2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南

社区获得性肺炎临床路径（2015年）一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

（估计3900元）第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901)（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

2.发热。

3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。

以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年）1.支持、对症治疗。

2.经验性抗菌治疗。

3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

（四）标准住院日为5-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1-2天。

1.必需检查项目：（1）血常规、尿液分析、大便常规+OB；（2）肝肾功能、血糖、血脂、电解质、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原学检查及药敏：痰培养+药敏，拭子培养+药敏，血培养，细菌涂片等；（4）胸部正侧位片、胸部CT、心电图；2.根据患者情况进行：血气分析、D-二聚体、血氧饱和度、B超等。

（七）治疗方案与药物选择。

1.评估特定病原体的危险因素，入院后尽快（4-8小时内）给予抗菌药物：头孢替安、阿奇霉素。

2.药物选择：根据《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）和《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年），结合患者病情合理使用抗菌药物。

2015年中国急诊社区获得性肺炎临床实践指南中国医师协会急诊医师分会中国急性感染联盟目录/Directory前言疾病基础知识篇-------------------------------------------------------------------------01 诊断篇----------------------------------------------------------------------------------14 治疗篇----------------------------------------------------------------------------------24 预后篇----------------------------------------------------------------------------------40前言/Foreword疾病基础知识篇社区获得性肺炎(Community Acquired Pneumonia，CAP)是急诊常见的感染性疾病，但在全球范围内，其定义、病原学及耐药特点存在地域差异。

现就CAP基础疾病知识，如CAP的不同国家的定义，流行病学，不同地域，不同治疗场所和不同疾病严重程度患者的病原学特点及主要病原体的耐药特点做一简要阐述。

一、CAP相关定义CAP指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

临床主要表现为新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发热；肺实变体征和(或)闻及湿性啰音；白细胞异常；胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

但由于不同地域，不同国家，不同的医疗卫生状况，其定义也有所差异(各国家的定义见：附录-A)1-4。

二、CAP流行病学特点CAP在全球的发病率和死亡率高，无论在发达国家还是发展中国家，CAP都是导致死亡的重要原因之一。

社区获得性肺炎临床诊疗指南【概述】社区获得性肺炎指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。

虽然抗微生物化学治疗、支持治疗和重症监护不断进步，但是CPA仍然是一种高发病率和高病死率的疾病。

影响CPA发病和预后因素很多，临床病情轻重差别很大。

认真评价这些因素和病情严重程度是决定最初治疗及是否住院的基本依据。

我国幅员辽阔，各地情况存在差距，在CPA处理上应结合当地细菌耐药监测资料和可利用的卫生资源状况作出选择，但其基本要点和程序必须遵循。

【临床表现】1．CAP大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

2．咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰；常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少；而呼吸加快的发生率随增龄而增加；咯血在CAP并不少见。

免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。

3．全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。

部分患者出现高热。

乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。

相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。

老人肺炎呼吸道症状少,而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4．体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发绀。

典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。

如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。

注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。

心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。

老年人心动过速比较常见。

军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如Q热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。

5．X线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。

社区获得性肺炎的抗菌治疗社区获得性肺炎（CAP）属于临床常见病，具有较高的发病率和死亡率。

CAP 的诊断虽然不难，但其病原体种类繁多、病情各异，且细菌耐药性存在明显地域差异，抗菌治疗上缺乏充分的证据和一致共识。

抗菌治疗时机如何把握？1. 相关证据2 项分别涉及 1 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究显示，在患者到达医院 4～8 h 以内（与 4～8 h 后相比）开始抗菌药物治疗，均可使其 30 天死亡率相对减少 15%[3，4]。

最近一项涉及 117 万多例 65 岁以上老年患者的回顾性研究也显示，在患者到达医院 6 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 5%[5]。

而另一项涉及 2878 例 19 岁以上患者的回顾性队列研究则发现，在患者到达医院 8 h 内开始抗菌药物治疗，可使其 30 天死亡率相对减少 43%[6]。

这些研究提示早期启动抗菌治疗与患者死亡率之间存在显著相关性，但也有一些小规模研究没有发现这二者之间存在相关性。

[3]2. 相关指南的建议（1）中国成人 CAP 诊断和治疗指南（2016 年版）：首剂抗感染药物应在诊断 CAP 后尽早使用，但不应忽视其鉴别诊断。

[1]（2）2015 年中国急诊 CAP 临床实践指南：及时给予正确的起始抗菌治疗十分重要，延迟治疗可造成多种危害（病死率增加、住院日延长和总花费显著增高等）。

推荐早期给予抗菌治疗，且重症CAP 需在１ｈ内开始。

[7]（3）IDSA/ATS 成人 CAP 管理指南（2007 年版）：急诊 CAP 患者的抗菌药物负荷剂量应在急诊室就诊时就给予，而不是等到入院后才给予 (中等力度推荐，3 级证据)。

[2]（4）英国国立健康与临床优化研究所（NICE）指南总结：成人CAP 的诊断和管理：在诊断后尽快给予抗菌药物治疗，并确保所有住院的 CAP 患者在 4 h 内接受抗菌药物治疗。

[8]3. 讨论与建议现有证据表明，在患者到达医院 4～8 h 内早期开始抗菌治疗，可显著改善 CAP 的预后。

临床诊疗指南丹州街道办事处卫生院社区获得性肺炎【概述】社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia , CAP) 指在医院外环境中由于微生物入侵引起的肺部炎症，包括在社区受感染而处于潜伏期，因其他原因住院后发病者。

【临床表现】1. CAP 大多呈急性起病，但可以因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。

2. 咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰;常有呼吸困难，胸痛的发生率随年龄增长而减少;而呼吸加快的发生率随增龄而增加;咯血在 CAP 并不少见。

免疫低下宿主肺炎的临床表现受免疫损害类型及其程度等因素影响，如中性粒细胞减少者肺部炎症反应受抑，呼吸道症状很少或缺如。

3. 全身症状绝大多数有发热和寒战，但随年龄增长而减少。

部分患者出现高热。

乏力很常见，其他常见症状有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食。

相对少见症状有咽痛、恶心、呕吐、腹泻等。

老人肺炎呼吸道症状少，而以精神不振、神志改变、活动能力下降和心血管方面改变为主。

4. 体征常呈热性病容，重者有呼吸急促、发钳。

典型者胸部检查可有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、昕诊闻及支气管呼吸音或支气管肺泡呼吸音，可有湿啰音。

如果病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音，出现胸腔积液则有相应体征。

注意胸部体征常随病变范围、实变程度、累及胸膜与否等情况而异。

心率通常加快，如并发中毒性心肌病变则可出现心音低钝、奔马律、心律失常和周围循环衰竭。

老年人心动过速比较常见。

军团菌病和动物源性非典型病原体肺炎，如 Q 热和鹦鹉热支原体肺炎时可有相对缓脉。

5. X 线征象影像学形态表现为肺部浸润性病变，呈云雾状、片状或斑片状，充分实变时可见支气管充气征。

分布可以是全叶的，亦可仅涉及段或亚段，或呈多叶段分布。

有时病变呈现细支气管腺泡渗出，以两下肺为主，称为支气管肺炎，多见于老年和伴随严重基础疾病如 COPD 患者。

其他 X 线表现尚可有间质性改变、粟粒或微结节改变、团块状改变、空洞形成等，但均少见。

呼吸科药历建立日期： 2015 年 09月 09日建立人：姓名性别男年龄（岁）82 住院号住院时间： 2015 年 09月09 日出院时间 2015年09月16日籍贯：山东民族：汉工作单位：花山矿联系方式身高(cm) 175cm 体重(kg) 57kg 血压mmHg 110/70mmHg吸烟60+年，10-30支/天，偶饮酒。

不良嗜好（烟、酒、药物依赖）既往病史：10+年有脑出血、高血压病史，目前未服用降压药，糖尿病病史服用二甲双胍未监测血糖，前列腺病史。

否认肝炎、结核病史。

否认外伤、手术及输血史。

否认慢性腹痛、腹泻病史。

否认贫血、出血史。

既往用药史：二甲双胍家族史：无家族遗传病史。

过敏史：否认药物、食物过敏史。

药物不良反应及处置史：无入院诊断：1.双肺肺炎；2.帕金森综合征；3.血管性痴呆；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（极高危组）；6.前列腺增生。

出院诊断：1.双肺肺炎；2.帕金森综合征；3.血管性痴呆；4.2型糖尿病；5.高血压病3级（极高危组）；6.前列腺增生；7.双肾肾囊肿；8.皮疹待查：多形性红斑？临床诊断要点：1.入院前1+天，患者无明显诱因出现畏寒、发热，最高体温39℃，伴有轻微咳嗽、咳痰，咯白粘痰，当地医院就诊（具体不详）未见缓解。

患者因行动迟缓3+年，记忆力下降，生活不能自理1+年，加重伴反应迟钝，胡言乱语于我院神经科就诊诊断“帕金森综合征血管性痴呆 2型糖尿病高血压病3级（极高危组）右侧硬膜下积液前列腺增生”，目前长期卧床。

2.辅助检查：急诊入院血常规：白细胞计数:18.09×10^9/L↑，中性细胞比率72.6↑，C反应蛋白105.36↑，胸片示双肺感染，肾功两项：钾:2.99mmol/L↓;钠:134.8mmol/L↓，血糖、肾功能未见异常。

治疗原则：1.呼吸内科护理常规：一级护理。

2.完善辅助检查（急查血常规、血糖、肾功能、电解质、肌钙蛋白，予生化全套、大小便常规、痰培养、有创前五项、凝血四项、心电图、彩超等检查）。