上消化道出血中医分阶段论治

诊断鉴别中医诊断:1．辨证要点：中医诊治上消化道出血，一般要遵循血证论治，其证属于吐血和便血范围，吐血多由食道或胃起来，便血则要分清近血和远血，近血不属上消化道出血，远血则属血在便后者，其远，远者或在小肠或在于胃。

不论吐血或便血，中医证治首先要辨清寒热，若寒热混淆，就会加重病情。

对于吐血，多认为由热邪而致，故治疗以降逆清火，凉血止血为大法。

便血则多由脾胃虚寒，气虚不能统摄，阴络损伤所致，治疗以益气摄血为主。

其次，中医治疗血证，要辨清标本，出血之现象是标证，出血之根源是本，治疗大出血之时，首先治标，血止后再治本。

治疗中小量出血，则可标本兼顾，一方面迅速采取措施，达到立即止血，另一方面针对原发病，制止出血之由。

2．证候（1）胃中积热：①主症：吐血紫暗或呈咖啡色，甚则鲜红，常混有食物残渣。

大便色黑如漆。

②兼症：口干口臭，喜冷饮，或胃脘胀闷的痛。

③舌、脉象，舌红苔黄，脉滑数。

（2）肝火犯胃：①主症：吐血鲜红或紫暗，大便色黑如漆。

②兼症：口苦目赤，胸胁胀痛，心烦易怒，失眠多梦，或有黄疽，胁痛宿疾，或见赤丝蛛缕，痞块。

③舌、脉象：舌红苔黄，脉弦数。

（3）肠道湿热症：主症：下血鲜红，肛门疼痛，先血后便大便不畅，舌苔黄腻，舌质红，脉滑数。

（4）脾虚不摄：①主症: 吐血暗淡，大便漆黑稀清。

②兼症：病程较长，时发时愈面色萎黄，唇甲淡白，神疲，腹胀，纳呆，便溏，四肢乏力，心悸，头晕。

③舌脉象：舌淡苔薄白，脉细弱。

（5）气衰血脱：①主症：吐血倾碗，大便溶黑，甚则紫红。

②兼症：面色及唇甲白，眩晕，心悸，烦躁，口干，冷汗淋漓，四肢厥冷，尿少，神志恍惚或昏迷。

③舌、脉象：舌淡，脉细数无力或微细欲绝。

西医诊断:首先必须迅速问清病史，不可忽视，重病出血亦可一边抢救，一边了解病史。

（1）既往有否胃、十二指肠疾病史、有否肝病史、有否钡餐和胃镜检查史。

（2）出血前有否服用药物的历史，如阿司匹林或其他水杨酸制剂及解热镇痛剂，有否服用肾上腺皮质激素、利血平等药物。

上消化道出血的急诊处理浙江省中医院急诊科黄小民上消化道出血一般指屈氏（Treitz）韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道引起的出血。

上消化道出血是临床上常见而又严重的疾病，以呕血及/或黑便为主要临床表现。

其严重程度取决于出血的部位、失血数量以及失血速度。

同时和患者在出血时的全身情况（年龄、有无贫血、心肾功能）有关。

由于各种治疗方法的不断更新，消化道出血的止血率明显提高;但病死率仍在10%左右。

上消化道出血急诊处理的步骤出血量的估计出血部位的判断出血原因的判断血容量的补充止血药物及内镜的应用一，出血量的估计潜血阳性8-20ml黑便50-70ml呕血250ml大出血超过1000ml或超过循环血量的20%(有体位性低血压)大出血的判断严重出血--3H内需输血1500ml才能纠正其休克大量出血--一小时需输血300 ml才能稳定其血压，输血1000ml后Hb仍降至10g以下者血容量不足的表现体位性低血压:平卧位变为坐位时血压下降5-20mmHg心率加快10次/分提示血容量明显不足,是紧急输血的指征如收缩压低于80mmHg,心率大于120次/分,提示进入休克状态,为严重大出血Rbc，Hb急性失血早期暂无变化失血3-4H后组织液进入血管内，出现贫血，32H后Hb稀释到最大限度。

出血前无贫血，Hb在短时间内下降到7g以下表示大出血在1200ml以上BUN-大出血数小时后上升，12-24小时达高峰，3-4天内降至正常，再出血则再升高。

原因：大量血液进入小肠，含氮产物吸收，若BUN，CR二者同时升高，表示血容量减少，肾血流量及肾小球滤过率下降判断出血是否停止：肠道内积血约需3天才能排完；一次出血后48小时末再出血，再出血的可能性小，过去有多次大量出史、本次出血量大、24小时内反复出血、出血原因为静脉曲张性者，再出血可能性较大。

活动性出血的指标反复呕血或柏油样大便次数增多，质稀，甚至排出鲜红色或暗红色血液，伴肠鸣亢进，经积极输血输液后，一般情况不见好转，血压脉搏仍不稳定。

上消化道出血上消化道出血是指食管、胃、十二指肠、上段空肠、胰管和胆道的出血，其发病急、死亡率高，是内科重要急症之一．老年人由于其血管弹性差，不易止血，且多数患者合并有心、脑、肾等重要脏器病变，故病死率较高，国外报道为26％，国内报道为13.5％～18.7％，其死亡率随着年龄的上升而增加，老年患者必须引起足够的重视。

［发病原因］上消化道出血的病因比较复杂，可由消化道本身的炎症、机械、血管、肿瘤等因素引起，也可由邻近器官的病变和全身性疾病所致。

归纳起来主要有：1．炎症因素。

主要指胃肠道粘膜炎症引起的充血、水肿、糜烂、溃疡。

老年人以胃溃疡引起出血者多，其它如急性胃粘膜病变、粘膜脱垂、息肉、结核、钩虫感染均可引起。

2．机械因素。

胃、十二指肠、空肠憩室并感染致粘膜糜烂出血；食管裂孔疝引起的粘膜擦伤、嵌顿、绞窄、梗阻、甚或坏疽、穿孔可引起出血；剧烈呕吐使胃内压力骤升可引起食管与胃连接处粘膜撕裂出血。

3．血管因素。

肝硬化引起食管静脉曲张破裂、动脉粥样硬化、过敏性紫癜、遗传性毛细血管扩张症、毛细血管脆性增加性疾病、胃底动脉畸形等均可引起出血。

4．肿瘤因素。

上消化道肿瘤，如胃癌、食管癌、胃肉瘤、平滑肌瘤等均可因肿瘤的缺血、坏死或穿透胃肠引起出血。

5．邻近器官病变因素。

动脉瘤、胆道感染引起的胆道出血、坏死性胰腺炎、胰腺肿瘤等均可引起出血。

6．全身性疾病因素。

急性感染，如败血症、流行性出血热、重症肝炎；血液系统疾病，如血友病、再障、白血病、血小板减少性紫癜；尿毒症；结缔组织疾病，如系统性红斑狼疮、白塞氏病、结节性多动脉炎；心血管系统疾病；多发性骨髓瘤等。

老年人上消化道出血的原因以消化性溃疡、胃癌最常见，其次还有药物性胃炎、急性胃粘膜病变、贲门粘膜撕裂等。

本病属于中医学的吐血与便血范围，暴饮暴食、饮酒过度、过食辛辣，或郁怒伤肝，肝火犯胃，或劳倦内伤，损伤脾气致脾不统血等均可引起吐血和便血。

［临床表现］上消化道出血的症状取决于出血病变的性质、部位、出血量和出血的速度，同时与机体反映能力有关。

家庭医药 2020.1146传统医学传统中医辨证治上消化道出血□江西省南昌市洪都中医院主任医师 王 豪方药：丹栀逍遥散加减。

牡丹皮、黄芩、白芍、栀子炭各12克，茜草根、柴胡各10克，茯苓15克，生地黄30克，龙胆草9克，甘草5克。

加减：伴发热黄疸者，加绵茵陈15克；胁痛明显者，加素馨花12克，佛手9克；呕血不止，乃肝热盛极，血络不宁，加用生大黄粉3～5克，以通腑清热，化淤止血；烦躁不安者，加水牛角、玄参各12克，以清营凉血宁心。

脾虚不摄证主症：大便色黑，伴体倦神疲，面色无华，心悸，头晕，舌淡苔白，脉细弱。

治宜益气健脾、养血止血。

方药：四君子汤加减。

党参、白术、白及、茯苓各15克，炙甘草6克，黄芪、仙鹤草各30克，当归、阿胶珠（烊化）、血余炭各12克。

加减：脾阳虚明显者，加用炮附子、炮姜炭各9克；兼肝郁者选加柴胡6克，佛手、郁金各9克；偏脾气虚者方可加用归脾汤加减；偏脾阳虚者方用黄土汤加减。

胃络淤阻证主症：胃脘疼痛，痛有定处而拒按，痛如针刺或刀割，吐血紫暗或夹血块，面色晦暗，舌质紫或有淤斑，脉涩。

治宜活血化淤、理气止痛。

方药：血府逐淤汤加减。

柴胡、桃仁、当归各10克，牛膝、茜草根、生地黄各15克，红花6克，赤芍、枳壳各12克，三七（冲服）、甘草各3克，桔梗、川芎各9克。

加减：出血明显者，加藕节9克，蒲黄炭10克；淤血明显者，加丹参15克，五灵脂12克；肝郁气滞明显者，加延胡索12克，郁金9克；发热烦渴者，加牡丹皮9克，水牛角12克，清热凉血宁心；兼见宿食内停，吐血夹有不消化食物者，加莱菔子15克，山楂炭12克，以消食导滞，宽胸畅膈。

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠及胰腺和胆道等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围，其中以胃及十二指肠溃疡出血最为常见。

临床症状的轻重取决于出血量、失血的速度、出血前身体的健康状况及血红蛋白量。

少量出血（24小时＜500ml），可无明显症状或仅有轻度头晕、心慌；中量出血（24小时为500～1000ml），血压在90mmHg，呕血伴黑粪；重度出血（24小时＞1000ml），血压＜90mmHg，有休克，如心率加速，肢冷，出汗，面色苍白，烦躁不安，昏厥；致死性出血24小时＞2000ml。

上消化道出血治疗（完整版）肝硬化是各种慢性肝病进展的终末阶段，门静脉高压是其主要的病理生理特征之一。

肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）> 10 mmHg 时，患者发生静脉曲张和失代偿事件（如食管胃底静脉曲张出血、腹水、肝性脑病）的风险明显增加，称为临床显著门静脉高压。

当门静脉压力升高时，会导致食管胃静脉曲张的形成。

这些曲张的静脉壁薄，容易破裂出血，一旦发生出血，病情往往凶险，死亡率较高。

食管胃静脉曲张破裂出血（esophagogastric variceal bleeding，EVB）的管理策略包括预防首次EVB（一级预防）、控制急性食管胃静脉曲张出血（acute esophageal-gastric variceal bleeding，AEVB）、预防再次EVB（二级预防）以及改善肝脏功能储备。

1、EVB 的一级预防1. 病因治疗（1）针对肝硬化的病因进行治疗，如乙型肝炎患者进行抗病毒治疗，可减轻肝纤维化，降低门静脉压力，预防静脉曲张出血。

（2）其他病因所致肝病也应积极治疗，阻止肝硬化进展。

2. 抗炎、抗肝纤维化治疗（1）对于病因治疗后肝脏炎症和/或肝纤维化仍存在或进展的患者，可考虑抗炎抗肝纤维化治疗。

（2）中医中药在抗肝纤维化治疗中发挥重要作用，如安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。

（3）补充人血白蛋白有利于创面愈合，减少感染，在预防和治疗中具有重要作用。

3. 不同程度食管静脉曲张的预防措施（1）无食管静脉曲张：主要针对病因治疗、抗炎保肝和抗肝纤维化，非选择性β受体阻滞剂（nonselective beta-blocker，NSBB）用于无食管静脉曲张者无益。

（2）轻度食管静脉曲张：NSBB 是否应用于较小食管静脉曲张者有争议，仅在出血风险较大的患者中推荐使用。

（3）中、重度食管静脉曲张：①药物：NSBB 可降低肝血管张力和阻力，预防门静脉高压。

上消化道出血中医护理方案是什么“消化道”这个词想必大家听起来并不陌生，是人体内部的重要结构之一，从人体口腔开始，一直到肛门为止，这部分的长度大约在7~9米之间，包括口腔，咽喉，食道，胃和小肠这几大部分。

医学上将消化道分为上消化道和下消化道，其中上消化道是指位于十二指肠以上的部分，下消化道是指位于空肠以下的部分。

人吃五谷杂粮就免不了发生各种疾病，尤其是出现各种消化道系统方面的问题。

就以上消化道出血为例，这是一种很常见的疾病，通常发生在人体的食道，当胃和十二指肠有出血症状时，就将这种症状称为上消化道出血。

通常情况下，医学上将该病大致分为三类：急性大出血，慢性隐性出血和慢性显性出血。

这只是一个大致的分类，为了自身的健康，可以多加了解，本篇文章将从上消化道出血的病因，症状，护理与治疗以及日常生活中的预防这些方面进行科普。

一、病因上消化道出血的病因有多种，最常见的就是胃溃疡出血，因此，患者要积极治疗胃溃疡出血，才能有效地预防上消化道出血的发生。

由肝脏病变引起胃部血管静脉曲张，也会导致上消化道出血。

另外，一些胃癌和胃炎患者也会出现上消化道出血的症状。

二、症状一些人群可能对上消化道出血的知识了解甚少，上面讲了该病的病因，接下来就简单说说出现该病时的一些症状，希望能对患者朋友们起到一定的帮助作用。

从某种意义上来说，当患者出现呕血和黑便时，很可能就患上了上消化道出血症，这种症状与出血的量和出血的速度有关，在出血量比较少，血流的速度缓慢的情况下，一般是不会出现呕血现象，患者也不容易觉察到。

但是当出现血流速度过快，血流量比较大时，患者就会出现呕血，情况危急的还会出现头晕，全身发冷，四肢无力，昏厥甚至出现生命危险。

当人体上消化道出现大量失血时就会排出黑便，如果当血流量较大，在体内停留时间比较短，这时大便会呈现暗红色。

除了这两种常见症状以外，还会有一些并发症，比如发热和贫血。

当机体失血到一定程度，无疑会造成人体失血性贫血，如果一旦贫血严重，则会出现头晕，乏力，心悸，胸闷甚至出现昏厥等现象，病情严重者会出现休克现象，危及生命。