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社区获得性肺炎的诊治进展(1)
社区获得性肺炎的诊治进展
随着社区获得性肺炎的发病率不断上升，对其的诊治也日趋完善。
下面从以下几个方面来阐述社区获得性肺炎的诊治进展：
一、病因诊断
临床上，社区获得性肺炎病因复杂，无论是细菌性、病毒性、真菌性或其他微生物感染，都需要在早期做出明确的诊断，才能有针对性地进行治疗。
因此，随着诊断技术的不断发展，常用的病原学检测方式已愈加成熟，如支原体抗体、肺炎链球菌抗原检测，PCR技术等，大大提高了社区获得性肺炎的诊断准确率。
二、治疗方案
社区获得性肺炎的不同病因需要采用不同的治疗方案。
对于轻度的社区获得性肺炎患者，可以采用口服药物治疗，如青霉素类、大环内酯类、三代头孢菌素类等；对于症状较重的患者，建议静脉输液治疗，并根据病原体明确具体的抗菌药物。
强调个体化的治疗方案，是有效提高社区获得性肺炎患者治愈率的关键。
三、预防措施
预防社区获得性肺炎的发生也是至关重要的。
首先是提高公众的健康意识，注意保持室内通风、勤洗手、多喝水等；其次是保护免疫力低下的人群，对于老年人、儿童、免疫力低下者等特殊人群提供特别的关注；最后是应用预防疫苗，如肺炎球菌疫苗、流感疫苗等，可有效
预防社区获得性肺炎的发生。
总之，随着医疗技术的不断进步，社区获得性肺炎的诊断和治疗已经得到大大提高，许多病人得到了及时、有效的治疗，疾病的预防工作也得到了重视，使得疾病的发病率不断下降，为人们的生命安全和健康保驾护航。
社区获得性肺炎病情观察指引社区获得性肺炎（community acquired pneumonia,CAP）:也称院外肺炎，是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
传播途径为吸入飞沫、空气或血源传播。
其包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症，感染是最常见的病因，如细菌、病毒、支原体、真菌、寄生虫等，致病菌中肺炎链球菌比例虽在下降，但仍为最主要的病原体；非典型病原体所占比例在增加；耐药菌普遍。
其他尚可由理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。
临床表现有①发热；②咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现哝性痰，伴或不伴胸痛；③肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；④白细胞数量﹥10×109／L或﹤4×109／L,伴或不伴细胞核左移。
⑤胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。
治愈后一般不留疤痕，肺脏可以恢复原来的结构和功能。
【入院日】1．按照“本科病人入院接待指引”热情接待病人，责任护士作自我介绍及介绍科主任、护士长、主管医生，安排床位，介绍同室患者相互认识。
2．责任护士对患者进行入院评估：生命体征、饮食、心理、睡眠、情绪、肺部体征情况。
3．正确执行医嘱，遵医嘱给予支持、对症、经验性抗菌治疗（入院4—8小时内），给予高蛋白、高热量、富含维生素半流质饮食或普食，做好饮食指导。
4．了解患者所需并帮助解决，如病人需要通知饮食，协助订餐。
5．护理（1）休息：①急性期应绝对卧床休息，恢复期可适当活动；②病房内应保持安静舒适的环境，室内湿润；③护理人员多与病人沟通，消除其焦虑心理，应尽量将护理和治疗集中进行，使病人有充足的时间休息；④肺炎患者常大量出汗，应勤更衣及更换床单，并给予擦澡，确保皮肤完整与身体舒适；⑤注意口腔清洁卫生，避免继发感染。
（2）病情观察：密切观察病情变化，定时监测体温，如患者发展为重症肺炎则预后不良，应密切观察及早发现，积极救治。
社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是指患者住院前在社区内罹患的肺炎，其病原菌以细菌为主，部分为细菌和病毒的混合感染。
CAP病情较为复杂，且容易进展，如未得到及时治疗，可导致重症肺炎、感染性休克、多脏器功能衰竭及死亡。
了解社区获得性肺炎的发病机制、诊断及鉴别诊断、治疗原则，熟悉社区获得性肺炎的高危人群、预防及病情监测，对降低社区获得性肺炎的发病率和病死率具有重要的临床意义。
一、发病机制1. 病原体：CAP最常见的病原体为细菌，部分为细菌和病毒的混合感染。
肺炎链球菌（占CAP病原菌的20%-30%）和流感嗜血杆菌（占10%-20%）是CAP的主要细菌病原体，肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒也可引起CAP。
2. 宿主因素：宿主因素在社区获得性肺炎的发病机制中起重要作用。
这些因素包括年龄、慢性疾病、吸烟、免疫抑制状态、酒精摄入、年龄和大气污染等。
吸烟已被公认为是CAP 的重要风险因素，可以增加急性加重和死亡的风险。
老年人由于肺组织和肺功能随着年龄的增长而退化，易发生肺部感染。
免疫抑制个体（如HIV感染者）易患肺炎，并可加重感染。
酒精摄入过量可能导致纤毛清除功能受损，从而增加肺部感染的风险。
大气污染可能与某些类型的CAP的发病有关，特别是流感嗜血杆菌和肺炎链球菌引起的肺炎。
二、诊断1. 临床诊断：CAP的诊断基于患者的病史、体格检查和实验室检查。
典型的临床表现为发热、咳嗽、咳痰和呼吸困难。
痰液一般为黏液脓性或血性，可伴有胸痛、烦躁、乏力、纳差、呕吐、腹泻等。
2. 实验室诊断：实验室诊断包括血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、痰液检查（细菌培养、病毒分离）、胸部X线检查等。
三、治疗1. 抗菌药物治疗：抗菌药物的选择应根据病原菌及其药敏结果，以尽早足剂量用药，疗程一般5-14天。
轻症社区获得性肺炎可口服抗菌药物，如β-内酰胺类/大环内酯类/喹诺酮类抗菌药物；中重度肺炎或病情进展时，予静脉用抗菌药物；病情好转后改为口服治疗。
社区获得性肺炎诊疗规范【概述】社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在人院后平均潜伏期内发病的肺炎。
【临床表现】1.急性起病，常见症状有发热、咳嗽、咳痰、胸痛等。
重症患者可有呼吸困难、缺氧、休克、少尿甚至肾衰竭等相应表现。
2．常伴有头痛、乏力、腹胀、恶心、呕吐、纳差等肺外症状。
3．患者常有急性病容，肺部炎症出现实变时触觉语颤增强，叩诊呈浊音或实音，听诊可有管状呼吸音或湿啰音。
4．患者外周血白细胞总数和中性粒细胞的比例通常升高，但在老年人、重症患者、免疫抑制等患者血白细胞数不升高，甚至下降。
5．X线影像学表现呈多样性，在早期急性阶段病变呈渗出改变，表现为边缘模糊的片状或斑片状浸润影。
在慢性期，可发现增殖性改变，或与浸润、渗出性病灶合并存在。
【诊断要点】1．新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2．发热≥38℃。
3．肺实变体征和（或）湿性哕音。
4．WBC>10×l09/L或<4×l09/L，伴或不伴核左移。
5．胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液，以上1～4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
重症肺炎的诊断主要标准：(1)需要机械通气。
(2) 48小时内肺部浸润扩大≥50%。
(3)感染性休克或需要应用血管活性药物>4小时。
(4)急性肾衰竭，尿量<20ml/h或非慢性肾功能不全患者血清肌酐>2ug/dl。
次要标准：(1)呼吸频率≥30次／分。
(2) Pa()2/Fi()2<250。
(3)双侧或多叶炎症。
(4)收缩压<90mmHg。
(5)舒张压<60mmHg。
凡符合1条主要标准或2条次要标准可诊断重症肺炎。
社区获得性肺炎诊断标准社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在社区环境中感染的肺炎，不包括医院内感染或长期护理机构中感染的肺炎。
社区获得性肺炎是一种常见的疾病，通常由细菌、病毒或真菌引起，严重时可能危及生命。
因此，准确的诊断标准对于及时治疗和预防并发症至关重要。
一、临床表现。
社区获得性肺炎的临床表现多种多样，常见症状包括发热、咳嗽、胸痛、呼吸困难、咳痰等。
部分患者可能伴有全身症状，如乏力、食欲不振等。
在病情进展严重的情况下，患者可能出现意识模糊、休克等严重症状。
二、体格检查。
体格检查是诊断社区获得性肺炎的重要手段之一。
医生会仔细观察患者的呼吸频率、心率、体温等生命体征，并通过听诊、叩诊等方式来判断肺部情况。
一般情况下，患者肺部会出现湿啰音、干啰音等异常体征。
三、影像学检查。
X线胸片是诊断社区获得性肺炎的常规影像学检查手段。
X线胸片可以帮助医生确定肺部是否存在病变，以及病变的部位、范围和类型。
此外，CT扫描、MRI等影像学检查也可以为诊断提供更多信息。
四、实验室检查。
血常规、血生化、痰培养等实验室检查可以帮助医生了解患者的病情。
血常规可以显示白细胞计数、中性粒细胞比例等指标，血生化可以显示C-反应蛋白、降钙素原等炎症指标的变化，而痰培养则可以确定病原体的种类。
五、诊断标准。
根据临床表现、体格检查、影像学检查和实验室检查的结果，医生可以综合判断患者是否患有社区获得性肺炎。
目前，国际上常用的诊断标准包括美国胸科学会/感染病学会（ATS/IDSA）发布的诊断标准和中国医师协会呼吸病学分会发布的诊断标准等。
这些诊断标准主要依据患者的临床表现、影像学表现和实验室检查结果来进行判断。
六、治疗原则。
一旦确诊为社区获得性肺炎，及时治疗就显得尤为重要。
治疗原则包括使用抗生素、支持疗法、症状缓解等。
抗生素的选择应根据病原体的类型、药敏试验结果和患者的个体情况来确定。
在治疗的过程中，医生还需要密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
非重症社区获得性肺炎【定义】社区获得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
风温肺热病是肺热病与风温病的合称，是以发热、咳嗽、胸痛等为主要临床表现的外感疾病。
因风温病与肺热病的临床症状相似，故合称风温肺热病。
社区获得性肺炎归属于中医“风温肺热”范畴。
【诊断标准】一、诊断标准1.新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
2.发热。
3.肺实变体征和(或)湿性罗音。
4.WBC>10×109或<4×109，伴或不伴核左移。
5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液。
以上1~4项中任何一项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
二、病情严重程度的评价满足下列标准之一，尤其是≥2种时，建议住院治疗。
1.年龄>65岁。
2.存在以下基础疾病及相关因素之一：①慢性阻塞性肺疾病；②糖尿病；③慢性心、肾功能不全；④恶性实体肿瘤或血液病；⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入因素；⑦近1年内曾因CAP住院；⑧精神状态异常；⑨牌切除术后；⑩器官移植术后；⑪慢性酗酒或营养不良；⑫长期应用免疫抑制剂。
3.存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/分；②脉搏≥120次/分；③动脉收缩压<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)；④体温≥40或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
4.存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；②呼吸空气时PaO2<60mmHg、PaO2/吸入氧浓度(FiO2)<300mmHg，或PaCO,>50mmHg；③血肌酐(Scr)>106umol/L或血尿素氮(BUN)>7.Immol/L；④血红蛋白(Hb)<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25/L；⑥败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少；⑦胸部X线检查显示病变累及>1个肺叶、有空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
社区获得性肺炎诊治指南一般来说，社区获得性肺炎是在医院以外的地方，由病毒、细菌、支原体和衣原体等多种微生物所引发的疾病，其主要临床表现为咳嗽，有的患者伴随出现咳痰和胸痛的症状，其中前期症状表现为鼻炎样症状或者上呼吸道感染的症状，常见的有喷嚏、咽痛以及咽部异物感等，同时还会伴随头痛、头昏以及眼睛发胀。
从另一方面来看，并不是每一个社区获得性的肺炎患者都会有前驱症状。
一、社区获得性肺炎的病因对病原进行分析，导致患者获得社区获得性肺炎的病原主要有细菌、支原体、衣原体以及病毒这四大类别。
对于细菌来说，最后感觉和军团菌能够直接通过飞沫传播，进入到人的肺部，假单细胞菌则会定居在器官以外；除了上述三种细菌，其他的则会通过患者吸入来自自体咽喉部的感染因子而获得。
从临床诊疗来看，最常见的导致社区获得性肺炎的细菌病原体是肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯杆式菌、流感嗜血杆菌以及卡他摩拉克菌等。
对病原学进行分析，从细菌方面来看，与医院内获得性肺炎相比，社区性获得肺炎主要是由革兰阳性菌所导致的，其中最常见的是肺炎链球菌，并且其中的阳性率占比已经达到了40%~60左右；除此之外，80%的病原为单一致病细菌，另外20%则是为两种或两种以上的致病细菌，对于一部分结核病人来说，其体内可以检测到多种的病原体，这就表明，原本的共生菌作用在结合病人身上就有可能成为致病细菌；对于社区获得性肺炎较重的患者来说，尤其是对于60岁以上的群体，其存在于某些基础疾病，比如糖尿病和慢性阻塞性肺病等，这部分患者中大部分的病原为革兰阴性杆菌；而在青年群体中，社会获得性肺炎患者的致病细菌大多数为革兰阳性菌。
二、社区获得性肺炎的诊断对社区获得性肺炎患者进行诊断并不困难，一般来说，认为社区获得性肺炎和其他肺炎一样，患者的主要表现为发热、咳嗽、咳痰以及白细胞数量的增减；通过胸部x线片检查可以发现，患者肺部表现出片状、液状以及废泡高密度浸润性病变等，超过一半以上的65岁患者会伴随有呼吸道以外的症状，有一少部分患者则并不会出现全身感染性的体征。
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