒史：否认中毒史。

长期用药：患者否认有长期用药史。

可能成瘾药物：无。

与本病相关病史：无，其它：无。

系统回顾：头颅五官：否认鼻塞、流脓涕、耳鸣、耳聋史呼吸系统：否认反复咳嗽、咳痰、咯血、低热盗汗史。

循环系统：否认反复胸骨后疼痛、压榨感、心悸、晕厥史。

消化系统：否认呕血、黑便、黄疸史泌尿生殖系统：否认反复尿频、尿急、尿痛、血尿史造血系统：否认反复牙龈、皮肤黏膜出血史内分泌新陈代谢：否认烦渴、多饮、多食、多尿。

神经系统：否认瘫痪、幻觉、定向力障碍、情绪异常。

肌肉骨骼系统：否认关节肿痛、肌肉萎缩、肢体麻木史。

精神状态：否认谵妄、惊厥、幻觉、幻想、多言、乱语史。

个人史：生于浙江省台州市黄岩区，成长经历地黄岩，居住较长的地区黄岩多年，无疫区居住史，无冶游史，无饮酒史，吸烟5年，约每日20支，现未戒烟，无放射物、毒物接触史。

婚育史：婚姻状况：未婚。

家族史：家中无肿瘤患者，父亲健康状况良好，母亲健康状况良好，无兄弟姐妹。

二系三代家族成员中否认遗传性疾病及遗传倾向性疾病史，家族中否认肝炎、肺结核、疟疾等传染性疾病史，否认有类似疾病病史。

流行病学史：28天内有中高风区所在县（市、区）旅居史、边境城市旅居史、境外旅居史、集中隔离点工作史、进口冷链监管仓或加工工作史、口岸工作史；□是■否密接、次密接及其他重点管控人员解除管控后28天内有症状的人员；□是■否 28天内与上述人员有接触。