鼻中隔偏曲矫治术知情同意书

广东药科大学第三附属医院鼻部手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：民族：身份证号码：科室：床号：住院时间：年月日住院号：病情摘要：过敏史：术前诊断：拟定手术方式：拟定手术医师：拟定麻醉方式：拟定手术日期：年月日，临时更改为：年月日。

目前由于医学技术水平的限制，尚难杜绝手术病人在术中和术后可能发生下列意外和并发症：一、术中：1.麻醉意外（包括麻醉时损伤）；2.术中周围组织损伤；3.局麻不耐受改全麻或因患者紧张虚脱停止手术；4.术中发现其他病变需改变术式，亦可能无法进行预期手术；5.术中大出血、休克、死亡；6.诱发隐匿性疾病发作；7.脂肪栓塞或血管不全栓塞及生命肢体瘫痪、深度昏迷；8.心律失常、心衰、休克造成呼吸循环衰竭；9.术中因情况特殊（解剖异常、手术区域离重要组织太近）而行姑息手术；10.术中棉片或填塞纱条脱离致气管异物、窒息、死亡。

二、术后：1.术后出血不止、休克、需再次手术止血或清除血块；2.术后感染致伤口裂开、瘘管形成、中毒性休克综合症、败血症；3.鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、外鼻畸形、鼻腔粘连；4.一过性失明、永久性失明、眼肌损伤、眶内出血、眶内感染、眶上裂综合症；5.骨髓液漏、骨髓炎、腮腺损伤、剧烈头痛；6.面部、上唇、齿龈麻木；7.填塞物遗留、脱出，冲洗管移位、脱出，造口闭合，移植组织坏死；8.术后效果不理想、术后复发、需再次手术；9.目前医学不能解释和解决的意外。

三、其他：以上项已告知患者和家属（或单位）代表。

患者和家属单位对以上情况表示理解，愿意承担各项风险，同意手术。

并在本记录单签字为证。

患者/法定监护人/委托代理人/签名（指模）：（需附有身份证复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名（指模）：日期：年月日时分科主任（上级医师）签名：日期：年月日时分。

您的整形美容医院鼻部整形手术知情同意书姓名：性别：年龄：病历号：住址和电话：术前诊断：手术名称：麻醉方式：手术潜在风险和对策：受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求。

另外，由于个人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快事件发生。

医师告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术方式根据不同患者的情况有所不同。

现将术中或术后可能出现的并发症、手术风险向患者或亲属说明。

意外情况：1、麻醉意外；2、邻近器官的创伤；3、由于疾病复杂多变、目前医学科技条件无法预料或不能防范的不良后果，自然灾害、战争、恐怖活动、意外停电等不可抗力因素。

一般并发症：1、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反映的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

2、手术后切口积液、血肿、感染；3、术后肿胀时间常较长（轻者1-6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

4、使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予退还，就医者应对此事先理解。

手术相关并发症：1、鼻部手术后手术切口会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关。

2、假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿，渗出，假体顶出等），须及时来院复诊，将假体取出，以免产生严重后果。

排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。

3、原来鼻背有轻度歪斜者，隆鼻术后仍会有轻度歪斜。

若因手术造成假体位置不佳，鼻背歪斜，应有院方免费手术纠正。

4、隆鼻手术后在强光照射下假体可有轻度透光，日久假体也可能会有松动，属正常情况。

5、若隆鼻术后效果不佳，应先取出原假体，日后重新置入，患者坚持立即手术修复整者，有出现假体松动或外型欠佳的可能。

鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！非常感谢您选择我们医院进行鼻部整形手术。

在进行手术前，我们需要您充分了解手术的相关信息，并签署本《鼻部整形手术知情同意书》。

请仔细阅读以下内容：1. 目的和原因：鼻部整形手术旨在改善鼻子的外形和功能，包括调整鼻梁的高度、鼻尖的形状、鼻孔的大小等。

手术的目的是达到患者期望的鼻子外形和功能。

2. 手术过程：鼻部整形手术通常使用局部麻醉或全身麻醉。

手术过程中，医生将采用外科手术技术来切割、改变软骨和鼻部组织的形状，以达到预期的整形效果。

在手术过程中，可能需要进行骨切割、软骨移植或填充物注入等步骤。

3. 术后恢复：鼻部整形手术后，您可能会感到鼻子周围的疼痛、肿胀和淤血。

可能需要佩戴鼻托来支撑鼻子，并遵循医生的指示进行冰敷和休息。

术后几天内，您可能需要避免剧烈运动、用力擤鼻子和戴眼镜。

完整的恢复过程需要几周或几个月的时间。

4. 风险和并发症：鼻部整形手术是一项复杂的手术，可能伴随以下风险和并发症：a. 出血和感染：手术过程中可能出现出血，并可能导致感染。

b. 不满意的结果：手术结果可能与您期望的不一致，无法达到完美的效果。

c. 鼻部变形：手术后鼻子可能出现不均匀的肿胀，导致不对称或变形。

d. 疤痕形成：手术切口可能留下疤痕。

e. 鼻部功能障碍：手术可能导致呼吸困难、鼻塞或其他鼻部功能障碍。

5. 替代选择：在决定进行鼻部整形手术之前，您可以考虑其他替代方法，例如非手术隆鼻、填充物注射或使用假体等。

请与医生详细讨论并选择适合您的方法。

6. 后续治疗：整形手术后，可能需要进行定期随访和康复治疗，以确保鼻部愈合良好并达到理想效果。

您需要按照医生的建议进行进一步治疗和保养。

7. 法律责任和同意放弃：您理解并同意手术有风险，并承担由手术及治疗导致的一切风险和后果。

您了解到目前医学技术的限制和风险，并同意放弃因手术不满意或意外并发症而追究医院和医生的法律责任。

请您阅读以上内容并仔细考虑，如有任何问题或疑虑，请随时向医生咨询。

鼻部整形手术知情同意书鼻部整形手术知情同意书根据（医广美容一务管理办法）的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下：一：禁忌症就医者应如实自已的既往病史告诉医生，以使医师正确判断和治疗。

尤其若有下列疾病：严重精神失常，心理障碍、重要脏器功能不全，严重血液病、全身性或手术部位感染，严重高血压、心脑血管和肝肾功能疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等药物一般不宜手术。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由求美者负责。

二、医疗风险(一)一般风险1、美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，看出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2、受医学技术发展水平所限，目前的医美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，由千各人的审美不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行有效的沟通，对医疗美容手术的美容效果保特清醒的认识，以避免此类不愉快事件的发生。

3、术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患若本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4、术后肿胀时间需较长（数周－数用），淤血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

(二)、特殊风险:1、隆鼻术:(1)协商选择假体组织，不同的材料各有优缺点。

例如硅胶可能时间长后组织变形、透亮、假体形态明显、甚至脱出体外等。

膨体、Medpor等可能感染、脱出体外，严重的需要取出。

肋软骨需要另外自身切取，可能出现血气胸等并发症。

(2)可能对隆鼻后的效果存在争议，例如高低、形态欠满意等，这些与求美者的期望过高、面部比例协调性改变和自身的条件受限有关。

(3)鼻尖整形，组织的重塑需要一段时间，部分人短时间内可能效果不肯定。

2、鼻部分或全部缺损修复术(1)选用不同的皮瓣来修复，例如额部皮瓣、鼻唇沟皮瓣、耳后皮瓣、其他远位皮瓣等，存在供区的瘢痕、形态和颜色的改变。

鼻部整形手术知情同意书对于鼻部整形手术，我已经阅读并理解了以下事项，并自愿同意进行手术。

我清楚地了解，鼻部整形手术涉及一定的风险和不确定性。

手术目的我希望通过鼻部整形手术来改善鼻子的外观和形状，以达到更满意的美容效果。

风险和不确定性我明白鼻部整形手术存在以下风险和不确定性：- 麻醉反应：可能出现过敏反应、呼吸困难、血压不稳定等；- 出血和血肿：手术过程中可能出血，可能出现血肿需要进一步治疗；- 感染：手术后可能发生感染，需要使用抗生素治疗；- 正常生理变化：手术后可能出现暂时的鼻塞、肿胀、疼痛等不适症状，但通常会逐渐恢复；- 不满意的结果：手术可能无法达到我的期望结果，或者可能需要进一步的修复手术。

后续治疗和恢复我明白鼻部整形手术后，我需要按照医生给出的指导进行后续治疗和恢复，包括使用药物、注意饮食和保持休息等。

我也明白，恢复的时间可能会因个人差异而有所不同。

替代选择我已经了解到，除了鼻部整形手术外，还存在其他方法和替代选择来改善鼻子的外观。

我已经考虑过这些替代选择，并决定进行鼻部整形手术。

费用和保险我明白鼻部整形手术的费用由我个人承担，包括手术费用、麻醉费用、术后治疗费用等。

我也明白医疗保险可能不会覆盖这些费用。

我愿意自行承担相关费用。

同意与授权我同意医生及其工作人员在鼻部整形手术过程中，根据他们的专业判断进行必要的治疗和操作。

我授权医生在手术中可能需要进行的其他额外手术、检查和治疗。

我已经充分理解上述内容，并用中文签署此鼻部整形手术知情同意书。

----------------------签署日期：_____________患者签名：_____________。

鼻整形手术知情同意书根据您对鼻整形手术的咨询和了解，您同意接受鼻整形手术，并完全了解以下信息：手术目的和效果手术旨在改善您的鼻形态，并使其更符合您的期望。

但是，请注意手术结果可能会因个体差异而有所不同，不能保证完全符合您的期望。

手术过程鼻整形手术是一项复杂的外科手术，通常需要全麻。

医生将通过切口进入您的鼻部，并调整软骨和骨骼结构以达到预期的效果。

手术过程中可能需要使用填充物或移植物来改善鼻形。

手术时间约为1至2小时，但具体时间可能会因手术需要而有所变化。

麻醉和风险鼻整形手术通常使用全麻，以确保手术期间您的舒适和安全。

然而，全麻有一定的风险，包括过敏反应、呼吸困难、心脏问题和麻醉药物的不良反应。

在手术前，麻醉师会与您进行详细的讨论，了解您的健康状况和可能的风险。

术后恢复和风险手术后，您可能会经历一些不适和肿胀，但这通常在几周内会逐渐消退。

具体恢复时间因个人情况而异。

您需要遵循医生的建议，包括定期复诊与恢复过程中的饮食和活动限制。

然而，鼻整形手术也存在一些风险和并发症的可能性，包括但不限于感染、出血、出现瘢痕、感觉异常、鼻塌陷、鼻部变异、呼吸不畅等。

这些并发症可能需要进一步治疗或手术来纠正。

替代选择和后果除了接受鼻整形手术外，还存在一些非手术方法来改善鼻形态，如使用填充物或通过化妆手法来塑造鼻形。

请注意，这些非手术选择可能无法实现与手术效果相同的持久和彻底改变。

如果您决定不接受手术，您的鼻形态将不会发生改变，可能与您的期望不符。

后续治疗和复发风险鼻整形手术可能需要多次手术来达到最终期望的效果。

此外，即使手术成功，鼻形态也可能随着时间的推移而发生变化。

因此，在手术后，您可能需要进行进一步的治疗或手术，以保持或改善鼻形。

同意条款我已经阅读并理解了上述信息，并已对鼻整形手术的相关问题进行了充分讨论。

我明白手术风险，并同意接受手术。

我知道手术结果可能与我的期望略有不同，且手术并不能保证解决所有鼻相关问题。

我同意医生和医疗团队在手术过程中根据需要采取适当的行动，并且我将积极配合术后的治疗和恢复。

宁波XX医院隆鼻术知情同意书_________________________________________________________________ __患者姓名：性别：年龄：科室及病区：床号：ID号：_________________________________________________________________ __尊敬的患者、患者家属、授权委托人：您好！患者现患有疾病，需行，根据安目前病情可选择以下治疗法案：在向患方说明各种治疗方案并告知利弊后，患者基于当前病情需要，经慎重考虑，自愿选择性治疗。

就患方选择的治疗方案，特告知可能出现以下一些风险或意外情况，但不常规的风险可能没有在此完成列出：1、有关手术的情况；1)由于个人审美观点不同和现行医疗水平有限，手术效果不一定能完全满足患者要求；2)患者应严格遵医嘱治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；3)术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型的不同，恢复时间长短不一样；4)如有精神异常病史、瘢痕增生、出血倾向、药物过敏等不宜手术的情况，术前应如实告诉医师；5)人体的两侧并不完全相同，因此手术也不能使两侧完全对称或一致。

2、手术是一种创伤性的治疗手段，具有一定风险，实施本医疗方案可能发生医疗意外及并发症但不限于：1）出血：伤口及创面出血、血肿，可能需再次手术进行止血，消除血肿等。

2）感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕。

3）瘢痕：术后必定会留下手术切口和手术部位瘢痕。

瘢痕增生的程度和个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师能够人为控制和预测。

4）术中可能损伤重要血管（颈动脉鞘）、神经（面神经、耳大神经等）造成大出血或功能障碍、形成气胸等。

5）任何手术麻醉都存在风险。

任何所用药物都可能存在副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

上海奈姿医疗美容门诊部S h a n g h a i N a i z i m e d i c a l c o s m e t o l o g y c l i n i c鼻部整形美容手术术前告知暨知情同意书术前告知书是患方了解手术情况、手术风险和术后护理等信息的重要来源，患方在术前务必仔细阅读。

一 禁忌证患方应如实将自己的既往病史告诉医方，以利医师正确判断。

尤其是有严重精神疾病和心理异常、重要脏器功能不全、严重血液病、全身性或手术部位感染，未被控制的高血压和糖尿病、心脑血管疾病、青光眼、使用抗凝药物、大剂量激素等。

若隐瞒病史，由此出现的不良后果，由患方负责。

二 医疗风险（一）一般风险：1 手术会造成损伤，有出现并发症和不可预料性等风险可能，鼻部手术位于鼻孔旁，易被污染，引起感染使手术失败的风险较大。

2 受医学发展水平所限，手术尚无法满足人们的所有要求；因各人审美观念不同，术前应与医师充分沟通，客观地认识手术效果，以免因医患认知差异而发生争议。

正常情况下人们的面部都存在不对称现象，患者对此也应有认识。

3 手术部位会有瘢痕或色素沉着，其严重程度与患者的体质有关，多数患者的瘢痕和色素会在一年左右消退但未必消失，个别患者有出现严重瘢痕增生、色素和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4手术有损伤重要神经、血管等风险。

手术后有血肿和感染的风险。

术后的肿胀、淤血，需要较长的恢复时间（数周~数月）。

需注意保持伤口干洁5植入假体，有发生排异反应、易感染、引起骨吸收和损坏的风险。

若有异常应及时就医。

排异反应是个体体质所致，就医者须事先对此充分理解。

6 植入假体的产地： 材料： 品牌：（二）特殊风险：1 假体为人工材料，若出现排异反应或异常情况（如红肿、渗出、假体顶出等），须及时来院复诊、处理或去除，以免产生严重后果。

排异反应系患者体质的原因，费用将不予退回。

3 隆鼻术有假体歪斜或位置不理想的风险。

术前鼻部有歪斜的患者，隆鼻术未必能予以纠正。

Xxxxx医院鼻部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关鼻部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险：（1）整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

（2）受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

术前设计图仅供参考，不是手术最终效果图。

鼻手术后要严格按医嘱执行，否则有外形不佳，甚至手术失败的风险。

（3）术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本身的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右好转、淡化，但不会完全消失。

个别特殊体质患者有出现严重瘢痕增生、色素改变和瘢痕疙瘩的风险，术后瘢痕不美观且难以变平、淡化。

（4）术后肿胀时间可能较长，一般数周到数月，个别患者可能更长；瘀血可达一个月左右，也有血肿和感染的风险。

（5）鼻部术后可能会有阶段性通气障碍、嗅觉减退、缺失可能；术后并发空鼻综合征可能。

（6）鼻部手术入口常常位于鼻腔，易被污染，有引起感染使手术失败的可能。

患者术前需清洗干净鼻腔，术后需每日清洗切口、保持鼻腔清洁无积垢。

（7）术中如移植软骨，术后远期有软骨增生或吸收可能；术中如有截骨、骨移植，术后远期有骨质增生或吸收可能，术中如有真皮组织移植，术后远期可能有软组织增生或吸收、瘢痕粘连等可能。

（8）植入人工组织代用品和植入性医用材料(包括缝线）有发生过敏、排异反应、感染、引起骨吸收和损坏等风险，术后需定期复诊。

若发现异常反应（如红肿、疼痛、渗液、植入物外露等）务必及时就医，将植入物取出，以免产生严重后果。

过敏、排异反应是就医者个体体质所致，术前无法检测，之前所有费用将不予退回；如发生上述不良反应，所产生后续治疗费用由患者自理，就医者须事先对此充分理解。

第1篇一、基本信息1. 患者姓名：（患者姓名）2. 性别：（患者性别）3. 年龄：（患者年龄）4. 身份证号码：（患者身份证号码）5. 联系方式：（患者联系电话）6. 住址：（患者住址）7. 就诊科室：（就诊科室名称）8. 就诊医生：（就诊医生姓名）9. 就诊日期：（就诊日期）二、患者病史（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 既往病史：- （列出患者既往病史，如高血压、糖尿病、心脏病等） - （列出患者既往手术史）- （列出患者既往药物过敏史）2. 家族病史：- （列出患者家族成员的病史，如遗传性疾病等）3. 吸烟史：- （是否吸烟，吸烟量）4. 饮酒史：- （是否饮酒，饮酒量）5. 生活习惯：- （饮食习惯、运动习惯等）三、整形目的（以下内容需由患者或家属提供，并由医生填写）1. 整形项目：（列出患者希望进行的整形项目，如隆鼻、双眼皮手术等）2. 整形原因：（列出患者进行整形的原因，如外貌改善、自信心提升等）3. 预期效果：（列出患者对整形效果的期望）四、手术风险及并发症1. 手术风险：- 麻醉风险：麻醉过程中可能出现的意外，如过敏反应、呼吸抑制等。

- 手术操作风险：手术过程中可能出现的意外，如出血、感染、神经损伤等。

- 术后风险：术后可能出现的并发症，如感染、瘢痕、不对称等。

2. 并发症：- 感染：术后可能出现感染，需及时治疗。

- 出血：术后可能出现出血，需及时处理。

- 神经损伤：手术过程中可能损伤神经，导致感觉或运动功能障碍。

- 瘢痕：术后可能形成瘢痕，其形态和大小可能因个体差异而异。

- 不对称：术后可能存在不对称现象，影响美观。

五、术后注意事项1. 休息：术后需充分休息，避免剧烈运动和重体力劳动。

2. 饮食：术后需保持清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物。

3. 伤口护理：保持伤口干燥、清洁，避免感染。

4. 药物使用：遵医嘱使用药物，如消炎药、止痛药等。

5. 复诊：按时复诊，以便医生了解术后恢复情况。

卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。

为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。

联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。

鼻中隔偏曲矫正术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血、血肿或感染的可能。

必要时作输血等进一步处理。

3、鼻中隔矫正术有鼻中隔穿孔的可能，有引起鼻腔粘连的可能。

4、鼻中隔高位偏曲手术有引起塌鼻的可能。

5、鼻中隔矫正手术后嗅觉不一定能改善，单纯的鼻中隔矫正术有可能通气改善不明显。

6、其他罕见的意外并发症。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

患者签名日期:___________家属签名:______________________ 与患者关系:___________ 日期:___________谈话医师:日期: 年月日慢性肥厚性鼻炎、下鼻甲部分切除术前患方知情同意书姓名: 性别: 病室床号: 住院号: 龄: 年龄:入院时间: 年月日术前拟诊: 拟定手术名称: 拟定麻醉方式:手术是一种高风险、高难度的治疗方法。

由于患者的个体特异性以及目前医学科学技术水平的局限性，尚难完全避免病人在术中和术后可能发生的意外和并发症。

今由医生说明手术的必要性和该手术可能发生的下述意外及并发症:1、手术要在局麻或全麻下进行，有过敏反应或发生麻醉意外的可能。

麻醉意外见麻醉同意书。

2、术中有出血多、术后有出血或感染的可能。

3、下鼻甲手术后有鼻腔干燥的可能。

有关手术、麻醉及术后可能发生的各种并发症、后遗症和意外，甚至危及生命等情况，已明确告知患者或家属代表，如患者或家属表示充分理解，愿意承担各项医疗风险，同意手术，则在本记录单签字为证。

鼻部整形手术知情同意书尊敬的患者：您好！在您决定接受鼻部整形手术之前，请您仔细阅读以下内容，以加深对鼻部整形手术的了解，并且确认您对手术相关事宜的知情同意。

一、手术目的鼻部整形手术旨在改善鼻子外部形态，包括但不限于鼻梁高低、鼻尖形状、鼻翼大小等方面。

手术将通过某种或多种整形技术，对您的鼻子进行修复和改进，从而达到您期望的外形效果。

二、手术风险任何手术都存在一定的风险，包括但不限于以下情况：1.麻醉风险：麻醉药物可能对某些患者产生不良反应，包括过敏反应、呼吸困难等。

2.术后感染：由于手术切口导致感染的风险，需要术后密切观察和提前预防，同时正确使用抗生素。

3.鼻部伤害：手术过程中可能损伤鼻部周围的组织和器官，可能导致暂时的或永久的功能障碍，如鼻塞、嗅觉减退等。

4.出血和血肿：手术中及术后可能出现出血或血肿，需要及时处理，必要时进行引流排除。

5.瘢痕和愈合问题：手术切口可能产生瘢痕，术后愈合可能出现异常反应，如红肿、疼痛等。

6.异物排斥：手术中植入的异物可能被身体排斥，需要进一步处理或更换。

7.鼻孔不对称和变形：手术结果可能导致鼻孔不对称或整体形态变化。

三、术前检查和准备在您确定接受手术之前，医生将对您进行鼻部的详细检查，并了解您的病史、用药情况等。

您需要配合医生完成相关检查，并根据医嘱提前停用或调整某些药物，以减少手术风险。

四、术后护理和注意事项手术结束后，医生会为您安排适当的恢复和护理计划。

请您注意以下事项：1.术后休息：手术后适当休息，避免剧烈运动或剧烈活动，保持鼻部正常的休息状态。

2.用药指导：按医生的指导正确使用和使用抗生素、止痛药等药物，以减轻术后不适和防止感染。

3.冷敷和水洗：适当使用冷敷物和医生指定的温开水进行鼻部冲洗，以减轻疼痛、红肿和减少鼻腔分泌物。

4.注意饮食：手术后请遵循医生建议的饮食方案，并避免进食刺激性食物，以减少不适感和促进伤口愈合。

5.注意防晒：手术后一段时间内避免阳光直射，使用防晒霜来保护您的皮肤。

耳鼻喉科知情同意书尊敬的患者：在您接受耳鼻喉科治疗之前，我们需要您了解并同意下述内容。

请您仔细阅读以下事项：1. 目的：本知情同意书的目的是向您介绍耳鼻喉科治疗的风险、效果和可能出现的并发症，以便您能做出知情同意决定。

2. 风险和效果：耳鼻喉科治疗可能会带来一定的风险和不良反应。

具体风险和效果因治疗方式和个人情况而有所不同，可能包括但不限于：出血、感染、局部疼痛、肿胀、恶心、呕吐、喉咙痛、声音嘶哑、吞咽困难、麻木感等。

3. 并发症和后遗症：耳鼻喉科治疗可能引发并发症和后遗症。

具体并发症和后遗症因治疗方式和个人情况而有所不同，可能包括但不限于：出血、感染、阻塞、伤害周围组织、嗅觉或听觉损失、声带损伤、术后残留鼻塞等。

4. 替代方案：除耳鼻喉科治疗外，您还可以考虑其他替代方案。

请与医生沟通，了解其他可行的治疗方法，并对比各种方案的风险和效果。

5. 医疗保密：我们将严格保护您的个人隐私和医疗信息的机密性。

除非经过您的明确同意或法律要求，我们不会将相关信息透露给第三方。

6. 自愿参与：您在签署本知情同意书之前应自行决定是否接受治疗。

您有权拒绝或撤销同意，并且这不会影响您获取其他医疗服务的权利。

7. 解答疑问：若您对治疗方式、风险或其他事项有疑问，请随时与医生或护士进行沟通，我们将竭诚为您解答。

我已仔细阅读并理解以上内容，并明确表达了我的同意。

如有疑问，我已提出并得到满意的解答。

患者姓名：________________日期：___________________患者签字：________________ 医生签字：________________。