Pilon骨折的概念

Ｐｉｌｏｎ骨折的诊治进展牛宇飞1，韩树峰2（1晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000；2山西医科大学第一附属医院骨科，山西 太原 030001）综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%，并发腓骨骨折占75%～85%[1]。

1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念，Pilon 在拉丁文中意为碾杵，即将距骨比喻为碾杵，当骨折发生时，形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。

Pilon 骨折由于软组织覆盖少，常合并严重软组织损伤，多为粉碎性骨折，极度不稳定，预后不肯定，是最具挑战的骨折之一。

１ 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主，但这种暴力常常会存在一定偏斜，导致关节面被压缩的部位不同，常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，多合并腓骨骨折，预后不佳，国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3]，但临床观察实际发生率往往更高；还有一种损伤机制是扭转暴力，原因多为滑雪或绊脚前摔，为低能量损伤，造成胫骨远端螺旋骨折，这种损伤机制特点是关节面破坏较轻，软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。

Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同，在骨折发生的瞬间损伤能量很高，骨性结构破坏严重，但韧带损伤往往相对较轻。

２ 常见分型20世纪70年代，Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。

其中Ⅰ型多为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。

AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。

胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。

其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。

Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较辣手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的骨科难题之一 ［1］ 。

近年来，国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效，现将手术治疗的进展综述如下。

1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。

但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。

A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。

B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。

C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 ［2］ 。

2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可做参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。

其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。

第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。

第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。

史上最全综述：Pilon骨折处理的11个要点1911年,Étienne Destot首次描述了胫骨pilon骨折。

他用法语单词“pilon”(即杵)来描述踝关节胫骨远端的机械功能。

该术语已被进一步用于描述胫骨pilon骨折的相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂。

到目前为止，存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用的分类。

尤其是C 型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围的软组织。

因此，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。

在本世纪初，治疗已演变为分期方案，目前是治疗的金标准。

因此，本综述的目的是总结治疗这些困难骨折的方案，回顾近期发展的文献，从而使外科医生更好地了解和掌握胫骨pilon骨折的治疗方法。

01流行病学胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %~ 10%，占所有下肢骨折的1%。

男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。

在75%–90%的病例中，患者的腓骨也出现骨折。

AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。

此外，在最近的研究中，有人认为在腓骨保持完整的情况下，胫骨pilon骨折的粉碎程度和严重程度可能更低。

02损伤机制与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂。

最常见的高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的。

事故所产生的高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%的胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。

轴向撞击时足的位置是骨折类型和粉碎量的决定性因素。

Topliss 等人强调了轴向撞击时足部位置的重要性，因此区分了矢状面骨折和冠状面骨折。

矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。

此外，当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。

Pilon骨折中胫骨的形态学研究进展发布时间：2022-09-19T03:31:26.590Z 来源：《医师在线》2022年12期作者：陈洪全，王志强[导读] Pilon骨折是一种高能量轴向暴力导致的胫骨远端骨折累及关节面，陈洪全，王志强华北理工大学附属医院Pilon骨折是一种高能量轴向暴力导致的胫骨远端骨折累及关节面，常伴有严重的踝关节周围软组织损伤和全身多处损伤，多见于车祸、高处坠落及滑雪等高能量损伤，老年人也可见于跌倒、摔伤等低能量损伤。

Pilon骨折导致胫骨远端损伤后的形态与损伤时踝关节的位置状态及暴力程度密切相关，自1969年Rüedi和Allg?wer[1]根据胫骨远端关节面和干骺端骨折移位及粉碎程度首次对pilon骨折进行分型开始，伴随着影像技术的进步及医疗条件的的不断改善，人们对其理解不断加深，于是近一个世纪来不断有人根据pilon骨折的形态特点及受伤机制提出新的分型系统。

本文主要通过各种分型系统对pilon骨折中胫骨的骨折特点进行系统性综述。

1.Rüedi-Allg?wer分型1969年和1973年Rüedi和Allg?wer【1】依据pilon骨折中胫骨远端关节面和干骺端骨折的移位及粉碎程度对pilon骨折进行分型，即Ⅰ型：经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位；Ⅱ型：明显的关节面骨折移位而粉碎程度较小；Ⅲ型：关节面粉碎移位且粉碎程度较严重。

1986年Oradia又在此基础上增加了两种分型，即Ⅳ型：关节面骨折伴有及骨骨折块，同时还有一个较大的干骺端缺损；Ⅴ型：关节面严重移位及骨质严重粉碎。

这种分型是基于X线的基础上提出来的，缺乏CT等先进影像技术的支持，仅描述了pilon骨折中立位时骨折损伤的程度，并不包含其他损伤机制下骨折的移位和形态学特点。

2.Kellam-Waddel分型1979年Kellam和Waddel[2]根据pilon骨折的损伤机制和预后将Pilon骨分为旋转型和轴向压缩型，其中A型称为旋转型，主要由低能量损伤造成，胫骨前端皮质轻度粉碎并伴有较大的关节面骨折块，而腓骨骨折一般为短斜型或横型；B型称为轴向压缩型，多由高能量损伤导致，胫骨前端皮质重度粉碎并伴有较多的关节面骨折块，干骺端及腓骨粉碎严重。

胫骨远端pilon骨折——来自2020年AO足踝骨折治疗手册的建议今天我给大家带来今年刚出的《Manual of Fracture Management Foot and Ankle》上的关于胫骨远端pilon骨折的综述。

大家都知道，pilon骨折不仅仅是指胫骨远端pilon骨折，pilon严格意义上来讲是一种损伤机制，关于这一点可以去pubmed数据库上验证，所以呢，大家以后描述胫骨远端垂直暴力损伤的骨折类型时，请准确合适地称呼她—胫骨远端pilon骨折。

Distal tibia/pilon fracturesMichael Swords01引言Pilon骨折很少见，仅占踝周围骨折的不到10%。

胫骨远端软组织难以耐受软组织覆盖不良，增加了骨折治疗的难度。

Pilon骨折以粉碎、关节面移位和软组织损伤而闻名。

由于关节匹配性和肢体力线的改变，大多数骨折需要手术固定。

明确的手术治疗应针对特定的骨折类型、软组织损伤和患者。

恰当的手术治疗时机是取得成功的关键。

02解剖学和病理力学胫骨远端是皮包骨。

踝部软组织覆盖率很低，几乎全部由皮肤和肌腱组成。

因此，必须小心处理该区域的损伤。

开放性损伤需要紧急处理，可能需要根据严重程度进行游离皮瓣转移。

由于踝关节的皮包骨性质，严重移位的骨折块顶压可能导致软组织坏死。

胫骨内侧缘向外侧张开，以三角韧带附丽于内踝。

前外侧表面有Chaput结节和下胫腓前韧带附丽。

胫骨后部是下胫腓后韧带的附丽处。

胫骨外侧有腓骨切迹、骨间韧带和骨膜。

从内侧到外侧的螺钉必须精确测量，因为正位片可能无法准确反映螺钉长度。

足踝部伸肌肌腱与胫前动脉、腓深神经一起位于小腿前室内。

前方移位的骨折块可通过压迫胫前动脉而影响足背的血液灌注（图2-1）。

外侧室包括腓骨短肌和长肌。

腓浅神经越过腓骨，在胫骨和踝关节的远端向前移行，因此容易受到损伤。

必须通过前侧入路和前外侧入路进行显露和保护。

后侧室深部有拇长屈肌（FHL），它起于腓骨，穿过后踝，在足部内侧移行。

胫腓骨远端粉碎性骨折（Pilon骨折）Pilon骨折即胫腓骨远端粉碎性骨折，骨折碎裂较重，涉及关节面，骨折治疗后患者并发创伤性关节炎、畸形愈合率高，造成患者残疾率高。

通过合理使用外固定支架结合有限内固定维持骨折复位和下肢力线，干骺端缺损区充分植骨，整复关节面，适当功能锻炼，晚负重，术后可达到良好的临床效果。

标签：Pilon骨折；外固定器；有限内固定；骨移植踝关节是人体负重最大的屈戍关节。

站立时全身重量均落到踝关节上，行走时的的负荷值约为体重的5倍。

日常生活行走、跳跃活动，主要依靠踝关节的背伸、跖屈运动。

当发生骨折脱位时，如果治疗不当，会对关节功能造成严重影响。

胫骨Pilon骨折是指涉及胫骨远端负重关节面及其上方干骺端的胫骨远端骨折，约75%～85%合并腓骨骨折。

1 Pilon骨折的损伤机制脛骨轴向暴力或者下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。

引起骨折的轴向作用力是高能量暴力，多伴有关节面严重分离、干骺端粉碎性骨折以及软组织损伤，并且大部分同时有腓骨骨折，主要见于车祸、工业事故伤等。

而低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折线呈螺旋形，关节面分离，CT片能够很好地显示骨折的形态、骨折块的数量以及移位的程度，矢状位和冠状位重建图像。

2 Pilon骨折的分类1969年Ruedi和Allgower依据关节面的移位和粉碎程度将胫骨Pilon骨折分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型。

Ⅰ型：累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型：累及关节面并有移位的劈裂骨折，但无粉碎；Ⅲ型：累及干骺端及关节面的压缩，严重的粉碎性骨折。

随后Ovadia和Beals又将其分为5个亚型。

Ⅰ型：无移位骨折；Ⅱ型：骨折移位较小；Ⅲ型：关节面骨折伴有几个大的骨折块；Ⅳ型：关节面骨折伴有几个骨折块，同时还有一个较大的干骺端骨缺损；Ⅴ型：关节面严重移位及骨质严重粉碎。

Kellam和Wadda根据预后将其分为2型：A型：（旋转型）低能量损伤造成；B型：高能量损伤造成。

目前应用最为广泛的分型方法仍然是最早的Ruedi -Allgower分型，这种分型的意义在于强调胫骨远端关节面的损伤程度，并被广泛用于判断临床疗效。

pilon骨折定义Pilon骨折定义Pilon骨折是指胫骨下端（距踝关节2.5厘米以上）的粉碎性骨折，也被称为胫踝关节骨折。

它通常是由于高能伤害引起的，例如车祸、跌落或其他严重的外力作用。

Pilon骨折是一种非常严重的损伤，可以导致长期残疾和疼痛，甚至可能需要截肢。

症状Pilon骨折通常会引起以下症状：1. 剧烈的疼痛：在受伤时会感到剧烈的疼痛，并在移动受伤部位时加重。

2. 肿胀：受伤后不久，患处周围会出现肿胀。

3. 瘀斑：在受伤后几个小时内，患处周围可能会出现淤血和紫斑。

4. 不能负重：通常情况下，患者无法负重行走或站立。

5. 可能存在畸形或变形：如果骨头移位，则可能存在畸形或变形。

诊断诊断Pilon骨折需要进行以下检查：1. X光检查：X光检查可以帮助医生确定骨折的位置、类型和严重程度。

2. CT扫描：CT扫描可以提供更详细的图像，以帮助医生了解骨折的复杂性和周围软组织的损伤情况。

3. MRI检查：MRI检查可以帮助医生确定软组织损伤的程度，并评估关节面的状态。

治疗Pilon骨折需要紧急治疗，治疗方法包括：1. 外固定：外固定是通过将钢针或钢板固定在受伤部位来稳定骨头。

这种方法通常用于初期治疗，以减轻疼痛和肿胀，并使骨头恢复原位。

2. 内固定手术：内固定手术是在受伤部位进行手术，将钢板、螺钉或其他设备用于稳定骨头。

这种方法通常用于复杂的骨折或无法通过外固定治疗的情况。

3. 牵引：牵引是一种非手术性治疗方法，通过拉伸受伤部位来减轻压力，并帮助骨头恢复原位。

预后Pilon骨折的预后取决于骨折的严重程度、治疗方法和患者的年龄和健康状况。

一般情况下，Pilon骨折需要长时间的恢复期，并且可能会导致关节僵硬、肌肉萎缩和永久性残疾。

但是，如果患者接受了及时、适当的治疗，并遵循医生的建议进行康复治疗，则恢复期可以缩短并获得更好的效果。

结论Pilon骨折是一种严重的损伤，需要紧急治疗。

通过X光检查、CT扫描和MRI检查可以确定骨折类型和严重程度。

pilon骨折—搜狗百科Pilon骨折累及胫距关节面的胫骨远端骨折为pilon骨折1 胫骨Pilon骨折的定义胫骨Pilon骨折目前尚没有明确的定义，一般是指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，胫骨远端关节面严重粉碎，骨缺损及远端松质骨压缩。

常合并有腓骨下段骨折（约75%～85% )和严重软组织挫伤。

Rockwood等认为，Pilon骨折应包括:（1）踝关节和胫骨远端的干骺端骨折，通常伴有踝关节的关节面粉碎性骨折;（2）内踝骨折;（3）胫骨前缘骨折;（4）胫骨后面横形骨折。

2 损伤机制胫骨Pilon骨折最常发生于高处坠落、车祸骤停、滑雪或绊脚前摔。

胫骨轴向暴力或下肢的扭转暴力是胫骨远端关节面骨折的主要原因。

两种不同的损伤机制导致Pilon骨折，其预后亦不同。

引起Pilon骨折的轴向作用力是高能量暴力，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎，软组织损伤，大部分同时有腓骨骨折，预后不佳，主要见于高处坠落、车祸。

低能量的扭转暴力使胫骨远端骨折呈螺旋形，关节面破坏较轻，干骺端粉碎性骨折及软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，多见于滑雪或绊脚前摔，预后较好。

受伤时踝关节的位置与骨折类型密切相关，跖屈时为胫骨后方骨折块较大;中立位时，垂直轴向暴力使整个关节面破坏或前、后踝为大游离骨块的“Y”型骨折;背伸位时距骨宽大的前部刚好进入踝穴内，使胫骨前部和胫骨骨折;外翻位时，扭转暴力可使胫骨远端外侧骨折;内翻位时，可出现内侧骨折;当轴向暴力和扭转暴力联合作用，踝关节可脱位，关节面嵌插，同时，伴有干骺端粉碎性骨折，关节变得极不稳定。

3 骨折分类关于Pilon骨折的分类，其主要目的还是在于如何指导治疗及提示预后情况。

1969年Ruedi和Augower 根据关节面和干骺端的移位及粉碎程度，将Pilon骨折分为3型，这种分型的意义在于强调关节面的损伤程度。

Ⅰ型:经关节面的胫骨远端骨折，较小的移位; Ⅱ型:明显的关节面移位而粉碎程度较小; Ⅲ型:关节面粉碎移位及粉碎程度较严重。

Pilon骨折护理及康复指导Pilon骨折指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折，可能伴有内踝、外踝或后踝骨折。

多由高能量损伤导致，同时伴有软组织严重损伤。

具有粉碎性骨折，高度不稳定，关节受破坏，预后不稳定等特点。

目前治疗上仍存在并发症多、伤残率高等诸多问题，至今在临床上仍是一个难题[1]。

本院2007年1月至2012年1月共收治36例Pilon骨折患者，均给予手术治疗，经手术前后系统的护理及康复治疗后，效果满意，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组36例患者中，男19例，女17例；年龄17～62岁，平均36岁；致伤原因：高处坠落伤13例，交通事故伤20例，重物砸伤3例；开放伤10例，闭合伤26例，受伤至入院时间为1～48 h。

1.2 手术方法开放性骨折均给予立即清创，同时采用外固定支架或克氏针等固定手术。

闭合性骨折手术时间为伤后6 h内或者6 d以后，手术方式选择解剖钢板或者锁定钢板内固定。

1.3 治疗结果本组36例患者全部得到随访，随访时间0.5～5年，平均2.5年。

患者全部骨性愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。

3例开放性骨折患者创面愈合不佳，二次手术皮瓣覆盖创面后痊愈。

6例晚期合并创伤性关节炎，但均能行走。

2 术前护理2.1 心理护理由于Pilon骨折累及胫骨下关节面，几乎住院的患者都需要手术治疗。

术前应向患者讲解手术的目的、手术的必要性以及术后常见的一些并发症。

打消患者对手术的恐惧感以及对手术并发症的顾虑，取得患者手术前后的积极配合。

2.2 术前准备该型骨折均是高能量损伤所致，往往在Pilon骨折的同时，还合并其他部位的损伤，在做术前准备时应详细检查。

特别是开放骨折患者，常常只注意到开放的伤口而忽略了隐蔽的损伤，如头颈部损伤、脊柱骨折、腹腔脏器损伤等。

对于闭合性骨折，手术时机为伤后6 h内或者6 d以后，原因为伤后6 h～6 d小腿及踝部软组织张力较高。

伤后6 h内未手术患者应注意抬高患肢，必要时可采用足部气压循环泵，肢体采用50%硫酸镁湿敷以便消除肿胀。

[关键词] 高能量损伤；pilon骨折；mipo技术；骨折内固定[中图分类号] r687.3 [文献标识码] a [文章编号] 1673-9701（2016）05-0004-05 pilon骨折（也称胫骨远端平台骨折或胫骨远端爆裂骨折）是指累及胫骨远端干骺端与关节面的劈裂压缩或粉碎骨折，可同时伴有内踝骨折、外踝骨折或后踝骨折，并且常伴有腓骨下段骨折和严重的软组织损伤，是骨科常见的关节内骨折之一。

虽然在临床工作有多种方式治疗pilon骨折，但无论应用何种治疗方式，其预后并不十分理想。

在pilon骨折治疗过程中，高能量pilon骨折的治疗，在临床上仍具有一定困难性和挑战性。

1 资料与方法1.1 一般资料1.2 手术方法1.2.1 mipo技术患者平均在伤后13.5 d进行手术，其中21例患者采用腰硬联合麻醉，17例采用全身麻醉。

术中应用止血带。

麻醉满意后，取仰卧位，伴有腓骨骨折先行腓骨固定，取腓骨嵴后侧纵行切口，注意避免损伤腓浅神经，显露腓骨，复位，选用重建钢板或解剖板固定。

胫骨远端骨折，c型臂透视决定钢板长度和放置位置，胫骨远端前内侧锁定接骨板近端至少保留4孔，避开软组织严重损伤部位，应用mipo技术，沿内踝切口，充分显露胫骨远端内侧面，注意保护大隐静脉，c型臂透视下，间接复位；对于关节面粉碎严重（关节面移位较大）、间接复位不满意的，则另行一切口进行辅助复位，以距骨作为骨折复位模板，恢复关节面解剖形态，充分利用复位钳或克氏针进行临时固定，c型臂透视，复位及长度恢复后，lcp板桥接固定（胫骨前内侧锁定板）。

检查骨折是否稳定，尤其是前方骨折块，若存在固定不确切，需螺钉单独固定，增强稳定性；对于关节面严重压缩或干骺端骨缺损，需用自体骨进行植骨。

确定复位固定满意后，关闭切口。

1.2.2 切开复位内固定术平均在伤后14 d手术，其中31例患者采用腰硬联合麻醉，11例采用全身麻醉。

术中均应用止血带。

术中取适合充分暴露骨折端的手术切口，直视下复位骨折，克氏针临时固定，并用c型臂确认复位满意。