ICU-常用评分表

ICU-常用评分表重症监护疼痛观察工具法（CPOT ）洼田饮水试验（GCS 评分12分以上适用）：1级（优） 5秒内能顺利将30ml 水1次饮下，无呛咳 2级（良） 5秒内能顺利将30ml 水分2次饮下，无呛咳 3级（中）大于5秒将30ml 水1次饮下，但有呛咳指标描述评分面部表情未观察到肌肉紧张自然、放松 0 表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩 紧张 1 以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合 扮鬼相 2 体动不动（并不表示不存在疼痛）无体动 0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动 1 拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来 烦躁不安 2肌肉紧张:通过被动的弯曲和伸展上肢来评估对被动的运动不作抵抗 放松 0 对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张 1 对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成 非常紧张或僵硬 2 对呼吸机的顺应（气管插管患者）无警报发生，舒适地接受机械通气 耐受呼吸机或机械通气 0 警报自动停止咳嗽但是耐受 1 不同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机 2或发声（拔管后的患者）用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声 0 叹息，呻吟 叹息，呻吟 1 喊叫，吸泣喊叫，吸泣 2总分0-8分4级（可）大于5秒将30ml水分2次以上咽下，但有呛咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽皮肤评分表（Braden）评分标准感知：对压力所致不舒适状况的反应能力1分（完全受限：由于意识水平下降或用镇静药后或体表大部分痛觉能力受限所致对疼痛刺激无反应）2分（非常受限：对疼痛有反应，但只能用呻吟或烦躁不安表示，不能用语言表达不适或痛觉能力受损）1/2体表面积3分（轻微受限：对指令性语言有反应，但不能总用语言表达不舒适或有1-2个肢体感受疼痛或不舒适的能力受损）4分（无损害：对指令性语言有反应，无感受受损）潮湿：皮肤暴露于潮湿中的程度1分（持续潮湿：每次移动或翻动病人时几乎总是看到皮肤被分泌物尿液等浸湿）2分（非常潮湿：皮肤频繁受潮，床单至少每班更换一次）3分（偶尔潮湿：皮肤偶尔潮湿，要求额外更换床单大约每日一次）4分（罕见潮湿：皮肤通常是干的，床单按常规时间更换）活动能力：身体活动的程度1分（卧床：被限制在床上）2分（坐椅子：步行活动严重受限，或不能步行活动，不能耐受自身的体重和/或必须借助椅子或轮椅活动）3分（偶尔步行：白天偶尔步行但距离非常段，需借助辅助设施或独立行走。

大部分时间在床上或椅子里）4分（经常步行：室外步行至少每日2次，室内步行至少每2h一次，（在白天清醒期间））移动能力：改变和控制体位的能力1分（完全不能移动：在没有人帮助的情况下，病人完全不能改变身体或四肢的位置）2分（非常受限：偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能经常改变或独立的改变体位）3分（轻微受限：尽管只是轻微改变身体或四肢位置，但可经常移动且独立进行）4分（不受限：可独立进行主要的体位改变，且经常随意改变）营养：通过摄取食物的方1分（非常差：1从未吃过完整一餐，2罕见每餐所吃食物〉1/3所供食2分（可能不足：1罕见吃完一餐，2一般仅吃所供食物的1/2,3蛋白3分（充足：大多数时间所吃食物〉1/2所供食物，2每日所4分（良好：1每餐均能吃完或基本吃完，2从不少式物，3每天吃2餐或蛋白质很少的食物，4摄取水分较少或未将汤类列入食谱作为日常补充，5禁食和/或一直和清流质或静脉补液5天）质摄入仅包括每日3人份肉类或日常量，4偶尔吃加餐或接受较少量的流质饮食或管饲饮食）吃蛋白质共达4人份，3偶尔少吃一餐，但常常会加餐，4在鼻饲或TPN期间能满足大部分营养需求）吃一餐，3每天通常吃〉或=4人份肉类，4不要求加餐）摩擦和剪切力1分（存在问题：1需要协助才能移动病人，2移动病人时皮肤予床单表面没有完全托起会产生摩擦力，3病人坐在床上或椅子时经常出现向下滑动，3肌肉痉挛、收缩或躁动不安时会产生持续存在的摩擦力）2分（潜在问题：1很费力的移动病人会增加摩擦，2移动病人期间，皮肤有可能有某种程度上的滑动去抵抗床单、椅子、约束带或其它装置所产生的阻力，3在床上或椅子中大部分时间能保持良好的体位，但偶尔有向下滑动）3分（不存在问题：1在床上或椅子里能够独立移动，2移动期间有足够的肌力完全抬举身体及肢体，3在床上和椅子里的所有时间内都能保持良好的体位）备注：13-18分病情变化时评估，再每周评估；≤12分每天评估；≤9分每班评估。

住院患者意外脱管评分表导管分类导管名称分值Ⅰ类导管气管插管\气管切开套管 3脑室引流管 3动脉置管 3胸腔引流管 3T型管 3 Ⅱ类导管深静脉置管（CVC） 2引流管接负压引流（VSD） 2造瘘管 2腹腔引流管 2伤口引流管 2盆腔引流管 2宫腔引流管 2 Ⅲ类导管导尿管 1胃管\胃肠减压管 1 意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷3意识障碍伴躁动4精神状态焦虑、恐惧、抑郁 2烦躁 3 年龄7岁以下 270岁以上 2 疼痛重度或剧烈疼痛（≥7分） 2沟通语言沟通障碍/不配合 2其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病 2说明：1-6分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。

1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。

危险因素有变动者及时评估。

2、≥7分（或Ⅰ类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。

3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。

住院患者跌倒/坠床危险因子评估表评估内容危险因子分数跌倒/坠床史最近1年内有不明原因的跌倒/坠床史 1有癫痫史 1意识/精神状态意识正常或深昏迷0 偶尔或持续意识障碍 1 主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、躁动不安、虚弱感 1视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等 1活动障碍活动能力活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力0有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助 1 行为行为正常或卧床无法自行活动者0行为异常 1 排泄可自行处理或卧床完全由他人处理0如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁 1年龄75周岁＞N≥65周岁 1N≥75周岁 2 体位性低血压有 1 特殊治疗有：手术、有创检查治疗 1特殊用药：镇静催眠、抗精神病、抗癫痫、抗过敏、降血压、降血糖、阿片类止痛药、抗帕金森等未使用此类药物或卧床无法自行活动者0 24小时内使用任何一种及以上特殊药物 1家人或其他人陪伴无 1 特殊疾病患者有此类疾病但卧床无法获得者0癫痫、三度房室传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、2预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性晕厥症状的疾病压疮评分标准完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分感觉持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分潮湿卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分活动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分移动非常差1分可能不足2分适当3分良好4分营养摩擦和剪切力已有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危，10-12分高危险，<9分非常危险。

13-18分病情变化时评估，再每周评估；≦12分每天评估。

18分作为预测有压疮发生危险的诊断价值，评分≦18分应采取预防压疮的措施。

痰液粘稠度分级项目\分度Ⅰ度（稀薄）Ⅱ度（中度粘痰）Ⅲ度（重度粘痰）痰液性质稀痰较Ⅰ度粘稠明显粘稠颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳出不易咳出吸痰后玻璃管内壁滞留情况无易被冲洗大量滞留，不易冲净，吸痰管常因负压过大而塌陷补加湿化液的时间及量2ml/2-3h 4ml/1h 4-8ml/0.5h心电监护导联3导：负极（红）：右锁骨中点下缘；正极（黄）：左腋前线第4肋间；接地电极（黑）：剑突下偏右。

5导：右上（RA）：胸骨右缘锁骨中线第1肋间；左上（LA）：胸骨左缘锁骨中线第1肋间；右下（RL）：右锁骨中线剑突水平；左下（LL）：左锁骨中线剑突水平；胸导（C）:胸骨左缘第4肋间。

RASS镇静程度评估表+4 有攻击性有暴力行为+3 非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2 躁动焦虑身体激烈运动，无法配合呼吸机+1 不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0 清醒平静清醒自然状态-1 昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过10秒-2 轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3 中度镇静对声音有反应-4 重度镇静对身体刺激有反应-5 昏迷对声音及身体刺激都无反应GCS评分运动评分（M）6分语言反应（V）5分睁眼反应（E）4分6 主动运动5 刺痛定位 5 正确回答4 刺痛躲避 4 不正确回答 4 自动睁眼3 刺痛肢体屈展 3 答非所问 3 呼唤睁眼2 刺痛肢体伸展 2 只能发音 2 刺痛睁眼1 不能运动 1 不能言语 1 不睁眼GCS评分= M + V + E瞳孔的观察：在自然光线下：瞳孔直径为2-5mm，平均为3-4mm。

病理情况下：瞳孔直径＜2mm为瞳孔缩小，＜1mm为针尖样瞳孔。

瞳孔缩小见于虹膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于5mm为瞳孔散大。

见于阿托品药物反应、颅内压增高及濒死状态失禁皮炎分级分级描述Ⅰ级肛周皮肤潮湿发红有瘙痒Ⅱ级肛周皮肤有破溃渗液Ⅲ级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟原有压疮加重。

自理能力评分日常活动项目独立部分帮助需极大帮助完全依赖进食10 5 0 0洗澡 5 0 0 0修饰 5 0 0 0穿衣10 5 0 0 控制大便10 5（偶尔失禁）0（失禁）0控制小便10 5（偶尔失禁）0（失禁）0用厕10 5 0 0 床椅转移15 10 5 0平地行走45米15 10 5（需轮椅）0 上下楼梯10 5 0 0自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分≤40分全部需他人照护中度依赖总分41~60分大部分需他人照护轻度依赖总分61~99分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版级别临床分级标准0 没有症状1 输液部位发红，伴有或不伴有疼痛2 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿3 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物，可触及条索状静脉4 输液部位疼痛，伴有发红和（或）水肿，有条索状物形成，可触及条索状静脉，长度＞2.5cm，有脓液流出机体活动能力分度分度临床表现0 完全能独立，可自由活动1 需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅）2 需要他人的帮助、监护和教育3 既需要有人帮助，也需要设备和器械4 完全不能独立，不能参加活动如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动2级可移动位置，但不能抬起3级肢体能抬离床面，但不能对抗阻力4级能做抵抗阻力运动，但肌力减弱5级正常肌力水肿分度分度临床表现轻度水肿仅见于眼睑、踝部及胫前皮下组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重增加约5%。