下载文档原格式
Pilon骨折流行病学、损伤机制、分型、急救处理、手术治疗、临时固定、手术时机、软组织治疗等11个处理要点胫骨pilon骨折相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂,其存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用分类，尤其是C型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围软组织，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。
流行病学胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %-10%，占所有下肢骨折的1%。
男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。
在75%–90%的病例中，患者腓骨也出现骨折，AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。
损伤机制与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂，最常见高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的，事故所产生高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。
轴向撞击时足位置是骨折类型和粉碎量决定性因素。
矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。
当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。
当足在撞击时处于中立位置时，距骨将充当杵，这将导致整个关节面的破坏。
开放性骨折发生率因损伤机制而异，高能量创伤发生率高达50%。
分型分类系统使用轴向CT扫描来识别6种典型碎片:前外侧、前部、后部、后外侧、内侧和中央die-punch碎片。
它们以不同的频率出现，需要仔细分析，以选择合适的方法和塔板位置。
图1.胫骨远端轴向CT显示典型的6个骨折碎片。
急诊处理由于6%的胫骨pilon骨折见于多发伤患者，因此应始终按照创伤高级生命支持在急诊室和现场对患者进行评估。
临床骨科后Pilon骨折病理、诊断、分型、治疗和手术入路后Pilon骨折为足在跖屈位时同时受到垂直应力和旋转应力所致，按一般的后踝骨折处理，治疗常常失败。
诊断患者受伤时足在跖屈位受到垂直和旋转应力，踝关节肿胀疼痛，无法行走。
X 片可提供初始的评估。
(a)内侧骨皮质双轮廓征。
(b) 干骺端骨松质高密度线。
(c) 较大的后踝骨折块、关节嵌塞、胫距关节向后半脱位。
(d) 关节面双线征。
CT 扫描有助于确认骨折模式和制定手术计划。
骨折线可延伸至内踝，骨折累及较大的内侧范围可能会改变手术入路，舍弃后外侧入路转向后内侧或使用联合入路, 改变内固定类型。
CT 可进一步显示骨折详情，比如后踝骨块数目形态、内踝累及情况、die-punch 骨折块、下胫腓有无增宽等。
分型Klammer 分型以骨折形态为基础，将后 Pilon 骨折分为三型。
后续根据损伤机制和骨折形态相结合，出现俞光荣分型和 Zhang Jianzheng 分型。
治疗后Pilon 骨折按一般关节内骨折处理，即需要解剖复位和坚强固定。
保守治疗多失败，常遗留疼痛和功能障碍，严重影响患者生活质量。
手术治疗的关键在于恢复踝关节的良好匹配和稳定性。
后Pilon 骨折常不需要像Pilon 骨折那样二期手术处理，但仍需要关注皮肤情况。
如有胫距关节的半脱位，急诊的手法复位以及临时石膏固定是有益的。
皮肤出现皱褶，意味着手术时机的到来。
入路后外侧或后内侧入路是常用手术入路，后续学者又在此基础上进行一定改良；此外，还可使用后外-内侧联合入路。
标准后外侧切口（实线），腓肠神经（虚线）在切口近端，术中注意保护。
内固定选择后踝骨块固定方式包括螺钉、钢板。
螺钉又分由后往前、由前往后。
钢板起到Buttress 作用作用。
研究表明钢板固定的生物力学强度最高。
考虑到后Pilon 骨折的损伤机制和骨块较大，为避免后续复位丢失，最常用的还是钢板固定。
后外侧入路：暴露、复位后内侧骨折碎片(PM) 和后外侧骨折碎片(PL)，2 块三分之一管型钢板分别固定后内侧和后外侧骨折块。
胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。
其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。
Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较辣手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的骨科难题之一 ［1］ 。
近年来，国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效，现将手术治疗的进展综述如下。
1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。
但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。
A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。
B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。
C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 ［2］ 。
2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可做参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。
其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。
第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。
第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。
PiLon骨折的分类治疗
【摘要】目的探讨不同类型pilon骨折的有效治疗办法。
方法回顾性研究我院38例手术病例，对病例分型、分度统计，观察治疗效果。
结果ⅰ、ⅱ型骨折优良率88.5%，ⅲ型骨折优良率58.35%，轻度优良率100%，中度优良率88.9%，重度优良率25%。
结论分类型采取不同治疗方法是治疗pilon骨折的有效措施，ⅲ型重度pilon 骨折是治疗的难点。
【关键词】pilon骨折；外固定；有限切开
pilon骨折是胫骨远端的关节内骨折，占胫骨骨折的7%-10%[1]，由垂直的暴力经距骨传递至胫骨远端所致。
属于高能量损伤，该损伤骨折类型复杂，常伴有关节面及软组织严重损伤，手术重建困难大，疗效差，并发症多。
我院于2003.6——2005.10，根据骨折不同分型及周围软组织的损伤程度，分别采用切开内固定及混合外固定分期治疗pilon骨折38例，疗效满意。
1资料与方法
1.1一般资料本组38例，男29例，女9例，年龄18-50岁，平均年龄36.5岁，开放骨折12例，闭合骨折26例，其中32例合并腓骨骨折，占84.2%，交通伤27例，高处坠落11例。
根据
ruedi-allgower骨折分型方法[2]，ⅰ型5例；ⅱ型21例；ⅲ型12例。
根据骨折部位软组织损伤程度分为较轻、中度、重度。
轻度12例；中度18例；重度8例。
ⅰ型骨折中4例为轻度软组织损伤，
1例为中度软组织损伤。
ⅱ型骨折中，20例为中度软组织损伤其中4例为开放骨折，1例为开放骨折并重度软组织损伤；ⅲ型中7例为开放骨折并重度软组织损伤。
1.2治疗方法闭合性骨折给予石膏固定或跟骨牵引并用bohler 架，开放骨折者均急诊清创缝合，跨关节外固定支架临时固定，术后并用bohler架，常规依据软组织损伤情况使用抗生素预防感染，并使用甘露醇等药物促进肢体肿胀消退。
根据软组织损伤的恢复情况，确定手术时机，腓骨骨折一般用克氏针、螺钉、1/3管型钢板或腓骨远端解剖钢板，胫骨骨折根据分型选择的内固定物，ⅰ、ⅱ型用螺钉内固定或外固定支架固定，ⅲ型一般用胫骨远端内侧或外侧解剖钢板或有限切开，螺钉、克氏针固定并用外固定支架外固定。
1.3术后处理本组患者术后均采用石膏托或固定支架予以保护，使踝骨关节位于中立位，术后第二天开始踝关节不负重功能锻炼，每月拍踝关节正、侧位片1-2次，根据骨折愈合情况逐步进行负重功能锻炼。
1.4随访本组病历均获得随访时间1.5年-2年。
1.5评定方法定期x线片检查愈合情况，并就踝关节功能评分。
1.6评定标准参照teeny等踝关节功能评分系统[3]。
2结果
骨折均得到愈合时间为2月-11月，平均3.6个月。
优12例，良18例，可6例，差2例，优良率78.9%，其中ⅰⅱ型骨折中优11例，良12例，可3例，优良率88.5%。
ⅲ型骨折中；优1例，
良6例，可3例，差2例，优良率58.35；轻度软组织骨折中，优9例，良3例，优良率100%；中度软组织损伤骨折中优3例，良13例，可3例，优良率88.9%；重度软组织损伤骨折中，良2例，可4例，差2例，优良率25%。
本组有7例术后出现伤口感染并发症，其中5例为浅表感染，经伤口换药后愈合。
2例为深度感染，均为开放骨折合并皮肤剥脱伤，其中1例术后6周行病灶清除，皮瓣转移术后愈合；1例术后8周行病灶清除内固定物取出，外固定支架固定，于术后6周伤口完全愈合。
随访时x线片显示2例骨折轻度再移位，近60%出现不同程度的创伤性关节炎。
3讨论
pilon骨折为高能量损伤，常伴有不同程度的软组织损伤，被认为是在有效处理的创伤中难度最富有挑战性。
3.1手术时机pilon骨折后何时手术仍存在太多争议，我们的体会是依据软组织损伤情况确定手术时机。
肢体肿胀不明显者，可急诊手术，否则行分步延期治疗，即入院后跟骨牵引bohler架抬高肢体。
开放骨折患者，急诊清创缝合，跟骨牵引bohler架抬高肢体或外固定支架固定，二期复位内固定。
这种延期切开复位内固定是针对伴有严重软组织损伤的pilon骨折而开创的新疗法，使软组织在手术前有一个恢复的机会，避免在软组织急性损伤期手术，有效降低手术风险。
3.2治疗方案的选择治疗方案的选择取决于关节面移位的程度，骨折粉碎的程度及软组织损伤的范围。
保守治疗的指征：关节面错位小于2cm，干骺端没有明显移位，则石膏固定，保守治疗。
切开内固定的指征是：关节移位≥2cm，骨折可重建，并有足够的软组织覆盖的损伤。
本组38例中12例为轻度软组织损伤，在早期3-7天行切开内固定18例中度软组织损伤，此类患者应避免在软组织急性损伤期施行手术，应当推迟手术时间，使软组织有一个良好的恢复期，以建立微循环，减轻水肿，为手术创造条件，18例中有12例于伤后7-14天行手术治疗。
对于ⅲ型伴重度软组织损伤，我们采用早期腓骨切开复位内固定、胫骨外固定支架固定。
根据软组织恢复情况，胫骨分期有限切开，使用螺钉、克氏针灵活固定治疗，减轻对软组织的损伤。
开放的pilon骨折是混合外固定治疗的有利指征[4]。
3.3手术步骤切开复位术中骨折端的高质量复位是提高胫骨pilon治疗效果的重要手段，标准的手术步骤一般为：①恢复腓骨的长度并固定；②重建胫骨远端的关节面；③干骺端缺损植骨；④胫骨内侧支撑（钢板、螺钉、克氏针）。
术中应重点恢复关节面的解剖位置，特别是内踝、后踝及前外侧角不能解剖复位，通常与广泛的骨折有关，如果骨折粉碎多个骨块较难达到准确的解剖复位或骨折压缩术中无明显复位标志进行复位，此时不应过多强调骨折端的解剖复位，而应重视关节面的复位，要注重对软组织保护，预防发生伤口感染、伤口裂开、皮肤坏死等并发症。
同时应避免骨折块
过多剥离而失活影响骨折愈合。
软组织条件差不允许使用钢板时，采用混合外固定治疗，即采用外固定支架固定骨干，有限切开暴露骨折端，结合螺钉、克氏针固定连接碎骨块，可减小粉碎骨折块大小对固定的影响，减少对软组织的破坏。
软组织条件差不允许使用钢板时，采用混合外固定治疗，即采用外固定支架固定骨干，有限切开暴露骨折端，结合螺钉、克氏针固定连接碎骨块，可减小粉碎骨折块大小对固定的影响，减少对软组织的破坏。
具有如下优点：①有限内固定。
通过小切口固定主要骨折块，借助螺钉及克氏针有助于关节面的解剖复位与固定，有助于骨折端的对位、对线与固定；②手术操作简单、安全，骨折整复时不需过多扩大创口，内固定极为有限，有利于创面及骨折的愈合；
③利用外固定架独特的牵开作用，肌腱、韧带及软组织可使骨折更好地复位，即韧带整复作用（ligamentotaxis）；④固定可靠，术后可早期扶拐下床活动，可于术后2-4周定期放松远端万向关节活动踝关节，有利于关节软骨的营养及踝穴的模压，降低晚期创伤性关节炎的发生率；⑤超关节功能位固定2-4周也有利于受损关节囊及韧带的功能重建，防止晚期不稳定的发生。
总之，对pilon骨折治疗方法的选择应根据骨折类型和软组织损伤程度制定合理的治疗方案。
选择恰当的手术时机、重建关节面、灵活选择和适的固定方式，可最大限度地恢复踝关节的功能。
参考文献
[1]焦文仓，任先军.ao苜蓿叶形支撑钢板治疗pilon骨折的临
床评价.骨与关节损伤杂志，2000，4：267.
[2]ruedi tp，allgower m.the operative treatment of intraarticular fractures of the lower end of tibia.clin orthop，1979，138：105-110.
[3]mandracchia vj，evans rd，nelson sc，et al.pilon fractures of the dis-tal tibia.clin pediatr med surg，1999，16：743-767.
[4]teeny sm and wiss da.open reduction and intemal fixation of tibial plafond fractures：variables contributing to poorresults and complictions，clin orthop，1993，292：108.
[5]荣国威，王承武.骨折.北京：人民卫生出版社，2004：1164-1187.。
