鼻中隔偏曲矫治术知情同意书

广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。

目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。

二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。

三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。

您的整形美容医院鼻部整形手术知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反映的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

手术相关并发症：1、鼻部手术后手术切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。

2、假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿，渗出，假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。

排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。

3、原来鼻背有轻度歪斜者，隆鼻术后仍会有轻度歪斜。

若因手术造成假体位置不佳，鼻背歪斜，应有院方免费手术纠正。

4、隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，日久假体也可能会有松动，属正常情况。

5、若隆鼻术后效果不佳，应先取出原假体，日后重新置入，患者坚持立即手术修复整者，有出现假体松动或外型欠佳的可能。

鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！非常感谢您选择我们医院进行鼻部整形手术。

在进行手术前，我们需要您充分了解手术的相关信息，并签署本《鼻部整形手术知情同意书》。

请仔细阅读以下内容：1. 目的和原因：鼻部整形手术旨在改善鼻子的外形和功能，包括调整鼻梁的高度、鼻尖的形状、鼻孔的大小等。

手术的目的是达到患者期望的鼻子外形和功能。

2. 手术过程：鼻部整形手术通常使用局部麻醉或全身麻醉。

手术过程中，医生将采用外科手术技术来切割、改变软骨和鼻部组织的形状，以达到预期的整形效果。

在手术过程中，可能需要进行骨切割、软骨移植或填充物注入等步骤。

3. 术后恢复：鼻部整形手术后，您可能会感到鼻子周围的疼痛、肿胀和淤血。

可能需要佩戴鼻托来支撑鼻子，并遵循医生的指示进行冰敷和休息。

术后几天内，您可能需要避免剧烈运动、用力擤鼻子和戴眼镜。

完整的恢复过程需要几周或几个月的时间。

4. 风险和并发症：鼻部整形手术是一项复杂的手术，可能伴随以下风险和并发症：a. 出血和感染：手术过程中可能出现出血，并可能导致感染。

b. 不满意的结果：手术结果可能与您期望的不一致，无法达到完美的效果。

c. 鼻部变形：手术后鼻子可能出现不均匀的肿胀，导致不对称或变形。

d. 疤痕形成：手术切口可能留下疤痕。

e. 鼻部功能障碍：手术可能导致呼吸困难、鼻塞或其他鼻部功能障碍。

5. 替代选择：在决定进行鼻部整形手术之前，您可以考虑其他替代方法，例如非手术隆鼻、填充物注射或使用假体等。

请与医生详细讨论并选择适合您的方法。

6. 后续治疗：整形手术后，可能需要进行定期随访和康复治疗，以确保鼻部愈合良好并达到理想效果。

您需要按照医生的建议进行进一步治疗和保养。

7. 法律责任和同意放弃：您理解并同意手术有风险，并承担由手术及治疗导致的一切风险和后果。

您了解到目前医学技术的限制和风险，并同意放弃因手术不满意或意外并发症而追究医院和医生的法律责任。

请您阅读以上内容并仔细考虑，如有任何问题或疑虑，请随时向医生咨询。

鼻部整形手术知情同意书鼻部整形手术知情同意书根据（医广美容一务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一：禁忌症就医者应如实自已的既往病史告诉医生，以使医师正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神失常，心理障碍、重要脏器功能不全，严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由求美者负责。

二、医疗风险(一)一般风险1、美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，看出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2、受医学技术发展水平所限，目前的医美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由千各人的审美不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行有效的沟通，对医疗美容手术的美容效果保特清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。

3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患若本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间需较长（数周－数用），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

(二)、特殊风险:1、隆鼻术:(1)协商选择假体组织，不同的材料各有优缺点。

例如硅胶可能时间长后组织变形、透亮、假体形态明显、甚至脱出体外等。

膨体、Medpor等可能感染、脱出体外，严重的需要取出。

肋软骨需要另外自身切取，可能出现血气胸等并发症。

(2)可能对隆鼻后的效果存在争议，例如高低、形态欠满意等，这些与求美者的期望过高、面部比例协调性改变和自身的条件受限有关。

(3)鼻尖整形，组织的重塑需要一段时间，部分人短时间内可能效果不肯定。

2、鼻部分或全部缺损修复术(1)选用不同的皮瓣来修复，例如额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、耳后皮瓣、其他远位皮瓣等，存在供区的瘢痕、形态和颜色的改变。

鼻部整形手术知情同意书对于鼻部整形手术，我已经阅读并理解了以下事项，并自愿同意进行手术。

我清楚地了解，鼻部整形手术涉及一定的风险和不确定性。

手术目的我希望通过鼻部整形手术来改善鼻子的外观和形状，以达到更满意的美容效果。

风险和不确定性我明白鼻部整形手术存在以下风险和不确定性：- 麻醉反应：可能出现过敏反应、呼吸困难、血压不稳定等；- 出血和血肿：手术过程中可能出血，可能出现血肿需要进一步治疗；- 感染：手术后可能发生感染，需要使用抗生素治疗；- 正常生理变化：手术后可能出现暂时的鼻塞、肿胀、疼痛等不适症状，但通常会逐渐恢复；- 不满意的结果：手术可能无法达到我的期望结果，或者可能需要进一步的修复手术。

后续治疗和恢复我明白鼻部整形手术后，我需要按照医生给出的指导进行后续治疗和恢复，包括使用药物、注意饮食和保持休息等。

我也明白，恢复的时间可能会因个人差异而有所不同。

替代选择我已经了解到，除了鼻部整形手术外，还存在其他方法和替代选择来改善鼻子的外观。

我已经考虑过这些替代选择，并决定进行鼻部整形手术。

费用和保险我明白鼻部整形手术的费用由我个人承担，包括手术费用、麻醉费用、术后治疗费用等。

我也明白医疗保险可能不会覆盖这些费用。

我愿意自行承担相关费用。

同意与授权我同意医生及其工作人员在鼻部整形手术过程中，根据他们的专业判断进行必要的治疗和操作。

我授权医生在手术中可能需要进行的其他额外手术、检查和治疗。

我已经充分理解上述内容，并用中文签署此鼻部整形手术知情同意书。

----------------------签署日期：_____________患者签名：_____________。

鼻整形手术知情同意书根据您对鼻整形手术的咨询和了解，您同意接受鼻整形手术，并完全了解以下信息：手术目的和效果手术旨在改善您的鼻形态，并使其更符合您的期望。

但是，请注意手术结果可能会因个体差异而有所不同，不能保证完全符合您的期望。

手术过程鼻整形手术是一项复杂的外科手术，通常需要全麻。

医生将通过切口进入您的鼻部，并调整软骨和骨骼结构以达到预期的效果。

手术过程中可能需要使用填充物或移植物来改善鼻形。

手术时间约为1至2小时，但具体时间可能会因手术需要而有所变化。

麻醉和风险鼻整形手术通常使用全麻，以确保手术期间您的舒适和安全。

然而，全麻有一定的风险，包括过敏反应、呼吸困难、心脏问题和麻醉药物的不良反应。

在手术前，麻醉师会与您进行详细的讨论，了解您的健康状况和可能的风险。

术后恢复和风险手术后，您可能会经历一些不适和肿胀，但这通常在几周内会逐渐消退。

具体恢复时间因个人情况而异。

您需要遵循医生的建议，包括定期复诊与恢复过程中的饮食和活动限制。

然而，鼻整形手术也存在一些风险和并发症的可能性，包括但不限于感染、出血、出现瘢痕、感觉异常、鼻塌陷、鼻部变异、呼吸不畅等。

这些并发症可能需要进一步治疗或手术来纠正。

替代选择和后果除了接受鼻整形手术外，还存在一些非手术方法来改善鼻形态，如使用填充物或通过化妆手法来塑造鼻形。

请注意，这些非手术选择可能无法实现与手术效果相同的持久和彻底改变。

如果您决定不接受手术，您的鼻形态将不会发生改变，可能与您的期望不符。

后续治疗和复发风险鼻整形手术可能需要多次手术来达到最终期望的效果。

此外，即使手术成功，鼻形态也可能随着时间的推移而发生变化。

因此，在手术后，您可能需要进行进一步的治疗或手术，以保持或改善鼻形。

同意条款我已经阅读并理解了上述信息，并已对鼻整形手术的相关问题进行了充分讨论。

我明白手术风险，并同意接受手术。

我知道手术结果可能与我的期望略有不同，且手术并不能保证解决所有鼻相关问题。

我同意医生和医疗团队在手术过程中根据需要采取适当的行动，并且我将积极配合术后的治疗和恢复。

宁波XX医院隆鼻术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病，需行，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）术中可能损伤重要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。

5）任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

上海奈姿医疗美容门诊部S h a n g h a i N a i z i m e d i c a l c o s m e t o l o g y c l i n i c鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。

一 禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。

尤其是有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。

二 医疗风险（一）一般风险：1 手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，鼻部手术位于鼻孔旁，易被污染，引起感染使手术失败的风险较大。

2 受医学发展水平所限，手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，以免因医患认知差异而发生争议。

正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但未必消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4手术有损伤重要神经、血管等风险。

手术后有血肿和感染的风险。

术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。

需注意保持伤口干洁5植入假体，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。

若有异常应及时就医。

排异反应是个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。

6 植入假体的产地： 材料： 品牌：（二）特殊风险：1 假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊、处理或去除，以免产生严重后果。

排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。

3 隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的风险。

术前鼻部有歪斜的患者，隆鼻术未必能予以纠正。