美国社区获得性肺炎指南中文

社区获得性肺炎诊断和治疗指南一、本文概述社区获得性肺炎（Community-Acquired Pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病，因其临床表现多样、病原体繁杂、病情轻重不一，其诊断和治疗一直是临床医师关注的重点。

本文旨在提供一份全面而详尽的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，帮助临床医师更好地理解和应对CAP的诊断和治疗挑战。

本指南将首先介绍CAP的流行病学特征和临床表现，以便临床医师能够准确识别CAP患者。

接着，我们将详细阐述CAP的病原体分类和诊断方法，包括实验室检查、影像学检查等，以便临床医师能够准确地确定病原体类型和病情严重程度。

在治疗方面，本指南将提供CAP的抗菌药物治疗原则、抗病毒治疗原则以及辅助治疗措施，以帮助临床医师制定合理、有效的治疗方案。

我们还将讨论CAP的预防策略和特殊人群的管理，以期降低CAP的发病率和死亡率，提高患者的生活质量。

通过本文的阐述，我们希望能够为临床医师提供一份实用、可靠的CAP诊断和治疗指南，帮助他们在实际工作中更好地应对CAP的诊断和治疗挑战，提高患者的治疗效果和生活质量。

二、诊断社区获得性肺炎的诊断需要综合考虑患者的临床表现、体格检查、实验室检查和影像学检查等多方面因素。

在诊断过程中，需要特别注意与其他肺部疾病的鉴别诊断，以确保准确诊断和治疗。

临床表现是诊断社区获得性肺炎的重要依据。

患者通常会出现发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状。

在体格检查时，医生需要注意患者的肺部听诊情况，包括是否有啰音、呼吸音改变等体征。

实验室检查对于社区获得性肺炎的诊断也具有重要意义。

血常规检查可以发现白细胞计数增高或降低，反应蛋白等炎性指标升高。

病原体检查可以通过痰液培养、血培养或呼吸道分泌物检测等方式进行，有助于确定感染的病原体类型。

影像学检查是诊断社区获得性肺炎的重要手段。

美国成人社区获得性肺炎诊断治疗指南（2007）解读字号: 小中大 | 打印发布: 2008-10-31 15:20 作者: webmaster 来源: 本站原创查看: 296次美国感染病学会/美国胸科学会Clinical Infectious Diseases 2007;44:S27-S72实施概要成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。

据估计，美国≥65岁的成人中每年有915,900人发生CAP。

肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。

因此，如何改善CAP患者的治疗已经成为众多组织机构关注的焦点。

目前已有相当多的CAP管理指南并做了更新，在美国，应用最广泛的是美国胸科学会(ATS)和美国感染病协会(IDSA)签发的指南，考虑到因它们各自指南的不同而造成的混乱，IDSA和ATS组成了一个联合委员会来制定一个统一的CAP指南。

编委会成员由感染科、呼吸科、擅长于呼吸重症监护等的三类医师组成。

虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。

由于大部分CAP患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医师，因此，本指南主要面向此类人群。

然而，经过分析多方面的文献，我们建议他们在开始时可以请专科医生会诊。

本指南提到的病人和最近发表的健康护理相关肺炎(HCAP)的部分病人可能出现重叠，居住于护理之家不能行动的病人和其他需要长期护理机构照顾的病人所患的肺炎，其流行病学和医院获得性肺炎（HAP）相似，都应该按照HCAP的指南进行治疗。

然而，如果有些病人患有特殊的病原体，尽管他们的情况符合HCAP的标准，但最好还是按CAP的指南来管理他们，使他们获得更好的治疗指南推荐实施1.应因地制宜地使用CAP指南，以改善医疗和相关临床结局。

（强烈推荐，Ⅰ级证据。

）以前的CAP指南使相关的临床结果得到改善，这是我们改进这些指南热情的主要来源。

社区获得性肺炎管理指南一、概述社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia，CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。

CAP是常见的呼吸系统疾病，全球每年发病约250万例，美国每年有约110万人罹患CAP，住院率占所有住院病人的5%～10%，死亡率为5%～15%。

随着我国人口老龄化、城市化和工业化的进程加快，以及抗菌药物广泛应用、酗酒者增加、糖尿病和肿瘤等慢性疾病发病率升高，CAP的发病率也有所增加。

因此，及时诊断、合理治疗对改善CAP的预后具有重要意义。

二、诊断（一）临床表现CAP通常起病急，主要表现为发热、咳嗽、咳痰、胸痛等症状，部分患者可有呼吸困难、呼吸急促等症状。

体征主要包括肺部叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。

部分患者可伴有肺实变体征，如肺实变范围较大时可有相对性呼吸困难。

少数患者可伴有鼻翼煽动、口唇紫绀等缺氧体征。

（二）实验室检查1、血常规：白细胞计数增多，一般＞10×109/L。

2、C反应蛋白：血清C反应蛋白水平增高，有助于判断感染程度和炎症活动度。

3、血沉：血沉增快提示病情严重或出现并发症。

4、降钙素原（PCT）：降钙素原是鉴别细菌感染与其他病原学感染的重要指标之一。

5、痰液检查：痰液检查是诊断肺炎链球菌感染的重要方法之一，痰液检查可发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。

6、胸部X线检查：胸部X线检查可显示肺炎影像学表现，如肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。

7、细菌培养：细菌培养是诊断肺炎链球菌感染的金标准方法。

（三）诊断标准1、典型症状：发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。

2、肺部体征：叩诊浊音，语颤增强，闻及支气管呼吸音等。

3、X线检查：肺部实变影、小叶浸润影、胸腔积液等。

4、实验室检查：白细胞计数增多，C反应蛋白水平增高，血沉增快等。

5、痰液检查：痰液检查发现大量中性粒细胞、脓细胞及细菌等。

美国2005《医院获得性肺炎治疗指南》医院获得性肺炎的诊治是临床的重要问题。

许多国家的专业学会颁布了医院获得性肺炎的诊疗指南。

2005年，美国胸科学会与感染病学会联合发布了《医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎和医疗保健相关性肺炎治疗指南》。

该项指南在循证医学基础上，针对近年该病流行病学等因素的变化，提出关于医院获得性肺炎诊治的新观点和新概念，现将其中主要内容作简要介绍，以供临床医师参考。

医院获得性肺炎(hospital—acquired pneumonia，HAP)指在入院时未处于潜伏期而入院≥48 h后发生的肺炎，患者在入院时不用气管插管。

呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)是患者经气管插管48～72 h后发生的肺炎。

某些HAP患者病情加重而需要插管，虽然不包括在该定义内，但其处理与VAP相似。

2005年指南提出了医疗保健相关性肺炎(healthcare associated pneumonia，HCAP)的新概念，包括以下肺炎患者：最近90 d内曾因急性病人住医院2 d以上者；在护理院或长期护理机构中生活者；最近30 d内接受过静脉抗生素治疗、化学治疗或伤口处理者；在医院或门诊接受血液透析治疗者。

由于多数资料主要来自VAP患者，且非插管患者的病原学资料准确性较低，本指南中的处理原则与HCAP是相似的，亦可推及HAP，并强调了特定病原体感染的危险因素。

一、流行病学(一)发病情况与社区获得性肺炎相比，HAP和VAP有较高可能为定植菌和多重耐药(MDR)病原菌感染。

HAP 的患病率约为5～15例／1 000住院患者，接受气管插管和机械通气的患者肺炎患病率为非插管通气患者的6～20倍。

肺炎发生的时间是影响感染病原菌和患者预后的重要因素。

人院4 d内发生的HAP和VAP，即早发HAP和VAP，多由对抗菌药较敏感的细菌引起，患者预后较好。

人院5 d后发生的HAP和VAP，即晚发HAP和VAP，多由MDR病原菌引起，患者病死率高。

2019年中华医学会与2019年IDSA/ATS 社区获得性肺炎指南解析中国人民解放军总医院呼吸科刘又宁教授2019年美国感染病学会和美国胸科学会成立联合委员会(IDSA/ATS),共同制定了新的社区获得性肺炎(CAP)诊治指南。

中华医学会呼吸病学分会根据自己的研究结果,并结合国外CAP诊治的最新研究进展,于2019年制定了我国的CAP诊治新指南。

现将两部指南中的重点内容解析如下。

CAP病情评估及治疗场所选择越来越多的证据表明,CAP患者病情严重程度不同,其致病菌也明显不同。

正确评价CAP 患者的病情及进行相应的分级治疗是诊治CAP的重点之一。

IDSA/ATS指南中CAP病情严重程度评估主要包括CURB-65和肺炎严重指数(PSI)两种评分体系,但孰优孰劣尚不清楚。

CURB-65评分条目简单,直接与CAP病情严重程度相关,急诊应用方便。

PSI评分条目复杂,不适用于门诊和急诊。

目前,对于符合两个主要标准即气管插管机械通气和需要使用升压药物的感染性休克肺炎患者,可确诊为重症CAP,也是收入重症监护室(ICU)的绝对指征。

此外,符合3项以上重症肺炎次要标准的患者也需收入ICU。

我国指南未分主、次要标准,凡出现7项中任何1项或以上者都可被诊断为重症肺炎,其中仅“氧合指数<300”和“X线胸片显示双侧或多肺叶受累、入院48小时内病变扩大≥50%”与IDSA/ATS指南中的相应项目有所不同。

考虑到我国国情,指南定义重症肺炎的标准应放宽一些。

CAP病原学检查及常见致病原1. 病原学检查由于门诊患者经验性治疗疗效好,且病原学检查阳性率低,这类患者的病原学检查具有可选择性。

对于住院患者,病原学检查的意义较大,应根据临床指征进行相应检查。

我国指南特别提到病原学检查中侵袭性技术的适用范围:经验性治疗无效或病情仍进展者,特别是已更换抗菌药物1次以上仍无效时;怀疑特殊病原体感染,但采用常规方法未检测到明确致病原时;免疫抑制宿主罹患CAP,经抗菌药物治疗无效时;需与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

增刊美国传染病协会/美国胸科学会成人社区获得性肺炎的诊治指南实施摘要如何改善成人社区获得性肺炎患者的治疗效果是许多医疗机构关注的焦点。

部分医疗机构已经制定出关于CAP的治疗指南。

其中应用最广泛的是美国传染病协会（IDSA）和美国胸科学会（ATS）的治疗指南。

这两个机构的治疗指南有所差异，为统一标准，IDSA和ATS联合成立了一个委员会，以制定标准统一的CAP治疗指南。

此治疗指南最初主要是供急诊科医生、住院医生、初级医护人员使用；但是，大量的文献研究显示，此指南也适用于专科医生初始会诊治疗。

该指南与日前发表的卫生保健院相关性肺炎(health care- associated pneumonia，HCAP)的指南有很大一部分是重叠的。

对长期卧床的老年肺炎患者和需要长期护理的易感人群，在流行病学上属于医院获得性肺炎，应按照HCAP指南进行治疗。

但是，某些患者虽具备应用HCAP指南治疗的条件，但由于他们具有特殊的病原体，使用CAP指南可以取得更好的疗效。

指南的实施1.指南的应用应适当，以提高不同病情的治疗效果和临床疗效。

（强烈推荐，I级证据。

）小字：治疗指南并不总是对每种情况的患者都有效，认识到这一点非常重要。

指南不能代替医生对某些特殊患者或特殊临床表现进行判断。

IDSA认为，治疗指南的使用是自愿的，是否应用于临床，应由医生根据患者的个体情况决定。

由于治疗指南的不断改进，大部分证据表明CAP治疗指南已改善了临床疗效。

一个增加指南依从性的综合试验设计（表2）及相关数据（表3）表明了该指南的临床疗效。

因此，首先要明确如何恰当使用和实施CAP治疗指南。

已证实的益处。

2.CAP治疗指南必须包括治疗过程中的各种因素，而不是某一孤立的因素。

（强烈推荐，III级证据。

）3. 局部使用CAP治疗指南时应结合特殊和临床相关结果。

（中度推荐，III级证据。

）医疗保健单位的选择CAP管理中包括诊断和治疗在内的所有重要决定，都要考虑到疾病严重程度的最初评价结果。

美国2005年院内获得性肺炎诊治指南要点与解读2004-10美国胸科学会(ATS)和美国感染病学会(IDSA)的10多位专家共同对1996年ATS颁布的院内获得性肺炎(HAP)诊治指南进行了重新修订。

经过讨论达成了共识,制订了新版HAP、呼吸机相关肺炎(VAP)和健康护理(医疗)相关肺炎(HCAP)诊治指南(简称“HAP诊治指南”),并于2005年初在美国呼吸和监护医学杂志上正式发表[1]。

通过近年来大量的临床研究与实践,取得了许多防治HAP的循证医学依据,在此基础上新版HAP诊治指南在内容上作了很多补充和修改,提出了一些新的推荐原则。

本文介绍美国新版HAP诊治指南要点,并结合个人体会作一解读。

1 定义HAP的定义是指入院后48 h或以上发生的肺炎,VAP的定义是气管插管后48~72 h以上发生的肺炎,也包括严重HAP需要气管插管治疗者。

在新版HAP诊治指南中,将HCAP也列入到HAP和VAP范畴中。

HCAP病人是指在90 d内因急性感染曾住院2 d或以上;居住在护理院或长期需要医疗看护的机构;最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30 d内有感染伤口的治疗;住过一家医院或进行过透析治疗。

将HCAP列入HAP范畴中主要是因为这些患者往往需要用针对多耐药(MDR)病原体的抗菌药物治疗。

2 关于病原菌新版HAP诊治指南推荐所有患者在抗生素治疗前均应收集下呼吸道分泌物作细菌培养,但也不应延误危重患者的初始治疗。

认为下呼吸道分泌物可以通过纤维支气管镜或非支气管镜的方法获得。

下呼吸道分泌物作“半定量”或“定量”细菌培养,其结果对HAP的诊治都有价值。

这一推荐原则值得在我国临床推广应用。

通过加强病原菌的检查,可以提高细菌培养的阳性率,区别定植菌还是引起感染的致病菌。

指导临床尽早采取针对病原菌的有效治疗。

HAP、VAP和HCAP常见的病原菌是需氧革兰阴性菌,如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和不动杆菌属;革兰阳性菌,如金黄色葡萄球菌(大多为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌, MRSA)。

美国婴幼儿及儿童社区获得性肺炎（CAP）指南公布为有效预防、诊治婴幼儿及儿童社区获得性肺炎（CAP），儿科感染性疾病学会（PIDS）和美国感染性疾病学会（IDSA）共同出台了其首个婴幼儿及儿童CAP诊治指南。

整部指南共涉及诊断、治疗、预防等20个方面、92条推荐意见。

该指南8月30日在线发布于《临床感染性疾病杂志》（Clin Infect Dis）。

现将其中有关何种患儿须住院治疗、门诊CAP可疑患儿应接受何种检查及抗感染治疗等4部分内容介绍如下，并特邀上海交通大学附属儿童医院陆权教授和首都医科大学附属北京儿童医院沈叙庄教授分别对上述内容进行逐一点评。

1. 何种CAP患儿须接受住院诊治？•伴有呼吸困难和低氧血症的中重度CAP。

•年龄＜3～6个月的婴儿发生可疑细菌性肺炎时。

•毒力增强的致病菌[如社区相关性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）]所致的可疑或确诊CAP。

•家庭护理不到位、治疗依从性差或随访困难者。

2. 门诊CAP可疑患儿应接受何种检查？•对门诊非中毒性、接种完全的CAP患儿，不应常规进行血培养。

•经抗生素治疗后，病情无改善、进行性发展或恶化患儿应接受血培养检查。

•经评估病情后确认，可在门诊接受治疗的可疑CAP患儿，无须进行常规胸部X线检查。

•对于有可疑或确诊的低氧血症或严重呼吸衰竭的患儿，以及抗生素初始治疗失败后为确诊是否存在肺炎并发症的患儿，应进行胸部X线检查。

3. 门诊CAP可疑患儿应接受何种抗感染治疗？•大部分CAP系病毒感染所致，因此，学龄前患儿无须常规接受抗生素治疗。

•对于既往健康、已免疫接种的婴儿和学龄前儿童，当其轻中度CAP可疑为细菌感染所致时，应选择阿莫西林作为一线抗感染药物。

•若学龄期儿童和青少年的CAP为非典型致病菌感染所致，应接受大环内酯类抗生素治疗，并尽可能在临床相关时间窗内进行肺炎支原体的实验室检查。

•在流感高发期，有流感症状的中重度CAP患儿应尽快接受抗流感病毒治疗。