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电子病历基本架构与数据标准征求意见稿卫生部信息化工作领导小组办公室卫生部卫生信息标准专业委员会二○○九年七月目录一、前言 (4)二、电子病历的基本概念和体系架构 (5)（一）基本概念 (5)（二）体系架构 (6)三、电子病历的基本内容和信息来源 (7)（一）基本内容 (7)1、病历概要 (7)2、病历记录 (8)3、转诊记录 (10)4、法定医学证明及报告 (10)5、医疗机构信息 (10)（二）信息来源 (10)四、电子病历数据标准 (13)（一）标准化原则 (13)（二）数据标准 (14)1、电子病历信息模型 (14)2、电子病历数据组与数据元标准 (17)3、电子病历基础模板与数据集标准 (20)一、前言《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009－2011年）的通知》中明确提出：大力推进医药卫生信息化建设。
将“打好三个基础、建好三级平台、提升业务应用系统”作为当前医药卫生信息化建设的重点。
其中“打好三个基础”一是建立全国统一的、标准化的居民健康档案；二是建立国家电子病历的基本架构与数据标准；三是建立国家卫生信息数据字典。
在加强我国卫生信息标准化建设基础上，重点推动以健康档案和电子病历为基础的区域卫生信息平台建设，并提升业务应用系统，构建各级各类医疗卫生机构之间的信息共享和联动服务机制，实现区域卫生协同，惠及居民。
按照医药卫生体制改革的总体要求，近年来卫生部信息化工作领导小组办公室、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心等部门组织有关业务单位、院校和大批专家开展了一系列国家卫生信息标准基础与应用研究，目前已取得多项重要成果。
其中，《健康档案基本架构与数据标准（试行）》和《基于健康档案的区域卫生信息平台建设指南（试行）》已于2009年5月由卫生部正式印发试用。
从国家卫生信息化发展规划的战略高度，指导各地居民健康档案和区域卫生信息平台的标准化、规范化建设，为进一步优化、提升各类卫生业务应用系统奠定基础。
最新电子病历基本架构与数据标准中华人民共和国卫生部国家中医药管理局目录一、前言 (2)二、电子病历的基本概念和系统架构 (3)（一）基本概念 (3)（二）系统架构 (4)三、电子病历的基本内容和信息来源 (4)（一）基本内容 (4)1、病历概要 (5)2、门（急）诊诊疗记录 (5)3、住院诊疗记录 (6)4、健康体检记录 (7)5、转诊（院）记录 (7)6、法定医学证明及报告 (7)7、医疗机构信息 (8)（二）信息来源 (8)四、电子病历数据标准 (10)（一）标准化原则 (10)（二）数据标准 (11)1、电子病历数据结构 (11)2、电子病历临床文档信息模型 (13)3、电子病历临床文档数据组与数据元标准 (14)4、电子病历临床文档基础模板与数据集标准 (16)一、前言中共中央、国务院《关于深化医药卫生体制改革的意见》中明确提出大力推进医药卫生信息化建设。
在加强我国卫生信息资源规划和信息标准化基础上，重点推动以人的健康为中心、以居民健康档案为基础的区域卫生信息平台与业务应用系统建设，逐步建立医疗卫生机构之间以及相关部门之间统一高效、互联互通、信息共享的区域卫生协同服务模式。
在医疗服务领域，着力推进以医院管理和电子病历为重点的医院信息化建设，充分利用现代管理和信息技术，提高医疗服务质量和效率，预防和减少医疗差错，控制和降低医疗费用，促进解决社会关注的“看病难、看病贵”等问题。
电子病历是现代医疗机构开展高效、优质的临床诊疗、科研以及医疗管理工作所必需的重要临床信息资源，也是居民健康档案的主要信息来源。
标准化电子病历及以其为核心的新一代医院信息系统建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构互联互通、协同服务的前提基础，不仅能保证居民健康档案“数出有源、数出有据”，还能有助于落实、规范临床路径，实现医疗过程监管，提高医疗救治水平与应急指挥能力。
按照国务院医药卫生体制改革领导小组的总体部署，为加强我国电子病历标准化和规范化建设，配合公立医院改革试点工作，自2008年起卫生部信息化工作领导小组、卫生信息标准专业委员会、统计信息中心,卫生部有关业务司局和国家中医药管理局等部门共同组织相关业务单位、医科院校、试点医疗机构和大批专家，开展了国家电子病历信息标准基础与应用研究，以及数字化医院试点示范建设，取得了包括《电子病历基本架构与数据标准》在内的多项重要成果。
电子病历综述【摘要】电子病历是医院综合信息系统的重要组成部分，在国家政策的大力推广下，电子病历的应用已成为一种趋势。
本文就电子病历的概念、结构、功能及其应用研究作了简要论述。
【关键词】电子病历医院信息系统二十一世纪是数字化的知识经济时代，数字化的医院是现代医疗发展的趋势，医院信息系统(HIS)作为数字化医院的象征，其核心内容不断完善，为人类的医疗保健服务提供了方便快捷的手段。
电子病历是医院信息系统的核心，在医院的现代化管理中，电子病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是对医疗质量、技术水平、管理水平等进行综合评价的依据。
一、电子病历的基本概念电子病历是指计算机化的病历。
随着IT技术和电子病历的应用研究发展，人们对电子病历的认识也处于不断的发展中。
国内外对电子病历的称谓及涵认识也不尽相同：电子病历、电子病案、电子健康记录、EPR（electronic patient record）、EHR（electronic healthrecord）、EMR(electronic medical record)、Electronic Health Care Record (EHCR)、Virtual EHR 、Personal Health Record(PHR)、Computerised Medical Record (CMR)等，其信息内容及操作模式也有所差异。
随着认识的不断提高，电子病历逐渐上升到电子健康记录的层次上，成为国际上对电子病历比较一致的称谓[1]。
1997年美国电子病历机构对电子病历的定义为：电子病历是指以电子方式保存有关个人一生的健康和保健信息，电子病历作为健康医疗信息的主要载体，满足所有的临床、法律和行政的需要，是病人整个生命过程中全部健康资料的总汇。
它包括了临床事实、观察、阐明、计划、行动和结果的总和[2]。
1999年美国医学研究所(IOM)对电子病历的定义为:电子病历存在于一个特殊系统中，借助这个系统，电子病历可以支持其使用者获得完整、准确的资料，提示和警示医疗人员，给予临床决策支持，连接管理、书刊目录、临床基础知识及其它辅助设备。
电子病历基本架构与数据标准试行中华人民共和国卫生部国家中医药管理局二○○九年十二月目录一、前言............................................ 错误!未定义书签。
二、电子病历的基本概念和系统架构.................... 错误!未定义书签。
（一）基本概念.................................... 错误!未定义书签。
（二）系统架构.................................... 错误!未定义书签。
三、电子病历的基本内容和信息来源.................... 错误!未定义书签。
（一）基本内容.................................... 错误!未定义书签。
1、病历概要..................................... 错误!未定义书签。
2、门（急）诊诊疗记录........................... 错误!未定义书签。
3、住院诊疗记录................................. 错误!未定义书签。
4、健康体检记录................................. 错误!未定义书签。
5、转诊（院）记录............................... 错误!未定义书签。
6、法定医学证明及报告........................... 错误!未定义书签。
7、医疗机构信息................................. 错误!未定义书签。
（二）信息来源.................................... 错误!未定义书签。
四、电子病历数据标准................................ 错误!未定义书签。
（一）标准化原则.................................. 错误!未定义书签。
医疗机构电子病历管理系统设计方案第1章项目背景与需求分析 (4)1.1 医疗机构电子病历管理现状 (4)1.2 系统设计目标与需求 (4)第2章系统总体设计 (4)2.1 系统架构设计 (5)2.1.1 表示层 (5)2.1.2 业务逻辑层 (5)2.1.3 数据访问层 (5)2.2 功能模块划分 (5)2.2.1 电子病历模块 (5)2.2.2 患者信息管理模块 (5)2.2.3 医生工作站模块 (5)2.2.4 护士工作站模块 (5)2.2.5 药房管理系统模块 (5)2.2.6 病案管理系统模块 (5)2.3 技术选型与标准 (6)2.3.1 开发平台 (6)2.3.2 数据库 (6)2.3.3 前端技术 (6)2.3.4 安全性 (6)2.3.5 系统集成 (6)2.3.6 系统部署 (6)2.3.7 系统测试 (6)第3章用户角色与权限管理 (6)3.1 用户角色定义 (6)3.1.1 系统管理员 (6)3.1.2 医院领导 (6)3.1.3 医生 (7)3.1.4 护士 (7)3.1.5 药剂师 (7)3.1.6 检查检验人员 (7)3.2 权限控制策略 (7)3.2.1 最小权限原则 (7)3.2.2 权限继承与隔离 (7)3.2.3 动态权限调整 (7)3.2.4 权限审计 (7)3.3 用户登录与认证 (7)3.3.1 用户名密码认证 (7)3.3.2 二维码扫码登录 (8)3.3.3 动态口令认证 (8)3.3.4 登录日志记录 (8)第4章病历信息结构设计 (8)4.1 病历信息模型 (8)4.1.1 概述 (8)4.1.2 病历信息结构 (8)4.1.3 病历信息关联关系 (8)4.2 数据库设计 (9)4.2.1 数据库概述 (9)4.2.2 数据库设计原则 (9)4.2.3 数据表结构设计 (9)4.2.4 数据表关系设计 (9)4.3 病历质量控制 (9)4.3.1 病历质量控制原则 (9)4.3.2 病历质量控制措施 (10)4.3.3 病历质量改进 (10)第5章病历书写与审核 (10)5.1 病历书写规范 (10)5.1.1 一般原则 (10)5.1.2 书写要求 (10)5.1.3 内容要求 (10)5.2 病历编辑器设计 (11)5.2.1 功能模块 (11)5.2.2 用户界面设计 (11)5.2.3 数据安全 (11)5.3 病历审核流程 (11)5.3.1 审核主体 (11)5.3.2 审核内容 (11)5.3.3 审核流程 (11)第6章病历查询与统计 (12)6.1 病历检索策略 (12)6.1.1 检索方式 (12)6.1.2 检索速度与准确性 (12)6.1.3 检索权限管理 (12)6.2 病历查看与打印 (12)6.2.1 病历查看 (12)6.2.2 病历打印 (12)6.2.3 打印权限管理 (12)6.3 病历统计与分析 (12)6.3.1 统计指标 (12)6.3.2 统计图表 (13)6.3.3 分析报告 (13)6.3.4 统计权限管理 (13)第7章诊断与治疗信息管理 (13)7.1 诊断信息管理 (13)7.1.1 诊断信息录入 (13)7.1.3 诊断信息共享与交互 (13)7.2 治疗方案管理 (13)7.2.1 治疗方案制定 (13)7.2.2 治疗方案执行与跟踪 (13)7.2.3 治疗方案评估与优化 (14)7.3 药物信息管理 (14)7.3.1 药物信息录入与维护 (14)7.3.2 药物信息查询与统计 (14)7.3.3 药物信息共享与交互 (14)第8章系统接口与数据交换 (14)8.1 外部系统接口设计 (14)8.1.1 与医院信息系统的接口 (14)8.1.2 与实验室检验系统的接口 (14)8.1.3 与医学影像系统的接口 (14)8.1.4 与其他外部系统的接口 (15)8.2 数据交换格式与协议 (15)8.2.1 数据交换格式 (15)8.2.2 数据交换协议 (15)8.3 系统集成与扩展 (15)8.3.1 系统集成 (15)8.3.2 系统扩展 (15)8.3.3 兼容性与适配性 (15)第9章系统安全与隐私保护 (15)9.1 系统安全策略 (15)9.1.1 认证与授权 (16)9.1.2 防火墙与入侵检测 (16)9.1.3 安全审计 (16)9.2 数据加密与备份 (16)9.2.1 数据加密 (16)9.2.2 数据备份 (16)9.3 隐私保护与合规性 (16)9.3.1 隐私保护 (16)9.3.2 合规性 (16)9.3.3 用户隐私教育与培训 (16)第10章系统实施与运行维护 (17)10.1 系统部署与培训 (17)10.1.1 部署策略 (17)10.1.2 培训方案 (17)10.2 系统运行监控 (17)10.2.1 运行监控策略 (17)10.2.2 数据安全与备份 (17)10.3 系统维护与升级策略 (17)10.3.1 系统维护 (18)第1章项目背景与需求分析1.1 医疗机构电子病历管理现状信息技术的飞速发展，我国医疗机构逐步认识到电子病历在提高医疗服务质量、优化医疗资源配置、降低医疗差错等方面的重要性。
电子病历标准化和结构化的应用摘要构建“以患者为中心”的医院信息系统，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它不但是协助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
关键词电子病历；标准化；结构化前言随着医院信息化建设的不断深入，将患者在院内所有诊疗信息关联起来，真正构建起“以患者为中心”的医院信息系统。
标准化和结构化电子病历是医院信息管理领域中最重要的一环，它是构建数字化医院和统一管理平台的基础和核心。
标准化和结构化电子病历系统不但是協助医务人员开展临床工作的有力工具，而且是后期教学、科研和质控的重要支撑。
1 电子病历定义电子病历（Electronic Medical Record，EMR）是医疗工作的全面记录，客观地反映疾病病情、检查、诊断、治疗及其转归的全过程，是医务人员在医疗活动过程中形成的所有文字、数据、图表、影像等资料的有机整合。
电子病历是患者在医疗机构内接受各种医疗服务过程中产生的临床诊疗和指导干预的数据集成，是随着患者诊疗过程逐步生成和记录存储。
电子病历改变了传统纸质病历的应用模式，它不仅仅是纸质病历的电子化，而且建立了一个以患者为中心的信息资源库，为各医疗机构的医护人员提供患者信息的实时访问和共享，以及基于电子病历的应用服务。
结构化电子病历是指从医学信息学的角度，将以自然语言方式录入的医疗文书按照医学术语的要求进行结构化分析，并将这些语义结构最终以关系型（面向对象）的结构的方式保存到数据库中。
电子病历系统中的病历数据直接以XML 方式进行结构化存储，对海量病历数据的检索和统计具有实在的意义。
电子病历为整个医疗机构信息化数据核心，相互交换的前提必然是基于相同的基础类标准、数据类标准、技术类标准和管理类标准，才能在不同的系统或不同的机构中被充分利用，所以说电子病历是整个卫生信息系统核心构件之一。
2 电子病历标准化是前提我国电子病历标准体系是根据卫生信息标准体系的主题框架标准，然后制定了《电子病历基本规范（试行）》、《中国医院信息基本数据集标准》、《电子病历系统功能规范（试行）》、《电子病历基本框架与数据标准（试行）》、《电子病历基本数据集》、《电子病历共享文档规范》、《基于电子病历的医院信息平台技术规范》、《电子病历与医院信息平台标准符合测试规范》和《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）》等一系列卫生信息化得法规和技术标准。
电子病历管理系统优化方案第一章：引言 (3)1.1 项目背景 (3)1.2 目标与意义 (3)1.2.1 项目目标 (3)1.2.2 项目意义 (3)第二章：系统现状分析 (4)2.1 系统功能概述 (4)2.2 系统功能分析 (4)2.3 存在问题与不足 (4)第三章：需求分析与优化目标 (5)3.1 用户需求分析 (5)3.1.1 功能需求 (5)3.1.2 非功能需求 (5)3.2 系统优化目标 (6)3.3 优化方案制定 (6)第四章：系统架构优化 (7)4.1 技术选型 (7)4.2 系统分层设计 (7)4.3 模块划分与接口设计 (7)第五章：数据库优化 (8)5.1 数据库表结构优化 (8)5.2 数据库查询优化 (8)5.3 数据库存储与备份策略 (8)第六章：前端界面优化 (9)6.1 界面设计原则 (9)6.1.1 清晰性 (9)6.1.2 简洁性 (9)6.1.3 一致性 (9)6.1.4 可扩展性 (9)6.2 界面布局优化 (9)6.2.1 栅格系统 (9)6.2.2 信息分组 (10)6.2.3 动态布局 (10)6.2.4 导航优化 (10)6.3 用户体验提升 (10)6.3.1 交互设计 (10)6.3.2 动效与动画 (10)6.3.3 反馈机制 (10)6.3.4 字体与颜色 (10)6.3.5 个性化设置 (10)第七章：功能模块优化 (10)7.1.1 优化目标 (10)7.1.2 优化措施 (11)7.2 病历查询与检索模块 (11)7.2.1 优化目标 (11)7.2.2 优化措施 (11)7.3 病历统计与分析模块 (11)7.3.1 优化目标 (11)7.3.2 优化措施 (12)第八章：系统安全性优化 (12)8.1 数据加密与解密 (12)8.1.1 加密算法选择 (12)8.1.2 加密流程 (12)8.1.3 密钥管理 (12)8.2 用户权限管理 (12)8.2.1 用户身份认证 (13)8.2.2 用户权限分配 (13)8.2.3 用户权限审计 (13)8.3 日志记录与审计 (13)8.3.1 日志记录 (13)8.3.2 日志审计 (13)第九章：系统功能优化 (13)9.1 系统负载均衡 (13)9.1.1 负载均衡概述 (13)9.1.2 负载均衡策略 (14)9.1.3 负载均衡实现 (14)9.2 缓存策略 (14)9.2.1 缓存概述 (14)9.2.2 缓存策略 (14)9.2.3 缓存实现 (14)9.3 系统监控与预警 (14)9.3.1 监控概述 (14)9.3.2 监控内容 (14)9.3.3 预警机制 (15)9.3.4 监控与预警实现 (15)第十章：实施与验收 (15)10.1 实施计划 (15)10.1.1 实施目标 (15)10.1.2 实施阶段 (15)10.1.3 实施步骤 (15)10.2 测试与验收 (16)10.2.1 测试范围 (16)10.2.2 测试方法 (16)10.2.3 验收标准 (16)10.3.1 维护内容 (16)10.3.2 维护周期 (17)10.3.3 升级策略 (17)第一章：引言1.1 项目背景信息技术的飞速发展，医疗行业的信息化建设已成为推动医疗服务质量提升的重要手段。
1.1.1.1.1电子病历数据库电子病历主要存储居民进行医疗行为过程的数据，内容涵盖了医疗业务和临床信息的整合。
医疗业务与临床信息是采用一体化的方式来采集和整合的。
具体来说，整个医疗业务和临床信息是从两个维度来贯串的，横向维度是“人”，纵向维度是“时间”。
“人”具体来说就是就诊患者基本信息，所有的医疗业务与临床数据都与患者唯一索引关联。
“时间”具体来说就是就诊患者每次的就诊行为,一次就诊对应一个就诊流水号。
所有的医疗业务和临床实践都与就诊流水号关联。
这样患者的任何一次挂号、收费、处方、化验、医学影像均可唯一定位。
电子病历数据库中，主要是电子病历摘要信息，至少包括：诊断、处方、检验结果、检查结果、影像图像以及住院病案、出院小结等内容。
其中病历概要的主要记录内容包括：患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要、医疗费用记录等内容。
病历记录按照医疗机构中医疗服务活动的职能域划分，病历记录可分为：门（急）诊病历记录、住院病历记录和健康体检记录等业务域。
以患者为中心、标准化的数据格式、关联历次门诊和住院就诊数据、整合包括体检、HIS.EMR.1ISsPaCS等各个系统、跨主院区、分院区、社区医院集中存储临床数据，用于临床数据共享和智能化应用。
数据存储：为对患者检查检验的数据存储，随时调阅，系统支持住院诊疗、门诊诊疗、体检等结构化数据的存储。
通过电子病历浏览器，条件查询，搜索存储的数据。
结构化EMR是指在对临床信息进行记录时，所包含的临床信息包含各种可识别的临床知识内容，每一个元素节点都有对应的清楚临床知识定义，能够被临床知识分析或科研作为一个临床信息进行分析。
文档存储：对于非结构化电子病历，支持PDF格式的病程记录文档、体检报告、检验报告、手术记录、出院记录等文档的存储。
功能特点如下：（1）电子病历数据主要从全市各医疗机构的业务系统中采集，动态更新管理，整合医院HIS系统、电子病历系统、1IS系统、PACS系统等；（2）符合国家相关标准体系规范，包括：病历概要、门（急）诊诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成；（3）支持电子病历信息包括：诊断、处方、检验结果、检查结果以及住院病案、出院小结等内容。
电子病历系统数据表结构电子病历系统数据表结构⒈ Introduction电子病历系统是一种基于电子化技术的医疗管理系统，用于存储、管理和检索患者的病历信息。
该系统的数据库结构是其核心组成部分，通过定义各种数据表的结构和关系，实现对病历数据的有效存储和查询。
⒉数据库设计原则在设计电子病历系统的数据库时，应遵循以下原则：⑴数据的完整性：确保病历数据的准确性和完整性，避免出现数据丢失或重复的情况。
⑵数据的安全性：对病历数据进行合理的权限控制和保护，防止未授权的访问和篡改。
⑶数据的可扩展性：设计具备良好扩展性的数据库结构，以应对系统功能的不断更新和扩展的需求。
⑷数据的一致性：设计数据库表结构时保证数据的一致性，避免数据冗余和不一致的情况。
⒊数据表结构描述⑴患者信息表（Patients）●患者ID（PatientID）：唯一标识符，用于区分不同患者。
●姓名（Name）：患者的姓名。
●年龄（Age）：患者的年龄。
●性别（Gender）：患者的性别。
●家庭住址（Address）：患者的家庭住址。
●（Contact）：患者的。
⑵就诊记录表（MedicalRecords）●记录ID（RecordID）：唯一标识符，用于区分不同就诊记录。
●患者ID（PatientID）：关联患者信息表，表示该记录所属患者。
●就诊日期（Date）：就诊记录的日期。
●主诉（ChiefComplnt）：患者的主要症状或疾病。
●诊断（Diagnosis）：医生对患者的初步诊断结果。
●处方（Prescription）：医生开具给患者的药物处方。
⑶医生信息表（Doctors）●医生ID（DoctorID）：唯一标识符，用于区分不同医生。
●姓名（Name）：医生的姓名。
●职称（Title）：医生的职称。
●所属科室（Department）：医生所属的医疗科室。
⒋附件本文档涉及以下附件：⑴数据表关系图：展示各数据表之间的关系和连接方式。
⑵数据表字段描述：详细描述每个数据表中的字段和其含义。
