高能量Pilon骨折的治疗进展

Ｐｉｌｏｎ骨折的诊治进展牛宇飞1，韩树峰2（1晋城市人民医院骨二科，山西 晋城 048000；2山西医科大学第一附属医院骨科，山西 太原 030001）综述• •[通信作者] 韩树峰 E-mail:drhanshufeng@Pilon 骨折一般指累及胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3%～10%，占下肢骨折的1%，其中开放性骨折占10%～30%，并发腓骨骨折占75%～85%[1]。

1911年法国放射学家Etienne Destot 提出pilon 骨折这一概念，Pilon 在拉丁文中意为碾杵，即将距骨比喻为碾杵，当骨折发生时，形容距骨像碾杵一样撞击胫骨远端关节面[2]。

Pilon 骨折由于软组织覆盖少，常合并严重软组织损伤，多为粉碎性骨折，极度不稳定，预后不肯定，是最具挑战的骨折之一。

１ 损伤机制Pilon 骨折损伤机制主要以垂直损伤暴力为主，但这种暴力常常会存在一定偏斜，导致关节面被压缩的部位不同，常见损伤原因为高处坠落、车祸等高能量损伤，造成关节面内陷、破碎分离，干骺端骨质粉碎、软组织损伤，多合并腓骨骨折，预后不佳，国外有学者报道超过30%均为高能量损伤[3]，但临床观察实际发生率往往更高；还有一种损伤机制是扭转暴力，原因多为滑雪或绊脚前摔，为低能量损伤，造成胫骨远端螺旋骨折，这种损伤机制特点是关节面破坏较轻，软组织损伤较小，腓骨骨折不一定发生，预后较好。

Pilon 骨折与踝关节骨折骨折不同，在骨折发生的瞬间损伤能量很高，骨性结构破坏严重，但韧带损伤往往相对较轻。

２ 常见分型20世纪70年代，Ruedi-Allgower 根据关节面粉碎程度分为三型[4]：Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。

其中Ⅰ型多为低能量损伤，Ⅱ、Ⅲ型为高能量损伤。

AO 组织推荐的胫骨远端骨折AO/OTA 分型临床应用也较为广泛。

Pilon骨折的治疗【关键词】 Pilon骨折治疗方法Pilon骨折是胫骨远端波及负重关节面及干骺端的粉碎性骨折，约占下肢骨折的1%～10%，在胫骨和踝关节的骨折中占4%～7%［1］,按AO分型分为43B、43C。

Rock-wood 等［2］认为pilon骨折包括:①踝关节和胫骨远端干骺端骨折,伴有踝关节面的粉碎骨折;②内踝骨折(胫骨前缘骨折);③胫骨后面横形骨折,约占胫骨骨折的5%～7%,均属关节内骨折。

Ruedi—Allgower分类［3］分为:Ⅰ型,简单劈裂骨折,关节面没有移位或轻度移位;Ⅱ型,关节面移位明显但粉碎程度较轻;Ⅲ型,关节面明显移位与严重粉碎。

根据软组织有无开放伤口以及软组织污染程度则可分为闭合性Pilon骨折、GustiloⅠ、Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折。

这种骨折多属高能量损伤,关节面常破坏不平整,故并发症较多,预后差,临床治疗难度较大，故临床治疗的方法较多。

1 单纯石膏外固定闭合性PilonⅠ型骨折、部分闭合性PilonⅡ型骨折及部分GustiloⅠ、Ⅱ型Pilon骨折经手法复位后，可采用石膏固定。

2 跟骨牵引加小夹板超踝关节固定胡向阳、阳照奇等［4］采用跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗闭合性Pilon骨折23例，方法：踝关节置于中立位,患肢置于布朗架上,牵引时间为6～8周"移位严重者,配合手法整复，早期在医师指导下功能锻炼，直至骨折愈合。

认为跟骨牵引加小夹板超踝关节固定治疗骨折,不仅适合于Ⅰ型,对Ⅱ、Ⅲ 型Pilon骨折均有较好的疗效。

3 简单内固定加石膏外固定童作明、肖扬等［5］采用克氏针张力带内固定配合管型石膏治疗骨折27例，方法：取小腿外侧直切口和胫前内侧弧形切口,两切口相隔至少7cm，先行腓骨骨折切开复位,1/3管型钢板内固定,恢复腓骨的长度,使骨折端初步稳定,再以距骨关节面的弧度作为模板行胫骨关节面的整复,直至关节面平整。

对较大的骨折碎片尽量减少骨膜剥离,3～5根克氏针交叉固定；对骨缺损者行自体髂骨或活性植骨材料一期植骨，再用2～3根钢丝张力带固定，管型石膏制动，术后24h开始足趾主动运动,2周后白天在医师指导下拆除石膏适当踝关节功能锻炼，晚上石膏保护，术后4周左右完全拆除石膏不负重功能锻炼,6～8周后逐渐扶拐行走。

高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展李炳想（贵港市覃塘区人民医院骨科，广西贵港，537121）摘要：高速纵向压力造成胫骨下关节面粉碎性骨折及胫骨远端粉碎性骨折，骨折片向四周爆裂，就是胫骨Pilon骨折，又称胫骨远端爆裂骨折。

该类骨折疾病近年来在临床上发病率较高，如果不能得到及时、有效的治疗，会对患者患肢的生理功能造成严重的不良影响，甚至还会留下后遗症。

本次主要从高能量胫骨Pilon骨折的损伤机制、分类标准、诊断方法及治疗方法等几个方面入手，对近年来临床对该疾病诊断和治疗的现状进行阐述。

关键词：高能量胫骨Pilon骨折；诊断；关节面中图分类号：R683.1文献标志码：A文章编号：2096-1413(2016)18-0193-02胫骨Pilon骨折属于一种波及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折类疾病，该病患者人数占下肢骨折患者总人数的1%左右，占胫骨骨折患者总人数的5%左右[1]。

该病患者的干骺端会出现不同程度的压缩和粉碎性骨折，骨折具有高度不稳定性和原发性软骨损伤两大基本特征，尤其是对于一些高能力Pilon骨折所导致的关节面内陷破碎、干骺端骨质粉碎的患者，其预后就更不理想，临床处理的方法导致出现并发症的可能性较大，患者病残率水平较高，该病属于目前临床上最具挑战性的一个骨科难题[2-4]。

本研究主要从高能量胫骨Pilon骨折的损伤机制、分类标准、诊断方法、治疗方法等几个方面入手，对近年来临床对疾病诊断和治疗的现状进行阐述。

1损伤机制临床上胫骨Pilon骨折疾病的发生，通常情况下是由于车祸、高处坠落、军事训练、扭绊摔倒等暴力因素所致，由胫骨轴向或扭转暴力所造成的胫骨远端位置骨折，而对于不同损伤因素所导致的Pilon骨折疾病而言，其预后也存在较大的差异[5]。

由轴向暴力所导致的胫骨远端关节面位置的骨折，干骺端骨质会发生粉碎，局部的软组织会出现明显的损伤，大部分还会伴随出现腓骨骨折，预后效果不是十分理想；由扭转暴力因素所导致的胫骨远端螺旋型骨折，胫距关节面的破坏程度相对较轻，局部位置的软组织损伤面积较小，且伴有腓骨骨折的可能性较小，患者预后相对较为理想[6-7]。

胫骨Pilon骨折的手术治疗进展Pilon骨折是指累及胫骨下关节面的胫骨下端骨折，可能伴有内、外或后踝骨折。

其显著特点是粉碎性骨折、明显不稳定、关节受到破坏、预后不肯定。

Pilon骨折约占下肢骨折的1%，胫骨骨折的3%～10%，至今，临床上处理仍比较辣手，并发症多，病废率高，是最具挑战性的骨科难题之一 ［1］ 。

近年来，国内外学者对此类骨折的治疗方法、固定器械和固定材料的改进等方面取得了明显的成效，现将手术治疗的进展综述如下。

1 分型为选择理想的治疗方案和评价预后，须对Pilon骨折进行分类，目前临床上Ruedi-Allgower分类系统最为常用,Ⅰ型为累及关节面无移位的劈裂骨折；Ⅱ型为累及关节面并有移位的劈裂骨折，但骨折粉碎度较轻；Ⅲ型为累及干骺端及关节面的严重粉碎性骨折。

但AO分类系统对胫骨下端骨折提供了更为全面的描述。

A型骨折是指胫骨下端的关节外骨折，根据骨折粉碎的程度再分为A 1、A 2和A 3三个亚型。

B型骨折是指部分关节内骨折，一部分关节面仍与胫骨干相连，也分为B 1、B 2和B 3三个亚型。

C型骨折是指关节面与干骺端之间的完全性骨折，同样分为C 1、C 2和C 3三个亚型 ［2］ 。

2 手术治疗2.1 切开复位内固定术一般包括4个主要步骤，首先切开复位腓骨并做内固定，可做参照以恢复胫骨远端的长度，主张对存在腓骨折者先以腓骨后缘的小腿外侧切口以显露腓骨折，准确复位后采用半管形钢板固定或2.5 mm克氏针髓内固定，恢复腓骨长度。

其次重建胫骨下关节面，做小腿前内侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，重点是复位内踝、前外侧和后唇三个主要骨折块，确定复位满意后，可用松质骨螺钉替换克氏针固定骨折块。

第三是干骺端骨质缺损处植骨，由于胫骨下关节面因撞击向上嵌压，陷入干骺端松质骨内，导致了松质骨的压缩，Pilon骨折恢复关节面后常有骨缺损存在，应该移植松质骨填充骨折复位后留下的空腔。

第四是连接胫骨干骺端和骨干，通常采用胫骨下端内侧或前侧用 T 形钢板或三叶形钢板固定技术。

史上最全综述：Pilon骨折处理的11个要点1911年,Étienne Destot首次描述了胫骨pilon骨折。

他用法语单词“pilon”(即杵)来描述踝关节胫骨远端的机械功能。

该术语已被进一步用于描述胫骨pilon骨折的相关机制，其中胫骨远端充当杵，在距骨上有很大的轴向应力，可以导致胫骨爆裂。

到目前为止，存在许多不同的分类系统，其中AO分类是临床实践中最常用的分类。

尤其是C 型骨折极难处理，因为这类损伤经常严重损害骨折区周围的软组织。

因此，远期效果往往很差，正确的初次管理至关重要。

在本世纪初，治疗已演变为分期方案，目前是治疗的金标准。

因此，本综述的目的是总结治疗这些困难骨折的方案，回顾近期发展的文献，从而使外科医生更好地了解和掌握胫骨pilon骨折的治疗方法。

01流行病学胫骨pilon骨折较为罕见，约占所有胫骨骨折的3 %~ 10%，占所有下肢骨折的1%。

男性比女性发病率更高，大多数胫骨pilon骨折发生在45岁左右。

在75%–90%的病例中，患者的腓骨也出现骨折。

AO B型骨折比C型骨折更容易发生腓骨完整的胫骨pilon骨折。

此外，在最近的研究中，有人认为在腓骨保持完整的情况下，胫骨pilon骨折的粉碎程度和严重程度可能更低。

02损伤机制与单纯的踝关节骨折不同，pilon骨折通常是由高能量创伤和较大的轴向力引起的，这会导致胫骨平台在距骨上爆裂。

最常见的高能创伤是由高空坠落或跳跃或机动车事故造成的。

事故所产生的高能量也会对周围的软组织造成严重损伤，约6%的胫骨pilon骨折患者有多处损伤，需要进重症监护病房。

轴向撞击时足的位置是骨折类型和粉碎量的决定性因素。

Topliss 等人强调了轴向撞击时足部位置的重要性，因此区分了矢状面骨折和冠状面骨折。

矢状骨折多见于年轻患者和高能量创伤患者，撞击时足处于内翻角度，而冠状骨折多见于老年患者，低能量创伤和足处于外翻角度。

此外，当足在冲击时处于足底屈曲时，该力将可能导致后部骨折，而当足处于背屈时，导致胫骨pilon的前部骨折。

高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展
马文泽;李文成;丁尔勤
【期刊名称】《吉林医学》
【年(卷),期】2017(038)011
【摘要】高能量胫骨Pilon骨折临床较常见,属于波及负重关节面的胫骨远端骨折,占胫骨骨折的3%~10%。

发病原因一般由高处坠落或交通事故所导致,预后欠佳,并发症多,且具有较高的致残率,加强诊断及治疗,是确保患者预后良好、恢复日常生活活动能力的关键。

【总页数】2页(P2162-2163)
【作者】马文泽;李文成;丁尔勤
【作者单位】天津港口医院骨科天津300456;天津港口医院骨科天津300456;天津港口医院骨科天津300456
【正文语种】中文
【相关文献】
1.高能量胫骨Pilon骨折的诊疗进展 [J], 李炳想
2.三种手术方式治疗ⅡⅢ型高能量胫骨pilon骨折的近远期疗效比较 [J], 陈建榕
3.分部延期手术治疗高能量胫骨Pilon骨折的系统性评价 [J], 胡敬业
4.高能量胫骨pilon骨折的诊疗进展 [J], 马文泽;李文成;丁尔勤
5.高能量胫骨Pilon骨折手术方式的选择与治疗效果相关因素分析 [J], 马宁;饶志涛;张景生;夏宁晓
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Pilon骨折的治疗进展Pilon骨折指胫骨远端1/3波及胫距关节面的骨折，其特征为胫骨远端松质骨压缩爆裂，踝关节软骨面粉碎移位，且常合并腓骨下段骨折及严重的皮肤、软组织挫伤。

骨折约占下肢骨折的1%，占胫骨骨折的7%～10%[1]。

随着人口老龄化及建筑业和交通运输业的迅速发展，高能量损伤所致的胫骨Pilon骨折有增多的趋势，虽然治疗观念不断更新，医疗器材不断完善，Pilon骨折治疗效果也有很大提高。

但因其并发症多、伤残率高，治疗难度大，至今仍为临床最难治疗的四肢骨折之一。

本文就国内外对Pilon骨折的治疗进展做以下简要综述。

治疗原则现代治疗观念，强调细致的软组织暴露，骨折块的有限剥离、间接复位，坚强固定后早期活动和晚负重等Pilon骨折手术治疗的“生物学原则”。

治疗目标可以归纳为“3P”，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定，治疗上主要是腓骨骨折的复位固定，重建胫骨远端关节面，干骺端骨缺损处植骨，重新连接骨干与干骺端。

保守治疗一般采用手法复位或跟骨牵引后石膏、超踝夹板、单纯外固定架固定。

报道非手术治疗失败率较高（50%），分析其原因，由于骨折的解剖位置特殊性和對关节功能的要求，保守治疗关节面的移位整复困难、控制旋转对位对线能力差、骨折端易移位、干骺缺损也不能植骨，而致骨折延迟愈合、不愈合或畸形愈合等后期的并发症发生率较高。

故此法适用于少数骨折无移位、关节囊保持完整、没有明显脱位的Ⅰ型骨折。

但对于Ⅱ、Ⅲ型骨折，因其不能恢复关节面的平整，固定时间长，易出现畸形愈合和关节僵硬，已逐步被临床所放弃[2]。

手术治疗手术时机：小腿下段皮肤是全身微循环最差的部位，而且Pilon骨折常合并有严重的皮肤、软组织损伤，若手术时机选择不当，则易增加局部损伤，发生局部皮肤坏死。

作者认为开放骨折宜急诊手术。

闭合骨折据软组织条件急诊手术或患肢抬高，跟骨牵引，脱水消肿，待时机成熟再考虑手术。

Pilon骨折护理及康复指导Pilon骨折指累及胫骨下关节面的胫骨下段骨折，可能伴有内踝、外踝或后踝骨折。

多由高能量损伤导致，同时伴有软组织严重损伤。

具有粉碎性骨折，高度不稳定，关节受破坏，预后不稳定等特点。

目前治疗上仍存在并发症多、伤残率高等诸多问题，至今在临床上仍是一个难题[1]。

本院2007年1月至2012年1月共收治36例Pilon骨折患者，均给予手术治疗，经手术前后系统的护理及康复治疗后，效果满意，报告如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组36例患者中，男19例，女17例；年龄17～62岁，平均36岁；致伤原因：高处坠落伤13例，交通事故伤20例，重物砸伤3例；开放伤10例，闭合伤26例，受伤至入院时间为1～48 h。

1.2 手术方法开放性骨折均给予立即清创，同时采用外固定支架或克氏针等固定手术。

闭合性骨折手术时间为伤后6 h内或者6 d以后，手术方式选择解剖钢板或者锁定钢板内固定。

1.3 治疗结果本组36例患者全部得到随访，随访时间0.5～5年，平均2.5年。

患者全部骨性愈合，骨折愈合时间3～6个月，平均4个月。

3例开放性骨折患者创面愈合不佳，二次手术皮瓣覆盖创面后痊愈。

6例晚期合并创伤性关节炎，但均能行走。

2 术前护理2.1 心理护理由于Pilon骨折累及胫骨下关节面，几乎住院的患者都需要手术治疗。

术前应向患者讲解手术的目的、手术的必要性以及术后常见的一些并发症。

打消患者对手术的恐惧感以及对手术并发症的顾虑，取得患者手术前后的积极配合。

2.2 术前准备该型骨折均是高能量损伤所致，往往在Pilon骨折的同时，还合并其他部位的损伤，在做术前准备时应详细检查。

特别是开放骨折患者，常常只注意到开放的伤口而忽略了隐蔽的损伤，如头颈部损伤、脊柱骨折、腹腔脏器损伤等。

对于闭合性骨折，手术时机为伤后6 h内或者6 d以后，原因为伤后6 h～6 d小腿及踝部软组织张力较高。

伤后6 h内未手术患者应注意抬高患肢，必要时可采用足部气压循环泵，肢体采用50%硫酸镁湿敷以便消除肿胀。